Hubungan Grade Histologi Pasien TNBC dengan Tumor Infiltrating

Lymphocyte, Lymphovascular Invasion, Apoptotic Index, Mitotic Index

Lymphovascular Invasion

Lymphovascular invasion didefinisikan sebagai sel karsinoma yang

dilengkapi dengan ruang yang dibatasi endothelium yang jelas (baik pembuluh limfe
atau pembuluh darah) pada payudara (Mohammed et al, Song et al). Sementara itu
metastasis limfatik masih belum banyak diketahui (Karaman et al), keberadaan LVI
telah dipelajari secara ekstensif sebagai indicator prognostic untuk bebas progresi dan
survival secara keseluruhan pada kanker payudara yang invasive. Beberapa penelitian
telah menunjukkan LVI merupakan marker untuk peningkatan resiko metastasis
nodus aksilaris, metastasis jauh, dan kematian (Mohammed et al, Lee et al, Pinder et
al, Rakha et al). Namun, studi lain telah menunjukkan LVI bukan predictor
independen untuk survival secara keseluruhan (Freedman et al) dan perannya masih
terbatas pada kelompok resiko tinggiseperti pada pasien dengan nodus positif, ukuran
tumor > 2cm, grade tinggi, tumor dengan reseptor hormone negative, atau umur < 35
tahun. (Ejlertson et al)

Peran LVI sebagai marker prognostic pada kanker payudara yang diterapi
dengan NAC masih tidak jelas. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa LVI
berhubungan dengan kanker (Uematsu et al) “chemoresisten” dan ketidakhadirannya
pada biopsy inti berhubungan dengan respon patologis komplit (Pcr) dan survival
yang meningkat.

Keberadaan LVI dievaluasi pada specimen patologi post bedah NAC, juga
pada biopsy inti pre terapi. Sebanyak 70 biopsi inti mengalamatkan ada atau tidaknya
LVI dan tidak adanya LVI pada biopsy inti menunjukkan kesalahan sampling, elemen
data ini kurang dapat diandalkan. Walaupun begitu, terdapat beberapa kesepakatan
(46 dari 70.66% k = 0.4) antara keduanya dengan 12 dari 70 spesimen patologi bedah
menunjukkan LVI tidak ditemukan pada specimen patologi bedah. Dari 12 dimana
LVI ditemukan pada biopsy inti tapi bukan patologi bedah, tiga biopsy patologi
bedah menunjukkan pCR, tiga menunjukkan tumor yang negative nodus residual, dan
enam menunjukkan penyakit nodus hanya dengan tanpa tumor residual setelah NAC.
Seperti pada studi sebelumnya (Lee et al), 17 dieksklusikan oleh karena pathologist
tidak dapat menyingkirkan LVI. Semua specimen patologi diinterpretasikan oleh
pathologist bedah yang terlatih.

LVI mempengaruhi survival seperti halnya terdapat triple negative, dan

adanya faktor patologis bersama memperburuk PFS dan OS.
 Walaupun mekanisme pasti masih tidak diketahui, LVI mungkin
menunjukkan tumor yang agresif atau lingkungan tumor yang dapat memicu
prognosis yang lebih buruk. Limfangiogenesis diperkirakan berkolerasi dengan
metastasis nodus limfa dan dapat dipengaruhi oleh faktor-faktor yang disekresikan
sel-sel tumor dan lingkungan mereka seperti vascular endothelial growth factor C
(VEGF-C) dan matrix metalloproteinase 9 (Schoppmann et al, Kerjaschski et al,
Zhang et al). Studi juga menunjukkan limfangiogenesis dipengaruhi subtype
histologi, dengan pasien TNBC memiliki massa jenis yang lebih besar untuk
pembuluh mikro limfatik dan VEGF-C dibandingkan dengan pasien non-TNBC, dan
juga OS yang lebih buruk. (Mohammed et al, Niemieic et al) Mekanisme dasar LVI
sebagai predictor independen PFS yang buruk independen terhadap invasi nodus
yang ada, dan berbeda tergantung subtypenya mencerminkan tidak hanya keagresifan
tumor namun juga lingkungan sekitar tumor.

Pada penelitian yang dilakukan Liu et al dimana menggunakan populasi besar

wanita dengan kanker payudara yang menerima regimen NAC yang modern,
menyebabkan mereka mempelajari implikasi prognostic keberadaan LVI setelah
mendapatkan NAC pada survival. Walaupun studi ini merupakan studi retrospektif,
proses ekstraksi data diverifikasi ulang untuk keakurasian. Sebagai tambahan, mereka
melakukan analisis menggunakan cutoff positivitas ER/PR >= 10% dan cutoff lebih
baru >= 1% denganhasil yang sama. Keterbatasan termasuk penilaian LVI yang
inkomplit pada biopsy inti dan kurangnya review patologi sentral. Penelitian
selanjutnya sebaiknya focus pada integrasi LVI untuk menggambarkan populasi
resiko tinggi, dengan menargetkan pasien ini dengan pendekatan terapi yang baru.

Studi baru ini oleh Gujam et al menunjukkan subtype kanker payudara dapat
mempengaruhi outcome yang berhubungan dengan LVI. Prognosis kanker payudara
yang negative reseptor hormone, seperti TNBC, diperkirakan dipengaruhi oleh LVI
dibandingkan kanker payudara dengan reseptor hormone yang positif. Maka itu,
diperkirakan pasien-pasien TNBC dengan LVI akan memiliki prognosis yang lebih
buruk daripada yang tanpa LVI menurut laporan patologis.

Pengaruh LVI pada prognosis pasien TNBC relative jarang dievaluasi.

(Budakoglu et al, Gujam et al, Pistelli et al) LVI lebih umum diobservasi pada pasien-
pasien dengan TNBC daripada pasien tanpa TNBC. Agarwal et al menunjukkan
insidens LVI yang tinggi dapat dilihat pada pasien-pasien TNBC daripada pasien-
pasien non TNBC. Menurut studi mereka, LVI ditemukan pada 13.5% pada pasien-
pasien non TNBC. Sebaliknya, LVI ditemukan pada 20.4% pasien-pasien TNBC.
Walaupun LVI tidak dimasukkan pada system staging AJCC, LVI dapat menjadi
faktor prognostic yang signifikan pada kanker payudara menurut studi-studi yang
lalu. (Rakha et al, Pistelli et al) Pistelli et al menunjukkan LVI merupakan faktor
prognostic independen untuk pasien TNBC non metastatis pada keadaan DFS.

LVI adalah faktor prognostic yang kuat yang secara signifikan mempengaruhi
outcome terapi TNBC. LVI merupakan faktor prognostic yang buruk untuk DFS dan
OS. Selain itu, Mohammed et al mengatakan perkembangan metastasis yang jauh
berhubungan dengan LVI.

TNBC

Secara genetic, kanker payudara yang invasive telah diklasifikasikan menjadi

subtype intrinsic yang berbeda terdiri dari luminal A, luminal B, ERBB2 (HER2),
basal-like dan subtype payudara yang normal (Perou et al, Sorlie et al), yang
menunjukkan karakteristik imunohistokimia dan klinis. (Carey et al, Desmedt et al,
Hugh et al, Nielsen et al, Rouzier et al) Kedua subtype basal-like dan subtype
payudara normal secara imunohistokimia ditandai dengan kurangnya ekspresi
reseptor estrogen (ER), reseptor progesterone (PgR), dan HER2, sehingga juga
dikategorikan sebagai triple negative breast cancer (TNBC). TNBC, sekitar 10-15%
dari semua kanker payudara, cenderung menunjukkan metastasis visceral dan
perilaku klinis yang agresif. (Dent et al)

TNBC tidak respon terhadap terapi target spesifik seperti trastuzumab untuk
kanker payudara yang positif HER2, atau terapi hormonal untuk kanker payudara
yang positif reseptor hormone. Pada kasus TNBC yang dapat dibedah, hanya
kemoterapi sistemik yang menunjukkan efektif sebagai adjuvant atau neoadjuvan.
Walaupun pasien dengan TNBC lebih cenderung mendapatkan respon patologis
komplit (Pcr) setelah kemoterapi neoadjuvan (NAC) daripada pasien-pasien dengan
subtype luminal, dan Pcr berkorelasi dengan outcome klinis yang baik, pasien TNBC
dengan penyakit residual setelah NAC memiliki prognosis yang buruk. (Carey et al,
Liedtke et al) Namun, faktor yang menentukan sensitivitas terhadap kemoterapi pada
pasien dengan TNBC tidak pasti.

TNBC sendiri menunjukkan karakteristik berbeda termasuk subtype basal-like

dan subtype payudara normal, seperti pada profil ekspresi gen. (Perou et al, Sorlie et
al) Oleh karena itu, sangat penting untuk memeriksa faktor patologis yang
berhubungan dengan respon terhadap kemoterapi pada pasien dengan TNBC.

Pada tumor-tumor dengan TNBC dan HR-/HER+, frekuensi subtype basal-

like sekitar 59% (54 dari 92) dan 43% (18 dari 42), dibandingkan dengan hanya 7%
(3 dari 46) pada subtype HR+/HER2-. Maka itu, insidens subtype basal-like lebih
tinggi pada TNBC atau pada subtype HR-/HER2+ daripada subtype HR+/HER2-
(P<0.001). Sama halnya, frekuensi ekspresi p53 lebih tinggi pada TNBC (63%, 58
dari 92) dan subtype HR-/HER2+ (62%, 26 dari 42) daripada pada subtype
HR+/HER2- (26%, 12 dari 46) (P<0.001). Tumor-tumor grade 3 secara histologis
lebih sering pada TNBC (89%, 82 dari 92) dan subtype HR-/HER2+ (81%, 34 dari
42) daripada pada subtype HR+/HER2- (13%, 6 dari 46) (P<0.001).

Tumor Infiltrating Lymphocyte

Insidens skor TIL yang tinggi (skor 3-5) juga lebih tinggi pada TNBC (73%,
67 dari 92) dan subtype HR-/HER2+ (55%, 23 dari 42) daripada pada subtype
HR+/HER2- (17%, 8 dari 46) (P=0.002). skor apoptosis 2 juga lebih sering pada
TNBC (21%, 19 dari 92) dan subtype HR-/HER2+ (48%, 20 dari 42) daripada pada
subtype HR+/HER2- (2%, 1 dari 46). Insidensi subtype basal-like, ekspresi p53, skor
TIL yang tinggi, dan skor apoptosis 2 tidak membedakan antara TNBC dan subtype
HR-/HER2+.

Kreike et al menunjukkan banyaknya infiltrate limfositik merupakan indicator

signifikan untuk survival bebas metastasis jauh pada pasien dengan TNBC. Pada
beberapa studi, perubahan skor TIL atau persentasenya pada subset sel T tertentu
menunjukkan subtype yang berkorelasi. Teschendroff et al juga melaporkan expresi
gen yang tinggi yang menunjukkan respon imun berhubungan dengan prognosis yang
lebih baik pada pasien dengan kanker payudara yang negative ER. Pada
kenyataannya, Rouzier et al menunjukkan gen prediktif Pcr berbeda antara subtype
basal-like dan subtype HER2. Selain itu, Desmedt et al menunjukkan ekspresi gen
yang berhubungan dengan outcome klinis berbeda antara tumor-tumor ER-/HER2-
dan HER2+; gen respon imun hanya pada ER-/HER2- dan gen invasi tumor dan
respon imun pada HER2+. Hasil yang mereka dapatkan konsisten dengan studi saat
ini, dimana menunjukkan korelasi yang signifikan antara keberadaan TIL dan rasio
Pcr/QpCR pada TNBC, namun hubungannya hanya marginal pada subtype
HR-/HER2+. Maka itu, mekanisme molecular menentukankemosensitivitas mungkin
berbeda antara subtype basal-like dan HR-/HER2+.
 Variabel histologis yang dievaluasi untuk menentukan predictor signifikan
respon kemoterapeutik menggunakan specimen CNB merupakan grade histologis
specimen CNB, persentase area yang dipenuhi tumor infiltrating lymphocytes (TILs),
status retraksi artefak, status small-cell like, level nekrosis tumor, dan status
sitoplasma jernih. Grade histologis specimen CNB dapat ditentukan sebelum
pemberian agen sitotoksik menurut system grading Nottingham. (Elston et al)
Persentase area yang dipenuhi TILs terhadap area total stroma intratumoral
diperkirakan. (Salgada et al) Persentase ini kemudian dibagi menjadi empat kategori
sebagai berikut: tidak ada, tidak ada infiltrasi limfosit; ringan, <30%; moderat, 30%
sampai 60%, dan berat, >60% untuk infiltrasi limfosit. (Schalper et al) Berdasarkan
kategorisasi ini, empat subgroup kemudian didikotomi menjadi kelompok TIL rendah
(tidak ada atau ringan) dan TIL tinggi (moderat atau berat). TIL stroma intratumoral
didefinisikan sebagai limfosit pada stroma antara sel-sel tumor tanpa kontak langsung
dengan sel-sel maligna menurut kelompok kerja TILs internasional. (Salgada et al)
Selain itu, peritumoral TIL didefinisikan sebagai limfosit yang memenuhi batas
perifer tumor pada Gambar 2A. Proporsi relative TIL peritumoral dan TIL stromal
ditentukan. Tumor dikatakan dominan TIL stroma intratumoral jika TIL peritumoral
melebihi TIL stroma intratumoral.

Banyaknya infiltrasi limfositik bukan merupakan faktor satu-satunya yang

memodulasi progresi penyakit; fenotipe limfosit juga dapat mempengaruhi outcome
klinis. Imunitas tipe 1 mendukung propagasi sel T CD8+ yang diperlukan untuk
destruksi tumor. Sel CD4+ T helper memproduksi sitokin tumor necrosis factor dan
sel imun alami yang mengaktivasi IFN-gamma untuk mempresentasikan antigen
terhadap sel T dan memfasilitasi aktivasi dan ploriferasi sel T CD8+ yang secara
langsung melisiskan sel tumor. (ZitvogelL et al) Sel CD4+ T helper type II
memproduksi interleukin 5 (IL-5) dan IL-6 yang mendukung ploriferasi limfosit B
dan perkembangan respon antibody primer. Sementara sel B diikutkan dalam
mengevaluasi TILs, peran sel B pada eradikasi tumor lebih sedikit diketahui, dengan
data menunjukkan mereka berkontribusi terhadap lingkungan tumor tipe II yang
meningkatkan pertumbuhan kanker payudara. (Tan et al) CD4+ T helper subset sel
regulatori T ada untuk membatasi perkembangan autoimunitas dan mensupresi fungsi
sel T type I. CD4+ Treg lebih sering ditemukan pada kanker dan diketahui oleh
ekspresi forkhead box P3 protein (FOXP3).

Apoptotic Index

Ono et al menunjukkan kecenderungan korelasi antara apoptosis dan respon

terhadap NAC pada TNBC. Walaupun Desmedt et al memeriksa ekspresi gen yang
berhubungan dengan apoptosis, tidak ada hubungan antara ekspresi gen ini dan
prognosis pada subtype kanker payura lainnya yang diperiksa. Oleh karena apoptosis
didefinisikan sebagai kematian sel terprogram, dan biasanya tidak disertai inflamasi
dan pelepasan sitokin, apoptosis dipercaya independen terhadap TIL.
 Tidak terdapat perbedaan signifikan antara indeks apoptosis dan respon klinis
kemoterapi terhadap kemoterapi neoadjuvan pada kanker payudara triple negative.
Penelitian lebih lanjut dengan sampel yang lebih besar diperlukan untuk menentukan
peran dan jalur peningkatan caspase 3 yang diinduksi kemoterapi.

Indeks apoptosis didefinisikan sebagai ukuran laju kematian sel kanker dalam
sebuah tumor. Hal ini diperkirakan dengan menentukan proporsi sel yang mati
terhadap ratusan sel kanker. (Ansari et al)

Indeks apoptosis biasanya rendah pada lesi payudara yang jinak. Indeks
apoptosis lebih tinggi pada karsinoma in-situ dengan peningkatan gradual apoptosis
dari grade 2 sampai grade 3. Indeks apoptosis paling tinggi pada karsinoma yang
rekuren. (Lipponen et al) Imunohistokimia yang mahal di atas jangkauan setiap
pasien sementara kalkulasi indeks apoptosis merupakan suatu metode yang simple
dan tidak mahal dan dapat dilakukan dengan pewarnaan hematoksilin dan eosin
(H&E) saja.

Suatu marker karsinoma payudara yang ideal sebaiknya memebrikan

informasi yang prognostic dan terapeutik. Pada saat ini tidak ada satupun marker
yang memenuhi kriteria ini, walaupun marker tertentu berguna secara klinis.
Diperlukan suatu assay yang akurat, reliable, efisien secara waktu dan harga dan
dapat diaplikasikan pada sampel klinis yang rutin dalam memprediksi prognosis.
Deteksi apoptotic bodies secara in situ menyebabkan deteksi indeks apoptosis secara
akurat pada jaringan dalam tumor.

Indeks apoptosis meningkat secara signifikan pada kasus karsinoma ketika

dibandingkan dengan penyebab yang jinak. Namun, pada indeks mitosis tidak
meningkat secara signifikan pada kanker dibandingkan lesi yang jinak. Hal ini
mungkin dikarenakan fakta bahwa perubahan morfologis yang terlihat pada mitosis
dicapai dalam 15-20 menit dan menunjukkan periode waktu yang sangat pendek pada
silus divisi sel. Sebaliknya, pada apoptosis, periode waktu ini relative lebih panjang
(sekitar 2 jam). Hal ini dapat menjelaskan ketiadaan peningkatan MI yang signifikan
pada kasus-kasus kanker ketika diperiksa melalui mikroskop cahaya. Dengan
menggunakan immunostaining dengan anti-PCNA dan Ki67, kanker payudara telah
menunjukkan laju proliferasi yang tinggi dibandingkan lesi jinak. Maka itu,
diperkirakan angka actual sel yang berploriferasi pada kanker ini mungkin lebih
tinggi dari angka sel apoptotic, menyebabkan laju pertumbuhan tumor yang positif.
Untuk alas an yang sama, penentuan indeks apoptosis lebih sesuai daripada MI,
seperti yang dikemukakan Gonzalez et al. (Srinivas et al)
Mitotic Index

Hitung mitotic rata-rata per 100 HPF ketika 1 atau lebih set dari 10 HPF
dihitung sebagai indeks mitosis (MI). Tubularitas dan hitung mitotic dapat dihitung
dengan skala kontinu, namun sampel tradisional 10 HPF sangat kecil dalam
hubungannya terhaddap frekuensi mitosis yang rendah dari banyak karsinoma.
Pleomorfisme nuklir merupakan ciri yang sulit didefinisikan, berdasarkan kombinasi
variable yang dapat dievaluasi secara subjektif. Cutoff hitung mitotic merupakan
subjek terhadap kesalahan sampling besar, dan cutoff prognostic dan prediktif belum
dipelajari secara jelas. (Meyer et al)

Jumlah optimum set 10 HPF yang dihitung tergantung pada beberapa

pertimbangan. Urutan akurat karsinoma memerlukan perhitungan peningkatan jumlah
set 10 HPF dan dimana MI menurun. Studi Meyer et al menunjukkan 3 atau lebih set
10 HPF sebaiknya dihitung ketika hitungan pertama lebih sedikit dari 6, dan 5 set
dibutuhkan untuk mengklasifikasi karsinoma sebagai tertial yang lebih rendah versus
tertial tengah ketika perhitungan mendekati cutoff. Perhitungan tunggal menunjukkan
6 atau lebih gambar mitosis per 10 HPF cukup untuk mengeksklusi MI rata-rata
populasi dari 1 per 10 HPF atau kurang, namun lebih banyak set yang harus dihitung
jika tujuannya adalah untuk membedakan tertial tengah dari tertial atas.

Meyer et al menyarankan pathologist dan technologist yang mengikutsertakan

grading karsinoma payudara mentabulasi hasil perhitungan mitotic terhadap 25 tumor
yang negative nodus secara berurutan dan tidak dipilih dan 25 tumot yang positif
nodus secara berurutan dan tidak dipilih. Hal ini akan membuat patokan untuk MI
rata-rata dan median dan cutoff sepertiga bawah dan sepertiga atas. Hasil indeks
mitosis harus dilaporkan dalam skala kontinu terhadap hasil tertial. Bahkan jika lebih
dari 5 set 10 HPF dihitung, CV tidak akan cukup kecil untuk menyakinkan hasil
konsisten terhadap tertial pertama versus tertial kedua untuk tumor dengan nilai MI
dekat cutoff.

Pemeriksaan histologis dilakukan dengan mempersiapkan paraffin dari sampel

jaringan dalam 24 jam fiksasi formalin. 5mikrometer bagian diambil dan diproses
dengan mikroskop cahaya hematoksilin dan eosin. Apoptosis diketahui menggunakan
karakteristik morfologi seperti yang telah dijelaskan sebelumnya dengan adana
keberadaan apoptotic bodies. Apoptotic bodies biasanya dijumpai sebagai sel bulat
yang tunggal dengan sitoplasma terkondensasi, homogeny, dan eosinofilik dengan
materi basofilik yang homogeny yang menunjukkan kondensasi kromatin. Sering
sekali apoptotic body terpisah dari sel intak oleh halo jernih. (Srinivas et al)

Referensi
1. Mohammed RA, Martin SG, Gill MS, Green AR, Paish EC, Ellis IO (2007)
Improved methods of detection of lymphovascular invasion demonstrate that it is the
predominant method of vascular invasion in breast cancer and has important clinical
consequences. Am J Surg Pathol 31(12):1825–1833. doi:10.1097/
PAS.0b013e31806841f6

2. Song YJ, Shin SH, Cho JS, Park MH, Yoon JH, Jegal YJ (2011) The role of
lymphovascular invasion as a prognostic factor in patients with lymph node-positive
operable invasive breast cancer. J breast cancer 14(3):198–203.
doi:10.4048/jbc.2011.14.3.198

3. Karaman S, Detmar M (2014) Mechanisms of lymphatic metastasis. J Clin Invest

124(3):922–928. doi:10.1172/JCI71606 Karaman S, Detmar M (2014) Mechanisms
of lymphatic metastasis. J Clin Invest 124(3):922–928. doi:10.1172/JCI71606

4. Lee AH, Pinder SE, Macmillan RD, Mitchell M, Ellis IO, Elston CW, Blamey RW
(2006) Prognostic value of lymphovascular invasion in women with lymph node
negative invasive breast carcinoma. Eur J Cancer 42(3):357–362.
doi:10.1016/j.ejca.2005. 10.021

5. Mohammed RA, Martin SG, Mahmmod AM, Macmillan RD, Green AR, Paish
EC, Ellis IO (2011) Objective assessment of lymphatic and blood vascular invasion
in lymph node-negative breast carcinoma: findings from a large case series with long-
term follow-up. J Pathol 223(3):358–365. doi:10.1002/path.2810

6. Pinder SE, Ellis IO, Galea M, O’Rouke S, Blamey RW, Elston CW (1994)
Pathological prognostic factors in breast cancer. III. Vascular invasion: relationship
with recurrence and survival in a large study with long-term follow-up.
Histopathology 24(1):41–47

7. Rakha EA, Martin S, Lee AH, Morgan D, Pharoah PD, Hodi Z, Macmillan D, Ellis
IO (2012) The prognostic significance of lymphovascular invasion in invasive breast
carcinoma. Cancer 118(15):3670–3680. doi:10.1002/cncr.26711

8.Freedman GM, Li T, Polli LV, Anderson PR, Bleicher RJ, Sigurdson E, Swaby R,
Dushkin H, Patchefsky A, Goldstein L (2012) Lymphatic space invasion is not an
independent predictor of outcomes in early stage breast cancer treated by breast-
conserving surgery and radiation. Breast J 18(5):415–419. doi:10. 1111/j.1524-
4741.2012.01271.x

9.Ejlertsen B, Jensen MB, Rank F, Rasmussen BB, Christiansen P, Kroman N,

Kvistgaard ME, Overgaard M, Toftdahl DB, Mouridsen HT (2009) Population-based
study of peritumoral lymphovascular invasion and outcome among patients with
operable breast cancer. J Natl Cancer Inst 101(10):729–735. doi:10.1093/jnci/djp090

10. Uematsu T, Kasami M, Watanabe J, Takahashi K, Yamasaki S, Tanaka K,

Tadokoro Y, Ogiya A (2011) Is lymphovascular invasion degree one of the important
factors to predict neoadjuvant chemotherapy efficacy in breast cancer? Breast cancer
18(4):309–313. doi:10.1007/s12282-010-0211-z

11. Schoppmann SF, Bayer G, Aumayr K, Taucher S, Geleff S, Rudas M, Kubista E,

Hausmaninger H, Samonigg H, Gnant M, Jakesz R, Horvat R, Austrian B, Colorectal
Cancer Study G (2004) Prognostic value of lymphangiogenesis and lymphovascular
invasion in invasive breast cancer. Ann Surg 240(2):306–312

12. Kerjaschki D, Bago-Horvath Z, Rudas M, Sexl V, Schneckenleithner C, Wolbank

S, Bartel G, Krieger S, Kalt R, Hantusch B, Keller T, Nagy-Bojarszky K, Huttary N,
Raab I, Lackner K, Krautgasser K, Schachner H, Kaserer K, Rezar S, Madlener S,
Vonach C, Davidovits A, Nosaka H, Hammerle M, Viola K, Dolznig H, Schreiber M,
Nader A, Mikulits W, Gnant M, Hirakawa S, Detmar M, Alitalo K, Nijman S, Offner
F, Maier TJ, Steinhilber D, Krupitza G (2011) Lipoxygenase mediates invasion of
intrametastatic lymphatic vessels and propagates lymph node metastasis of human
mammary carcinoma xenografts in mouse. J Clin Invest 121(5):2000–2012.
doi:10.1172/JCI44751

13. Zhang ZQ, Han YZ, Nian Q, Chen G, Cui SQ, Wang XY (2015) Tumor
Invasiveness, Not Lymphangiogenesis, Is Correlated with Lymph Node Metastasis
and Unfavorable Prognosis in Young Breast Cancer Patients (\/=35 Years). PLoS One
10(12):e0144376. doi:10.1371/journal.pone.0144376

14. Mohammed RA, Ellis IO, Mahmmod AM, Hawkes EC, Green AR, Rakha EA,
Martin SG (2011) Lymphatic and blood vessels in basal and triple-negative breast
cancers: characteristics and prognostic significance. Mod Pathol 24(6):774–785.
doi:10.1038/ modpathol.2011.4

15. Niemiec J, Adamczyk A, Ambicka A, Mucha-Malecka A, Wysocki W, Mitus J,

Rys J (2012) Lymphangiogenesis assessed using three methods is related to tumour
grade, breast cancer subtype and expression of basal marker. Pol J Pathol 63(3):165–
171

16. Perou CM, Sorlie T, Eisen MB, van de Rijn M, Jeffrey SS, Rees CA, Pollack JR,
Ross DT, Johnsen H, Akslen LA, Fluge O, Pergamenschikov A, Williams C, Zhu SX,
Lonning PE, BorresenDale AL, Brown PO, Botstein D (2000) Molecular portraits of
human breast tumours. Nature 406(6797):747–752. doi:10.1038/ 35021093

17. Sorlie T, Perou CM, Tibshirani R, Aas T, Geisler S, Johnsen H, Hastie T, Eisen
MB, van de Rijn M, Jeffrey SS, Thorsen T, Quist H, Matese JC, Brown PO, Botstein
D, Eystein Lonning P, Borresen-Dale AL (2001) Gene expression patterns of breast
carcinomas distinguish tumor subclasses with clinical implications. Proc Natl Acad
Sci USA 98(19):10869–10874. doi:10.1073/ pnas.191367098

18. Sorlie T, Tibshirani R, Parker J, Hastie T, Marron JS, Nobel A, Deng S, Johnsen
H, Pesich R, Geisler S, Demeter J, Perou CM, Lonning PE, Brown PO, Borresen-
Dale AL, Botstein D (2003) Repeated observation of breast tumor subtypes in
independent gene expression data sets. Proc Natl Acad Sci USA 100(14): 8418–8423.
doi:10.1073/pnas.0932692100

19. Carey LA, Perou CM, Livasy CA, Dressler LG, Cowan D, Conway K, Karaca G,
Troester MA, Tse CK, Edmiston S, Deming SL, Geradts J, Cheang MC, Nielsen TO,
Moorman PG, Earp HS, Millikan RC (2006) Race, breast cancer subtypes, and
survival in the Carolina Breast Cancer Study. JAMA 295(21):2492–2502.
doi:10.1001/jama.295.21.2492

20. Desmedt C, Haibe-Kains B, Wirapati P, Buyse M, Larsimont D, Bontempi G,

Delorenzi M, Piccart M, Sotiriou C (2008) Biological processes associated with
breast cancer clinical outcome depend on the molecular subtypes. Clin Cancer Res
14(16): 5158–5165. doi:10.1158/1078-0432.CCR-07-4756

21. Hugh J, Hanson J, Cheang MC, Nielsen TO, Perou CM, Dumontet C, Reed J,
Krajewska M, Treilleux I, Rupin M, Magherini E, Mackey J, Martin M, Vogel C
(2009) Breast cancer subtypes and response to docetaxel in node-positive breast
cancer: use of an immunohistochemical definition in the BCIRG 001 trial. J Clin
Oncol 27(8):1168–1176. doi:10.1200/JCO.2008.18.1024

22. Nielsen TO, Hsu FD, Jensen K, Cheang M, Karaca G, Hu Z, Hernandez-Boussard

T, Livasy C, Cowan D, Dressler L, Akslen LA, Ragaz J, Gown AM, Gilks CB, van
de Rijn M, Perou CM (2004) Immunohistochemical and clinical characterization of
the basal-like subtype of invasive breast carcinoma. Clin Cancer Res 10(16):5367–
5374. doi:10.1158/1078-0432.CCR-04-0220

23. Rouzier R, Perou CM, Symmans WF, Ibrahim N, Cristofanilli M, Anderson K,

Hess KR, Stec J, Ayers M, Wagner P, Morandi P, Fan C, Rabiul I, Ross JS,
Hortobagyi GN, Pusztai L (2005) Breast cancer molecular subtypes respond
differently to preoperative chemotherapy. Clin Cancer Res 11(16):5678–5685.
doi:10.1158/ 1078-0432.CCR-04-2421

24. Dent R, Trudeau M, Pritchard KI, Hanna WM, Kahn HK, Sawka CA, Lickley
LA, Rawlinson E, Sun P, Narod SA (2007) Triplenegative breast cancer: clinical
features and patterns of recurrence. Clin Cancer Res 13(15 Pt 1):4429–4434.
doi:10.1158/ 1078-0432.CCR-06-3045

25. Carey LA, Dees EC, Sawyer L, Gatti L, Moore DT, Collichio F, Ollila DW,
Sartor CI, Graham ML, Perou CM (2007) The triple negative paradox: primary tumor
chemosensitivity of breast cancer subtypes. Clin Cancer Res 13(8):2329–2334.
doi:10.1158/ 1078-0432.CCR-06-1109

26. Liedtke C, Mazouni C, Hess KR, Andre F, Tordai A, Mejia JA, Symmans WF,
Gonzalez-Angulo AM, Hennessy B, Green M, Cristofanilli M, Hortobagyi GN,
Pusztai L (2008) Response to neoadjuvant therapy and long-term survival in patients
with triple-negative breast cancer. J Clin Oncol 26(8):1275–1281. doi:
10.1200/JCO.2007.14.4147

27. Kreike B, van Kouwenhove M, Horlings H, Weigelt B, Peterse H, Bartelink H,

van de Vijver MJ (2007) Gene expression profiling and histopathological
characterization of triple-negative/basallike breast carcinomas. Breast Cancer Res
9(5):R65. doi:10.1186/ bcr1771

28. Teschendorff AE, Miremadi A, Pinder SE, Ellis IO, Caldas C (2007) An immune
response gene expression module identifies a good prognosis subtype in estrogen
receptor negative breast cancer. Genome Biol 8(8):R157. doi:10.1186/gb-2007-8-8-
r157

29. Elston CW, Ellis IO. Pathological prognostic factors in breast cancer. I. The
value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-
term follow-up. Histopathology 1991;19:403-10.

30. Salgado R, Denkert C, Demaria S, Sirtaine N, Klauschen F, Pruneri G, et al. The

evaluation of tumor-infiltrating lymphocytes (TILs) in breast cancer:
recommendations by an International TILs Working Group 2014. Ann Oncol
2015;26:259-71.

31. Schalper KA, Velcheti V, Carvajal D, Wimberly H, Brown J, Pusztai L, et al. In

situ tumor PD-L1 mRNA expression is associated with increased TILs and better
outcome in breast carcinomas. Clin Cancer Res 2014; 20:2773-82.
32. Gujam FJ, Going JJ, Mohammed ZM, Orange C, Edwards J, McMillan DC.
Immunohistochemical detection improves the prognostic value of lymphatic and
blood vessel invasion in primary ductal breast cancer. BMC Cancer 2014;14:676

33. Budakoglu B, Altundag K, Aksoy S, et al. Outcome of 561 nonmetastatic triple

negative breast cancer patients: multi-center experience from Turkey. J BUON
2014;19:872-8

34. Pistelli M, Pagliacci A, Battelli N, et al. Prognostic factors in early-stage triple-

negative breast cancer: lessons and limits from clinical practice. Anticancer Res
2013;33:2737-42.

35. Agarwal G, Nanda G, Lal P, et al. Outcomes of triple-negative breast cancers

(TNBC) compared with non-TNBC: does the survival vary for all stages? World J
Surg 2016;40:1362-72.

36. Rakha EA, Martin S, Lee AH, et al. The prognostic significance of
lymphovascular invasion in invasive breast carcinoma. Cancer 2012;118:3670-80.

37. ZitvogelL,GalluzziL,KeppO,SmythMJ, KroemerG.TypeIinterferonsinanticancer

immunity.NatRevImmunol.2015;15(7):405-414.

38. TanTT,CoussensLM.Humoralimmunity,
inflammationandcancer.CurrOpinImmunol.2007; 19(2):209-216.

39. Ansari HA, Mehdi G, Maheshwari V, Siddiqui SA. Cytohistological evaluation of

Apoptotic Index in Breast Tumors. Journal of Cytology. 2005;22(4):184-188.

40. Lipponen PK. Aaltomaa S. Apoptosis in bladder cancer as related to standard

prognostic factors and prognosis. J Pathol. 1994; 173:333-9.

41. Meyer JS, Alvarez CA, Milikowski C, et al. Breast carcinoma malignancy
grading by Bloom-Richardson system vs proliferation index: reproducibility of grade
and advantages of proliferation index. Mod Pathol.2005;18(8):1067–1078.

42. Srinivas et al. Apoptotic Index: Use in Predicting Recurrence in Breast Cancer
Patients. J Exp Clin Cancer Res, 21, 2, 2002.