JKT

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA
KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA
NOMOR: 88076/AH/31/1/-071.562/e/2020
TENTANG
SURAT IZIN KELUAR/MASUK PROVINSI DKI JAKARTA
DENGAN KETUHANAN YANG MAHA ESA
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA

Menimbang : 1 Surat Hasil Tes Kesehatan RS. CINTA KASIH Nomor 000000 Tanggal 10 Juli 2020

Mengingat : 1. Peraturan Gubernur Nomor 33 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Pembatasan Sosial Berskala Besar (PSBB) dalam Penanganan COVID 19 di
Provinsi DKI Jakarta;
2. Peraturan Gubernur Nomor 60 Tahun 2020 tentang Pembatasan Kegiatan Berpergian Keluar dan/atau Masuk Provinsi Daerah Khusus Ibukota
Jakarta Dalam Upaya Pencegahan Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (Covid-19).
3. Keputusan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 380 Tahun 2020 tentang Pemberlakuan Pelaksanaan Pembatasan Sosial Berskala Besar
dalam Penanganan Corona Virus disease (COVID-19) di Provinsi DKI Jakarta.

Memutuskan

Kepada
Nama Lengkap : KURNIAWAN ALIE
NIK/KITAP/KITAS : 3173011505380001
Tempat / Tanggal Lahir : PALEMBANG, 15 Mei 1938
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Alamat : KP. UTAN BAHAGIA CENGKARENG TIMUR, CENGKARENG, KOTA JAKARTA BARAT, DKI JAKARTA RT 2 RW
7 KODE POS 11730
Tanggungan Bepergian : 0
Nama Penjamin : M. DAVID PUTRA PRATAMA
Alamat Penjamin : JL. KADIR TKR NO.13 KARANG ANYAR, GANDUS, KOTA PALEMBANG, SUMATERA SELATAN
No.Telp/Hp Penjamin : 0895637392592
Alamat Asal : CENGKARENG TIMUR CENGKARENG TIMUR, CENGKARENG, KOTA JAKARTA BARAT, DKI JAKARTA
Alamat Tujuan : JL. KADIR TKR NO.13 KARANG ANYAR, GANDUS, KOTA PALEMBANG, SUMATERA SELATAN
Alasan Keluar/Masuk : DINAS 11 SEKTOR RESMI/PEMERINTAH
Jenis Permohonan : Perjalanan Sekali dari tanggal 13 Juli 2020 sampai tanggal 26 Juli 2020
Izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya;

Dikeluarkan di : JAKARTA
pada tanggal : 13 Juli 2020

Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta

BENNI AGUSCANDRA
NIP. 196908081997031004

• Pemilik SIKM tetap mengikuti peraturan perundang-undangan yang berlaku di daerah tujuan

Tembusan :
1. Sekretaris Daerah Provinsi DKI Jakarta;
2. Inspektur Provinsi DKI Jakarta;
3. Asisten Pemerintahan Sekda Provinsi DKI Jakarta;
4. Asisten Perekonomian dan Keuangan Sekda Provinsi DKI Jakarta;
5. Kepala Dinas Perindustrian, Perdagangan Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah Provinsi DKI Jakarta;
6. Kepala Dinas Tenaga Kerja Transmigrasi dan Energi Provinsi DKI Jakarta;
7. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi DKI Jakarta;
8. Kepala Biro Perekonomian Dan Keuangan Setda Provinsi DKI Jakarta;
9. Kepala Biro Pemerintahan Setda Provinsi DKI Jakarta;
10. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Provinsi DKI Jakarta; dan
11. Kepala Dinas Perhubungan Provinsi DKI Jakarta;

*Perizinan Ini Tidak Dipungut Biaya / Gratis dan

Apabila Ada Pemungutan Biaya Dapat Melaporkan Melalui Nomor
Call Center 1500164 / (021)1500164 (Non Telkomsel)

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)