KUESIONER COVID-19

A. KOGNITIF
Petunjuk pengisian : Berilah tanda (√) pada kolom yang telah disediakan.
Benar : Jika menurut Anda pernyataan dibawah ini benar.
Salah : Jika menurut Anda pernyataan dibawah ini salah.
No
. Pernyataan Benar Salah
Orang yang terkena virus Covid-19 dapat menularkan virus
1. melalui percikan ludah    
Makanan bergizi seimbang dan vitamin C dapat meningkatkan
2. kekebalan tubuh
Membersihkan benda-benda yang sering digunakan (HP, gagang
3. pintu)
4. Jika berpergian keluar kota wajib isolasi mandiri selama 14 hari.
Orang yang memiliki penyakit penyerta ( Jantung/Tbc/Asma)
5. mudah terkena penyakit Covid-19
Demam , Flu disertai sesak nafas merupakan tanda gejala Covid-
6. 19    
3M (memakai masker, Mencuci tangan, Menjaga jarak) dapat
7. mengurangi resiko tertular Covid-19    
Menyentuh benda difasilitas umum secara langsung dapat
8. menularkan virus covid-19
Tes Swab merupakan pemeriksaan untuk mengetahui seseorang
9. terkena Covid-19    
Ketika batuk dan bersin tutup mulut dan hidung dengan tisu atau
10. lengan

B. SIKAP
Petunjuk pengisian : Berilah tanda (√) pada kolom yang disediakan.
Sangat Setuju (SS) : Jika Anda merasa sangat mendukung pernyataan tersebut.
Setuju (S) : Jika Anda menerima pernyataan tersebut.
Tidak Setuju (TS) : Jika Anda setengah menerima penyataan tersebut.
Sangat tidak setuju (STS) : Jika Anda sama sekali tidak menerima pernyataan
tersebut.
No. Pernyataan SS S TS STS
Menghindari kerumunan untuk mencegah tertularnya
1. virus covid-19        
Mengkonsumsi makanan bergizi seimbang dan vitamin C
2. dapat meningkatkan kekebalan tubuh
Membersihkan benda-benda yang sering digunakan ( HP,
3. gagang pintu)
Mengisolasi diri setelah berpergian keluar kota selama
4. 14 hari
Orang yang memiliki penyakit penyerta sebaiknya
5. membatasi interaksi dengan orang lain
 Jika sesak nafas, flu dan demam memeriksakan ke
6. pelayanan kesehatan
Di masa pandemi wajib melakukan 3M (mencuci tangan,
7. menggunakan masker, menjaga jarak).
Menghindari bersentuhan dengan benda difasilitas umum
8. secara langsung
Melakukan test swab jika merasakan tanda dan gejala
9. covid-19
10. Sebaiknya menutup hidung serta mulut dengan tisu atau
lengan ketika bersin dan batuk

C. KETERAMPILAN
Petunjuk pengisian : Berilah tanda (√) pada pertanyaan
Selalu (SL) : Jika kegiatan tersebut dilakukan setiap hari
Kadang-kadang (KK) : Jika kegiatan tersebut dilakukan 4-6 hari dalam seminggu.
Jarang (JR) : Jika kegiatan tersebut dilakukan 1-3x dalam seminggu.
Tidak Pernah (TP) : Jika kegiatan tersebut tidak pernah dilakukan.
No. Pernyataan SL KK JR TP
1. Saya menjaga jarak dari orang-orang disekeliling        
Saya mengkonsumsi makanan bergizi seimbang dan
2. vitamin C        
Saya membersihkan benda-benda yang sering
3. digunakan ( HP, gagang pintu)        
4. Saya mengisolasi diri selama 14 hari setelah keluar kota        
5. Saya membatasi interaksi dengan orang lain        
Saya memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan jika
6. merasa flu, demam disertai sesak nafas.        
Saya melakukan 3M (mencuci tangan, memakai masker,
7. menjaga jarak)        
saya tidak menyentuh benda difasilitas umum secara
8. langsung        
Saya melakukan test swab untuk mengetahui terkena
9. penyakit covid-19        
Saya menutup hidung serta mulut ketika bersin dan
10. batuk menggunakan tisu atau lengan