KUESIONER DIABETES MELLITUS

Kelompok 3:
1. Aditya Ramadhani
2. Amrina Rosada Dwi L
3. Anna Syarofatul M
4. Dina Fahara
5. Farah Audina Rif’ati
6. Firman Arif Marzuki
7. Ihda Amelia Rahmawati
8. Kurnia Meilana Putri
9. Luthfiannisa Fadhillah
10. Mohammad Khaerul Amin
11. Nur Aida Perdani
12. Nurul Indri Widiastuti
13. Rizka Azkiya
14. Siti Pujiati
15. Wiet Fortran Putri B A S

Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bhakti Mandala Husada Slawi
2020
QUESIONER DIABETES MELLITUS DI DESA BOGARES KABUPATEN TEGAL

A. Pengetahuan
Petunjuk: jawablah pertanyaan berikut dengan memberikan tanda centang (V) pada
kolom pilihan jawaban
Keterangan :
Benar : jika pernyataan yang anda pilih sesuai dengan pengetahuan yang menurut
anda benar
Salah : jika pernyataan yang anda pilih sesuai dengan pengetahuan yang menurut
anda salah
No Pernyataan Benar Salah
1. Diabetes adalah penyakit yang terjadi karena peningkatan kadar
gula darah (lebih dari 200 mg/dL)
2. Diabetes adalah penyakit yang tidak menular.
3. Gejala diabetes adalah sering kencing, cepat haus, dan sering
kesemutan
4. Olahraga dapat mengontrol kadar gula darah
5. Penyakit jantung dan gagal ginjal merupakan beberapa komplikasi
diabetes
6. Diabetes merupakan penyakit keturunan dan bisa disebabkan oleh
pola hidup tidak sehat
7. Pola hidup sehat dapat dijadikan salah satu pencegahan penyakit
diabetes
8. Suntik insulin merupakan obat untuk menurunkan kadar gula darah
9. Luka yang tidak kunjung sembuh merupakan tanda penyakit
diabetes
10. Diet rendah gula merupakan terapi pada penderita diabetes

B. Sikap
Petunjuk: jawablah pertanyaan berikut dengan memberikan tanda centang (V) pada
kolom pilihan jawaban. Tidak ada jawaban yang salah.
Keterangan :
 SS : jika anda mendukung pernyataan tersebut
S : jika anda menerima pernyataan tersebut
KS : jika anda kurang menerima pernyataan tersebut
TS : jika anda tidak menerima pernyataan tersebut
No. Pernyataan SS S KS TS
1. Saya menerima keadaan sebagai penderita Diabetes.
2. Saya merasa malu mengakui pada orang lain bahwa saya
menderita Diabetes
3. Saya menganggap bahwa diabetes merupakan suatu penyakit
yang serius
4. Saya akan menjaga berat badan agar ideal
5. Saya akan memeriksa gula darah secara tepat waktu minimal
satu kali dalam sebulan
6. Saya dapat mengendalikan diabetes hanya dengan minum
obat
7. Saya akan menjalankan diet rendah gula secara teratur
8. Saya akan melakukan olahraga secara rutin
9. Lebih baik olahraga berat tapi tidak teratur daripada olahraga
ringan tapi secara teratur
10. Lebih baik saya mengkonsumsi air putih dibandingkan
minuman bersoda dan pemanis buatan

C. Keterampilan
Petunjuk: jawablah pertanyaan berikut dengan memberikan tanda centang (V) pada
kolom pilihan jawaban. Tidak ada jawaban yang salah.
Keterangan :
S : jika pernyataan dilakukan setiap hari
SR : jika pernyataan dilakukan lebih dari 3 kali dalam seminggu
KK : jika pernyataan dilakukan kurang dari 3 kali dalam seminggu
TP : jika pernyataan tidak pernah anda lakukan
No Pernyataan S SR KK TP
1. Saya melakukan diet dengan mengurangi karbohidrat
2. Saya melakukan diet dengan mengurangi pemanis
3. Saya melakukan olahraga
4. Saya mengikuti penyuluhan atau konseling tentang diet
rendah gula
5. Saya memeriksakan (cek) kadar gula darah pada jadwal yang
telah ditentukan oleh petugas kesehatan
6. Saya melakukan senam diabetes
7. Saya menjaga kadar gula darah stabil untuk mencegah
komplikasi (70 – 180 mg/dL)
8. Saya mengkonsumsi obat secara teratur
9. Saya menghindari makanan berlemak
10. Saya menghindari atau berhenti merokok