FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Nama wisma/Keluarga : Wisma Mawar Tanggal Pengkajian : 27 Februari 2018

1. IDENTITAS :
KLIEN
Nama : Ny. R Jenis kelamin : L /P
Umur : 75 tahun Status Perkawinan : Cerai Mati
Agama : Islam
Alamat asal : Kejoran Bogem Nganjuk Jawa Timur

2 DATA :
. KELUARGA
Nama : Iro Kariyo
Hubungan : Ayah Kandung Pasien (Meninggal)
Pekerjaan : (Meninggal)
Alamat : (Meninggal)

3 STATUS KESEHATAN SEKARANG :

.
Keluhan utama: Klien mengeluh jari jempol kakinya mati rasa, nyeri dan kaki kanan nya nyeri
hingga ke pinggang.

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:

Klien mengerti bahwa kopi tidak boleh diminum karena akan menyebabkan sulit tidur, tidak boleh
terlalu banyak pikiran agar tidur dapat nyenyak.

Obat-obatan:

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : √
Perubahan BB : √
Perubahan nafsu makan : √
Masalah tidur : √
Kemampuan ADL : √
KETERANGAN : Klien tidak pernah kelelahan karena klien mengerti
bagaimana caranya membagi waktu antara istirahat dan
aktivitas. Klien mengalami perubahan BB 6 bulan yang lalu
BB klien 70 kg, namun karena dokter menyarankan klien
untuk diet sehingga klien diet dan BB saat ini yaitu 60 kg.
klien makan jika hanya merasa lapar, ketika klien lapar klien
baru makan. Klien mengalami masalah pada pola tidurnya
karena klien mengatakan sering terbangun karena BAK
 hingga 4 kali.

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : √
Pruritus : √
Perubahan pigmen : √
Memar : √
Pola penyembuhan lesi : √
KETERANGAN : Klien tidak memiliki masalah integument, hanya saja di
wajah klien terlihat pigmentasi berwarna kecoklatan
Inspeksi : kulit terlihat sedikit kering, terdapat pigmentasi
pada area wajah dan kaki
Palpasi : turgor kulit baik, kulit teraba kering dan sedikit
kasar pada bagian telapak kaki

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : √
Pembengkakan kel. Limfe : √
Anemia : √
KETERANGAN : .tidak ada masalah terkait hematopoetic

4 Kepala
.
Ya Tidak
Sakit kepala : √
Pusing : √
Gatal pada kulit : √
kepala
KETERANGAN : Klien mengalami sakit kepala, nyeri leher belakang kadang-kadang
jika tekanan darah lebih dari 130/70 mmHg. Klien juga sering
merasakan pusing jika klien tidak makan. Klien mengatakan tidak ada
gatal pada kulit kepala karena klien rutin keramas 3 hari sekali.
Inspeksi : kulit kepada klien terlihat bersih, rambut berwarna putih
Palpasi : nyeri (-), nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-), fraktur (-),
edema (-_

5 Mata
.
Ya Tidak
Perubahan : √
penglihatan
Pakai kacamata : √
Kekeringan mata : √
Nyeri : √
Gatal : √
Photobobia : √
Diplopia : √
 Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : Klien mengatakan jika melihat benda yang dekat tidak jelas, namun jika
melihat jarak jauh klien tidak bisa . Klien menggunakan kacamata
(presbiopi). Konungtiva ananemis, reflek cahaya +/+, pupil isokor 3mm
Ø 3mm.

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : √
Discharge : √
Tinitus : √
Vertigo : √
Alat bantu dengar : √
Riwayat infeksi : √
Kebiasaan membersihkan telinga : √
Dampak pada ADL : Tidak ada
KETERANGAN : Tidak ada masalah pada fungsi pendengaran klien
7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : √
Discharge : √
Epistaksis : √
Obstruksi : √
Snoring : √
Alergi : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : Inspeksi : tidak terdapat perdarahan, massa
Palpasi : tidak teraba massa (-), nyeri (-)
Kesimpulan : tidak ada masalah pada hidung/sinus

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : √
Kesulitan menelan : √
Lesi : √
Perdarahan gusi : √
Caries : √
Perubahan rasa : √
Gigi palsu : √
Riwayat Infeksi : √
Pola sikat gigi : Klien rajin gosok gigi, klien gosok gigi 3 kali sehari
KETERANGAN : Klien memilki caries gigi pada gigi belakang, gigi klien bagian
atas bersisa 1 gigi sehingga membuat klien sulit untuk
mengunyah makanan yang keras

9 Leher
.
Ya Tidak
 Kekakuan : √
Nyeri tekan : √
Massa : √
KETERANGAN : Inspeksi : tidak terlihat adanya massa, edema (-)
Palpasi : pembengkakan KGB (-), deviasi trakea (-), distensi vena jugularis
(-), massa (-), nyeri pada daerah tengkuk (+), nyeri tekan (-)
P : nyeri diakibatkan karena tingginya tekanan darah
Q : nyeri dirasakan cekot-cekot dan terasa berat
R : nyeri terasa di daerah belakang leher
S : skala nyeri 6
T : muncul tiba-tiba,dan sering

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : √
Nafas pendek : √
Hemoptisis : √
Wheezing : √
Asma : √
KETERANGAN : Klien mengatakan pernah mengalami batuk selama 2 bulan, kemudian
oleh perawat panti klien dibawa ke puskesmas untuk berobat.
Inspeksi : perkembangan dada simetris, tidak ada penggunaan otot
bantu pernafasan, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
pernafasan mulut
Palpasi : RR 21 x/mnt
Perkusi : resonan
Auskultasi : wheez - - , ronchi - -
- -
- - - -

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : √
Palpitasi : √
Dipsnoe : √
Paroximal nocturnal : √
Orthopnea : √
Murmur : √
Edema :
KETERANGAN : Inspeksi : tidak terlihat adanya pulsas ictus cordis
Palpasi : teraba palpitasi pada ICS V midklavikula
Perkusi : suara dullness
Auskultasi : terdengar S1 S2 tunggal lup dup,
murmur (-), gallop (-), TD 140/70 mmHg, Nadi 89
x/menit

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
 Disphagia : √
Nausea / vomiting : √
Hemateemesis : √
Perubahan nafsu makan : √
Massa : √
Jaundice : √
Perubahan pola BAB : √
Melena : √
Hemorrhoid : √
Pola BAB : Teratur, klien BAB setiap 2 hari sekali
KETERANGAN : Klien mengalami perubahan nafsu makan, klien mengatakan
makan jika mersa lapar sehingga klien makan terkadang hanya 2
kali sehari
Inspeksi : distensi abdomen (-)
Auskultasi : bising usus 15 x/menit
Palpasi : nyeri (-), nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : thympani

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : √
Frekuensi : √
Hesitancy : √
Urgency : √
Hematuria : √
Poliuria : √
Oliguria : √
Nocturia : √
Inkontinensia : √
Nyeri berkemih : √
Pola BAK : Klien mengatakan jumlah dan frekuensi BAK tergantung pada
jumlah minuman yang diminum, namun klien mengatakan bahwa
klien sering terbangun saat malam karena BAK hingga 4 kali
KETERANGAN : Klien mengalami gangguan pola tidur karena klien sering
terbangun untuk BAK hingga 4 kali

14. Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak
Reproduksi (perempuan)
Lesi : √
Discharge : √
Postcoital bleeding : Klien sudah tidak memiliki suami
Nyeri pelvis : √
Prolap : √
Riwayat menstruasi : klien menopause pada tahun 2001, disminore (-),menstruasi
hanya 3 hari
Aktifitas seksual : √
 Pap smear : √
KETERANGAN : Klien tidak memiliki keturunan (infertil)

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : √
Bengkak : √
Kaku sendi : √
Deformitas : √
Spasme : √
Kram : √
Kelemahan otot : √
Masalah gaya berjalan : √
Nyeri punggung : √
Pola latihan : klien selalu rajin senam setiap selasa rabu kamis setiap pagi
Dampak ADL : Tidak berdampak pada ADL namun jika klien berjalan sedikit
bermasalah karena keluhan pasien tersebut
KETERANGAN : Klien mengatakan telapak kakinya sebelah kanan tidak bisa
seperti yang kiri, karena terasa nyeri, telapak kaki kanan terlihat
serong ke lateral saat klien berjalan. Saat berdiri klien tidak bisa
langsung berjalan karena pinggang dan punggungnya terasa
sakit, sehingga klien berdiam sejenak saat akan berjalan. Tonus
otot 5 5
5 5

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : √
Seizures : √
Syncope : √
Tic/tremor : √
Paralysis : √
Paresis : √
Masalah memori : √
KETERANGAN : Klien mengatakan kadang-kadang sakit kepala jika tekanan
darahnya lebih dari 130/70 mmHg.

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : √
Depresi : √
Ketakutan : √
Insomnia : √
Kesulitan dalam mengambil : √
keputusan
Kesulitan konsentrasi : √
Mekanisme koping : Klien bercerita kepada penanggung jawab
 wisma (Ibu Dyah) apabila klien memiliki
masalah, klien juga berusaha untuk bersenda
gurau dengan teman sesama wisma agar tidak
kesepian
Persepsi tentang kematian : sudah takdir setiap orang, dan tidak tau kapan takdir itu
datang, klien berpasrah diri kepada Allah SWT tentang kematiannya

Dampak pada ADL : tidak ada dampak yang terjadi pada ADL
Spiritual
 Aktivitas ibadah : Klien rutin menjalankan ibadah sholat wajib 5 waktu, klien
aktif mengikuti kegiatan kerohanian seperti mengaji di masjid, pengajian ibu-ibu
wisma, pengajian setiap hari rabu, klien rajin menjalankan ibadah sholat sunnah.
Klien selalu pergi ke masjid untuk sholat dzuhur, karena apabila waktu menginjak
sore dan masih subuh kaki klien linu-linu sehingga pergi ke masjid hanya pada
saat sholat dzuhur saja.

 Hambatan : tidak bisa ke masjid setiap ibadah sholat wajib, hanya bisa
dzuhur saja, karena kaki linu-linu

KETERANGAN : tidak ada masalah yang berkaitan dengan spiritual klien, karena klien
masih menjalankan kegiatan spiritual klien dengan baik

6. LINGKUNGAN :

 Kamar : klien menempati kamar berdua dengan temannya yaitu Ibu Sini. Terdapat dua
tempat tidur, dengan satu almari kecil. Tedapat 1 ventilasi diatas pintu kamar.
Penerangan menggunakan lampu. Tempat tidur dalam keadaan bersih, dengan sprei
juga bersih, rapi, bantal tertata rapi, selimut terlipat rapi. Di dalam kamar tercium bau
wangi. Lantai kamar dalam keadaan bersih karena pasien selalu menyapu kamarnya
setiap pagi dan mengepel lantai kamarnya. Baju-baju tertata rapi di dalam almari.
Tidak terlihat kotoran dibawah tempat tidur. Udara di dalam kamar tidak terasa
pengap.

 Kamar mandi : kamar mandi di wisma mawar terdapat 3 kamar. Masing-masing kamar
mandi dalam keadaan bersih, terdapat 1 ventilasi dengan ukuran sedang. Udara di
dalam kamar mandi tidak pengap, sirkulasi udara baik, air terlihat jernih, tidak
terlihat adanya binti, nyamuk maupun kotoran didalam bak mandi. Lantai kamar
mandi terlihat bersih, tidak ada lumut ataupun kotoran yang menempel. Kloset yang
terdapat di kamar madni yaitu kloset jongkok dengan kondisi bersih. Anggota wisma
selalu membersihkan kamar mandi dengan teratur.

 Dalam rumah : keadaan lantai bersih, penghuni wisma rajin menyapu dan mengepel
lantai wisma. Udara di dalam rumah terasa segar dan wangi, tidak terasa pengap.
Terdapat jendela kaca sehingga cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah, pintu
rumah selalu dalam keadaan terbuka untuk menjaga sirkulasi udara agar tetap baik.
Penerangan didalam rumah baik, jika pagi sampai sore peneranan menggunakan
cahaya matahari yang masuk melalui jendela kaca dan pintu, jika malam hari
penerangan menggunakan lampu. Terdapat ruang tamu yang bersih, ruang kumpul
bersih, dapur bersih.
  Luar rumah : didepan rumah halaman terlihat bersih, dibelakang rumah halaman terlihat
bersih, terdapat satu tempat sampah diluar rumah untu membuang sampah. Didepan
rumah terdapat lahan parkir, yang jika motor nyala terdapat polusi udara yang mungkin
masuk ke dalam rumah.

7. FAKTOR-FAKTOR RESIKO
A. Stresor
 Stresor fisiologis : klien mengatakan bahwa kakinya terasa linu hingga ke
pinggang
 Stresor Psikologis: terkadang klien merasa sedeih jika teringat almarhum
suami yang kedua, klien merasa rindu, hingga terbawa ke dalam mimpi, dan
klien sering membuka-buka album foto apabila klien merindukan almarhum
suaminya. Klien mengatakan bahwa klien merasa terganggu dengan adanya
situasi wisma yang terkadang ricuh karena ada beberapa anggota penghuni
wisma yang bertengkar hebat. Klien mengatakan pusing memikirkan hal
tersebut, satu rumah tidak ada yang akur, sehingga klien memikirkan hal
tersebut. Hasil observasi menunjukkan klien marah-marah dengan tetangga
kamarnya, klien mengatakan memukul temannya pada bagian tangan karena
melindungi teman nya yang sedang dipukul oleh temannya sendiri, dan
menunjukkan sikap serta raut wajah tidak suka terhadap beberapa temannya.
B. Kebiasaan Lansia
 Hobi/kegemaran : membuat kerajinan tangan seperti alas vas bunga (rajutan)
 Kebiasaan positif : rajin mengikuti pengajian di masjid
 Kebiasaan negatif : selalu ikut bertengkar dengan teman di wismanya, sifat
yang tidak mau berbagi dengan teman yang tidak disukainya di dalam 1 wisma
C. Pengetahuan
 Pengetahuan lansia tentang kesehatan : klien mengerti bahwa klien harus
menjaga kesehatannya dengan berolahraga secara rutin dan teratur. Klien
mengerti bahwa klien obesitas sehingga harus diet seperti yang dianjurkan oleh
dokter.
D. Riwayat Pengobatan dan efek samping
 Jenis pengobatan
 Efek samping obat

8. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
2. Aspek Kognitif
3. Resiko Jatuh
4. Pemenuhan Kebutuhan Tidur
5. Kecemasan, GDS
6. Status Nutrisi lansia
7. Hasil pemeriksaan Diagnostik
KUESIONER KUALITAS TIDUR (PSQI)

ID : - Tanggal : 27 Februaru 2018 Jam : 09.00 WIB

1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? 20.00 WIB
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? SKOR = 1
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi? 03.00 WIB
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari? 3 jam, SKOR = 3
5 Seberapa sering masalah-masalah dibawah Tidak 1x 2x ≥3x
ini mengganggu tidur anda? pernah /minggu /minggu /minggu
a) Tidak mampu tertidur selama 30 menit sejak √
berbaring
b) Terbangun ditengah malam atau terlalu dini √
c) Terbangun untuk ke kamar mandi √
d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa √
e) Batuk atau mengorok √
f) Kedinginan di malam hari √
g) Kepanasan di malam hari √
h) Mimpi buruk √
i) Terasa nyeri √
j) Alasan lain ……… √
6 Seberapa sering anda menggunakan obat tidur √
7 Seberapa sering anda mengantuk ketika √
melakukan aktifitas disiang hari
Tidak Kecil Sedang Besar

antusias
8 Seberapa besar antusias anda ingin √
menyelesaikan masalah yang anda hadapi
Sangat Baik Kurang Sangat

baik kurang
9 Pertanyaan pre intervensi : Bagaimana kualitas √
tidur anda selama sebulan yang lalu
Pertanyaan post intervensi : Bagaimana kualitas √
tidur anda selama seminggu yang lalu

PENILAIAN PSQI
Komponen :
1. Kualitas tidur subyektifàDilihat dari pertanyaan nomer 9
0 = sangatbaik
1 = baik
2 = kurang
3 = sangatkurang
2. Latensi tidur (kesulitan memulai tidur) à total skor dari pertanyaan nomer 2 dan 5a
Pertanyaan nomer 2:
 ≤ 15 menit = 0
16-30 menit = 1
31-60 menit = 2
> 60 menit = 3
Pertanyaan nomer 5a:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu = 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 2 dan 5a, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3
3. Lama tidur malamàDilihat dari pertanyaan nomer 4
> 7 jam = 0
6-7 jam = 1
5-6 jam = 2
< 5 jam = 3
4. Efisiensi tiduràPertanyaan nomer 1,3,4
Efisiensitidur= (# lama tidur/ # lama di tempat tidur) x 100%
# lama tidur – pertanyaan nomer 4
# lama di tempat tidur – kalkulasi respon dari pertanyaan nomer 1 dan 3
Jika di dapat hasil berikut, maka skornya:
> 85 % = 0
75-84 % = 1
65-74 % = 2
< 65 % = 3
5. Gangguan ketika tidur malamàPertanyaan nomer 5b sampai 5j
Nomer 5b sampai 5j dinilai dengan skor dibawah ini:
Tidakpernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 5b sampai 5j, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 =0
Skor 1-9 =1
Skor 10-18 =2
Skor 19-27 =3
6. Menggunakan obat-obat tiduràPertanyaan nomer 6
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
7. Terganggunya aktifitas di siang hariàPertanyaan nomer 7 dan 8
Pertanyaan nomer 7:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Pertanyaan nomer 8:
 Tidak antusias =0
Kecil =1
Sedang =2
Besar =3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 7 dan 8, dengan skor di bawahini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3

Skorakhir: Jumlahkan semua skor mulai dari komponen 1 sampai 7

Nilai
1 = Sangat baik
1-7 = Baik
8-14 = Kurang
15-21 = Sangat kurang
KEMAMPUAN ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat

1 Makan 5 10 10

2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 15

3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5

4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10 10

menyiram)

5 Mandi 0 5 5

6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5 5

roda )

7 Naik turun tangga 5 10 10

8 Mengenakan pakaian 5 10 10

9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10

10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10

ASPEK KOGNITIF

MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : .............................
Hari :................................................
Musim : ............................
Bulan : .............................................
Tanggal :
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: …………………… Panti :
………………………………..
Propinsi: ………………….. Wisma :
……………………………..
Kabupaten/kota :
…………………………………………………….
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatiandankalkulas 5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
i kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 8 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang

terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk
 Total nilai 30
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
29
Kesimpulan:
Klien tidak memiliki gangguan kognitif ditunjukkan
dengan skore total 29, klien tidak mampu menulis
kalimat karena klien tidak bersekolah
TES KESEIMBANGAN

Time Up Go Test

No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

1 26 Februari 2018 10 detik

2 27 Februari 2018 10 detik

3 28 Februari 2018 8 detik

Rata-rata Waktu TUG 28 detik : 3 = 9,3 detik

Interpretasi hasil Resiko jatuh rendah

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
≥12 detik Resiko jatuh
<12 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6
bulan

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007:
Podsiadlo & Richardson:1991)
GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 1
Jumlah 5
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
STATUS NUTRISI

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators Score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 2 0
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 0
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2 0
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2 2
makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0
7. Lebih sering makan sendirian 1 0
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih 1 0
setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2 0
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2 0
memasak atau makan sendiri
Total score 2
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)

Interpretasi:

0 – 2 : Good

3 – 5 : Moderate nutritional risk

6≥ : High nutritional risk

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

Diagnostik Pemeriksaan
Analisa Data

NO. Data Etiologi Masalah Keperawatan

1 Ds : Usia lanjut dan Proses Nyeri akut bd agen
penuaan cidera fisiologi dd
a. Klien mengeluh jari
mengeluh nyeri
jempol kakinya mati ↓
rasa, nyeri dan kaki
kanan nya nyeri hingga Penurunan kemampuan
ke pinggang fungsional sel
b. Klien mengalami sakit
↓
kepala, nyeri leher
belakang kadang- Penurunan fungsi
kadang jika tekanan musculoskeletal dan sendi
darah lebih dari
↓
130/70 mmHg
c. Klien mengatakan Reaksi peradangan pada
telapak kakinya sendi
sebelah kanan tidak
↓
bisa seperti yang kiri,
karena terasa nyeri, Nyeri akut
Do :

TTV : TD 140/70 mmHg, Nadi

89 x/menit, RR 21 x/mnt
P : nyeri diakibatkan karena
Usia lanjut dan Proses
tingginya tekanan darah
Q : nyeri dirasakan cekot- penuaan
cekot dan terasa berat
R : nyeri terasa di daerah ↓
belakang leher
S : skala nyeri 6
T : muncul tiba-tiba,dan sering Penurunan kemampuan
fungsional sel
telapak kaki kanan terlihat serong
ke lateral saat klien berjalan. Saat ↓
berdiri klien tidak bisa langsung
Penurunan elastisitas
berjalan karena pinggang dan
punggungnya terasa sakit
 pembuluh darah

Keruskaan vaskuler
pembuluh darah

Vasokonstriksi

Gangguan sirkulasi pada

otak

Resistennsi pembuluh
darah otak meningkat

Nyeri akut
2 Ds : Usia lanjut dan Proses Gangguan mobilitas
penuaan fisik bd penurunan
a. Klien mengeluh jari
kekuatan otot ,
jempol kakinya mati ↓
penurunan kendali otot
rasa, nyeri dan kaki
kanan nya nyeri hingga Penurunan kemampuan dd menegleuh sulit

ke pinggang fungsional sel menggerakkan

b. Klien mengatakan ekstremitas, nyeri saat
↓
telapak kakinya bergerak
sebelah kanan tidak Penurunan fungsi
bisa seperti yang kiri, musculoskeletal dan sendi
karena terasa nyeri
↓
Do :
Reaksi peradangan pada
a. TTV : TD 140/70
sendi
mmHg, Nadi 89
x/menit, RR 21 x/mnt ↓
b. Tonus otot 5 5
5 5
 c. telapak kaki kanan Gerakan tubuh lambat
terlihat serong ke lateral
saat klien berjalan. Saat ↓

berdiri klien tidak bisa

Gangguan mobilitas fisik
langsung berjalan karena
pinggang dan
punggungnya terasa
sakit, sehingga klien
berdiam sejenak saat
akan berjalan

3. Ds : Usia lanjut dan Proses Gangguan pola tidur dd

penuaan hambatan lingkungan
Klien mengeluh jika tidur
sering terbangun tengah ( sering BAK pada
↓
malam karena BAK hingga 4 malam hari ) dd
kali.
Do : Penurunan kemampuan mengeluh sering terjaga
fungsional sel
TTV : TD 140/70 mmHg, Nadi
89 x/menit, RR 21 x/mnt ↓
Pengkajian PSQI dengan
Penurunan fungsi organ
hasil 14 (kualitas tidur
kurang ) ↓

Sering BAK pada malam

hari

Sering terbangun untuk

BAK

Gangguan pola tidur

Prioritas Diagnosa

No. Diagnosa Nama Diagnosa

SDKI ( D.0077 ) Nyeri akut bd agen cidera fisiologi dd mengeluh nyeri
SDKI ( D.0054 ) Gangguan mobilitas fisik bd penurunan kekuatan otot ,
penurunan kendali otot dd menegleuh sulit menggerakkan
ekstremitas, nyeri saat bergerak
SDKI ( D.0055 ) Gangguan pola tidur dd hambatan lingkungan ( sering BAK
pada malam hari ) dd mengeluh sering terjaga
Rencana Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

1 Nyeri akut bd Setelah dilakukan SLKI : Tingkat Nyeri SIKI : Manajemen Nyeri
agen cidera tindakan
- Keluhan nyeri menurun Observasi
fisiologi dd keperawatan nyeri
- Gelisah menurun
mengeluh nyeri pasien menurun 1. Identifikasi lokasi,karakteristik,durasi,
- Tekanan darah
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
SLKI : Kontrol Nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
- Meloprkan nyeri terkontrol 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
- Kemampuan mengenali onset 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
nyeri memperingan nyeri
- Kemmapuan mengenali Terapeutik
penyebab nyeri
1. Berikan teknik non farmakologis
- Kemampuan menggunakan
2. Kontrol lingkungan yang memperberat
teknik non farmakologis
rasa nyeri
3. Kontrollingkungan yang memperberat
rasa nyeri
4. Fasilitasu istirahat dan tidur
5. Pertimbangankan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi

1. Jelaskna penyebba, periode, dan pemicu

 nyeri
2. Jelaskna strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian analgesic , jika

perlu
SIKI : Teknik Akupresur

2 Gangguan Setelah dilakukan SLKI : mobilitas fisik Dukungan Mobilisasi

mobilitas fisik bd tindakan
- Pergerakan ekstremitas Observasi
penurunan keperawatan
- Rentang gerak ( ROM )
kekuatan otot , gangguan 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
- Nyeri
penurunan mobilitas fisik fisik lainnya
kendali otot dd menurun 2. Identifikasi toleransi fisik melkaukan
menegleuh sulit pergerakan
menggerakkan 3. Monitor frekuansi jantung dab tekanan
ekstremitas, darah sebelum memulai mobilisasi
nyeri saat 4. Monitor kondisi umum selama
bergerak melakukan mobilisasi
Terapeutik

1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan

 alat bantu
2. Fasilitasi melakukan pergerakan
3. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan prosedur

mobilisasi
2. Anjurkan melkaukan mobilisasi dini
3 Gangguan pola Setelah dilakukan SLKI : Pola Tidur SIKI : Dukungan Tidur
tidur dd tindakan - Keluhan sering terjaga SIKI : Dukungan perawatan diri: BAK/BAB
hambatan keperawatan SLKI : Status Kenyamana
lingkungan gangguan pola - Memori masa lalu
( sering BAK tidur menurun - Pola eliminasi
pada malam
hari ) dd
mengeluh
sering terjaga