SURAT PERNYATAAN

Tempat, Klik untuk memasukkan tanggal

Berdasarkan Pengumuman Pengadaan Pegawai Badan Layanan Umum Lembaga Pengelola Modal Usaha Kelautan
dan Perikanan (BLU LPMUKP), maka saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Nama pelamar , Ketik gelar
NIK : Ketik nomor NIK
Tempat, Tanggal Lahir : Tempat lahir , Contoh: 1 September 2000
Jenis Kelamin : Pilih item.
Jenjang Pendidikan : Pilih item.
Universitas/Program Studi : Ketik nama universitas lulusan/ Ketik nama program studi
Jabatan yang dilamar : Pilih item.
Alamat Domisili : Ketik alamat domisili sampai tingkat provinsi
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 1 (satu) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah terlibat dalam suatu gerakan yang menentang Pancasila, Undang–Undang Dasar 1945 dan Negara
Republik Indonesia;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat dari suatu instansi, baik instansi Pemerintah maupun instansi
Swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit TNI, atau anggota POLRI;
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
6. Sehat jasmani dan rohani;
7. Tidak memiliki riwayat penyakit berat/kronis seperti; batu ginjal, stroke, hipertensi, serangan jantung, radang
sendi, melanoma, osteoporosis, kanker, diabetes, asam urat, Alzheimer dan lain-lain.
8. Tidak menuntut penyesuaian ijazah apabila memiliki ijazah lebih tinggi pada saat melamar;
9. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
10. Bersedia ditempatkan pada Lokasi Layanan Pendamping (LLP) BLU LPMUKP di seluruh wilayah Indonesia
*(khusus untuk pelamar jabatan Fasilitator Kemitraan);
11. Sanggup dan bersedia mematuhi segala peraturan dan tata tertib yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi
Pengadaan Pegawai BLU LPMUKP;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data dan informasi
yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi
Pengadaan Pegawai BLU LPMUKP Tahun 2020/2021. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai
6000

(Nama dan tanda tangan)

Catatan:
(*) Poin ini tidak perlu ditulis apabila pelamar bukan dari jabatan Fasilitator Kemitraan.