STIKES AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH CILACAP

PENGKAJIAN POST NATAL

Nama Mahasiswa : ………………………………..NIM :………………………...

Tempat praktik : ………………………………..Tanggal ……………………...

IV. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari Senin tanggal …… jam ……. Di ruang Mawar RSUD
Majenang
a. Data Umum
1. Identitas Klien :
Inisial klien : Ny. S
Umur : 35 tahun
Alamat : Padangsari Rt 05, Rw 08 Majenang
Pekerjaan : IRT
Suku Bangsa : Jawa, Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan terakhir : SMP

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. M
Umur : 42 tahun
Alamat : Padangsari Rt 05, Rw 08 Majenang
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Hubungan dg klien : Suami

b. Riwayat Kesehatan
1. Alasan masuk RS
Pasien rujukan dari PKM Majenang dengan keluhan kenceng-kenceng, sejak
pagi hari jam 05.00
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Pasien rujukan dari Pasien rujukan dari PKM Majenang dengan keluhan
kenceng-kenceng, sejak pagi hari jam 05.00, G3P1A1, kala 1 fase lama, pasien
mengeluh nyeri pada jalan lahir

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan pernah mengalami keguguran 1 tahun yang lalu, dan
dilakukan kuratase di RSUD Majenang
4. Riwayat Penyakit Keluarga & Genogram
Pasien mengatakan bahwa dari keluarga tidak ada yang menderita penyakit berat
seperti DM, Hipertensi dan penyakit yang lainnya
c. Data Kesehatan
1. Data Obstetri
Nifas hari ke 1 P 2 A 1
Menarche 14 tahun
Menstruasi : Siklus 28 hari
Lama perdarahan 3-4 hari
Keluhan tidak ada
Status Anak
No Tipe Jenis BB Lahir Komplikasi Umur anak
Persalinan kelamin sekarang
1 Lahir Perempuan 2800 gr Tidak ada 6 tahun
Spontan

2
3 Lahir Laki-laki 3000 gr Tidak ada
spontan
2. Riwayat Kehamilan Sekarang
P2 A1 37 minggu, pasien mengatakan kehamilan ini diinginkan, keluhan yang
dirasakan pada trimester I mual dan muntah, pada trimester II tidak ada keluhan,
trimester III punggungnya terasa pegal-pegal, dan tidak bisa tidur.
Riwayat ANC: pasien mengatakan untuk ANC paien rajin memeriksakan
kehamilannya kebidan terderkat, pasien mendapatkan imunisasi TT dan
mengikuti kelas hamil
3. Riwayat Persalinan Sekarang
 Lama persalinan kala I 6 jam, kala II 10 menit, kala III 5 menit, posisi fetus
memanjang , punggung kanan dengan presentasi kepala, lahir spontan dengan
jahitan dalam 3 luar 2, bayi laki-laki , BB 3000 gr
4. Laporan Operasi
Pasien mengatakan belum pernah dioperasi
5. Riwayat KB
Pasien mengatakan sebelumnya menggunakan KB suntik 3 bulan
6. Rencana KB
Pasien mengatakan berencana menggunakan KB IUD

d. Pola Fungsional menurut Gordon

1. Pola penatalaksanaan dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan bayi ini merupakan anak ke tiga, anak pertamanya dulu
dilahirkan dirumah bidan, jadi ibu merasa yakin atas kemampuannya merawat
bayinya. Selama kehamilan pasien rajin memeriksakan kehamilannya di bidan
terdekat, jika pasien merasa tidak enak badan maka langsung ke PKM.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Pasien mengatakan makan 3x sehari, minum 6-8 gelas sehari, selama trimester
pertama pasien mengalami mual muntah, tetapi semakin bertambahnya usia
kehamilan gejalanya semakin hilang. Sekarang pasien sudah mulai makan-
makanan ringan yang dibawa oleh suaminya
3. Pola eliminasi
Pasien mengatakan BAB 1-2x sehari dengan konsistensi lunak, BAK 6-8x
sehari. Setelah melahirkan pasien belum BAB, BAK 2 kali tadi pagi
4. Pola aktivitas dan latihan
Pola Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan-minum √
Mandi √
Berpakaian √
BAB/BAK √
Mobilisasi √
Ket : 0 = Mandiri

1 = dengan bantuan orang lain

 2 = dengan bantuan alat
3 = dengan bantuan alat dan orang lain
4 = ketergantungan penuh
5. Pola kognitif perseptual
Pasien mengeluh sakit pada daerah jalan lahir. Pasien mengatakan bahwa
kehamilan yang sekarang sangat diinginkan, dan pasien serta suaminya sangat
bahagia atas kehamilan yang sekarang
6. Pola persepsi diri
Pasien sangat kooperatif terhadap tindakan keperawatan yang diberikan dan
meyakini bahwa semua tindakan yang dilakukan adalah untuk mempercepat
proses persalinan, dan menolong pasien dan bayinya
7. Pola seksualitas dan reproduksi
Pasien mengatakan selama hamil sudah ada kesepakatan dengan suaminya untuk
mengurangi hubungan seksual
8. Pola mekanisme koping dan toleransi stress
Pasien berpenampilan rapi, berbicara pelan. Pasien mengatakan jika mempunyai
masalah selalu bercerita dengan suaminya
9. Pola istirahat – tidur
Pasien mengatakan selama hamil pada trimester ketiga mengalami kesulitan
tidur karena punggungnya terasa sakit dan perutnya semakin membesar, tidur
malam 4-5 jam dan sering terbangun, tidur siang ± 30 menit. Semalam pasien
tidak bisa tidur karena proses melahirkan
10. Pola nilai dan keyakinan
Pasien berasal dari suku jawa dan beragama islam sehingga kebudayaan yang
umu dimasyarakat masih dilakukan seperti acara 4 bulanan dan 7 bulanan.
Pasien sangat bersyukur bayinya dapat lahir dengan selamat
11. Pola hubungan peran
Pasien mengatakan orang terdekatnya adalah suami, anakdan ibunya. Pasien
mengatakan selama ini hubungannya dengan masyarakat sekitar baik-baik saja

e. Data Psikososial
1. Adaptasi psikologis (Reva Rubin)
Pasien berada difase talking in, karena pasien ditandai dengan pasien tampak
lemas, kelelahan dan masih belum beraktivitas
2. Bounding Attachment
Bounding (+) : ditandai dengan ibu merasa senang dan bahagia saat bertemu
dengan bayinya
Attachment (+) : ditandai dengan bayi diam dan tertidur saat didekatkan dengan
ibunya
f. Pemeriksaan Fisik
1. Data Klinis
a. Keadaan umum : cukup
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda-tanda vital : TD 120/80 mmHg
Suhu 36,5oC
Nadi 84x/menit
RR 20x/menit
2. Pemeriksaan fisik head to toe
a. Kepala
Bentuk simetris (mesochepal), wajah simetris, tidak ada lesi
b. Rambut
Rambut panjang, berwarna hitam, rambut bersih dan tidak rontok
c. Mata
Bentuk simetris, konjungtiva an anemis
d. Hidung
Bentuk simetris, bersih tidak da serumen, tidak ada polip, penciuman baik
e. Mulut dan tenggorokan
Bentuk simetris, mulut bersih, mukosa bibir kering, terdapat karies gigi,
pengecapan baik, lidah bersih, tidak ada sariawan dan gusi berdarah
f. Telinga
Bentuk simetris, bersih tidak terdapat serumen, pendengaran normal
g. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
h. Dada
Inspeksi: simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Perkusi: resonan
Auskultasi: vesikuler
 i. Payudara : Keadaan umum baik , puting menonjol, ASI sudah keluar
j. Abdomen
Keadaan : lembek / distensi / lain-lain ………………………
Fundus Uteri : Tinggi TFU 2 jari dibawah umbilicus
Posisi dibawah umbilicus
Kontraksi kuat
Diastasis rectus abdominis, panjang 5 cm
lebar 2 cm
k. Genetalia
Lochea
 Jumlah : 2x ganti pembalut
 Warna : merah gelap
 Konsistensi : kental
 Bau : menyengat
 REEDA : terdapat luka perineum dan ruptur
Redneess: ya
Edema: ya
Ekimosis( memar, kebiruan): tidak ada
Discharge (sekresi dan luka jahitan): tidak ada
Approximate: baik

Hemorroid: tidak ada

l. Ekstremitas : edema tidak ada, varises tidak ada

Tanda Homan’s tidak ada

m. Integumen : Chloasma tidak ada

g. Data Penunjang dan terapi

Lab : darah rutin
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Gagal Ginjal
Creatinin 0,31 mg/dl L: 0.67-1,17 P: 0,51-0,96
Ureum 9 mg/dl 17-43
Hematologi
Hitung jenis leukosit
Eosinofil 0 % 2-4
Basofil 0 % 0-1
Netrofil Batang 6 % 3-5
Neutrofil Segmen 75 % 50-70
Lymfosit 13 % 26-40
Monosit 6 % 2-8
Darah Rutin
Lekosit 14,6 x 10˄3 /ul L: 3,8-10,6 P: 3,6-11,0
Erytrosit 5,33 x 10 ˄6 /ul L; 4,4-5,9 P: 3,8-5,2
Hb 10,4 gr/dl L: 13,2-17,3 P: 11,7_15,5
Hematokrit 36,4 % L: 40-52 P: 35-47
MCV 68,3 fl 82-98
MCH 19,6 pq 27-32
MCHC 28,6 % 32-37
Trombosit 497 x 10˄3 /ul 150-400
Golongan darah ABO A
Golongan darah Positif
rhesus
Masa pembekuan 2
Masa perdarahan 3

Rontgent/USG ..................................................
 Terapi :

h. Data Bayi
Lahir tgl ......................... jam ………………..
Berat Badan 3000 gram, Panjang Badan 50 cm
Lingkar Kepala 32 cm, Lingkar Dada 31cm
Kelainan tidak ada