Lampiran 6.

Formulir Penyelidikan Epidemiologi Coronavirus Disease (COVID-19)

Nama Fasyankes : Tgl Wawancara :

Tempat Tugas : HP Pewawancara :
Nama Pewawancara :

184
185
KETERANGAN:
*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
**) oksigenasi membran ekstrakorporea
***) diisi jika kriteria suspek, konfirmasi dan probabel.
INSTRUKSI:
Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun
yang kosong/tidak terjawab.
Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban
saja

186
 Formulir Persetujuan untuk Donasi Sampel

Judul: Pemeriksaan Lanjutan Spesimen Tersimpan di Emerging Virus Research Unit (EVRU), Lembaga Biologi Molekuler Eijkman
(LBME).

Tujuan dokumen: Dokumen ini memberikan informasi kepada Anda sebagai pertimbangan dalam memutuskan kesediaan
mendonasikan spesimen biologis yang diambil saat ini untuk penelitian di masa yang akan datang di EVRU.

Pernyataan: EVRU menyediakan pemeriksaan laboratorium untuk spesimen biologis yang diterima dari rumah sakit dan klinik.
Jenis spesimen yang mungkin dikumpulkan berupa darah, komponen darah, cairan otak, usapan saluran pernapasan, urine, tinja,
dan cairan atau jaringan tubuh lainnya. Setelah hasil pemeriksaan dilaporkan, spesimen akan dimusnahkan kecuali Anda
memberikan persetujuan untuk menyimpan spesimen di EVRU. Spesimen ini mungkin dapat digunakan untuk menguji tes
diagnostik baru atau penelitian penyakit infeksi lainnya. Dengan persetujuan Anda, pengujian tersebut dapat dilakukan jika telah
melalui persetujuan Komisi Etik.

Kerahasiaan: Data pribadi akan dihapus dari spesimen dan pangkalan data EVRU saat hasil pemeriksaan laboratorium telah
didapatkan. Ketika hasil penelitian dipublikasikan atau dibahas, tidak ada informasi identitas Anda yang disertakan.

Risiko dan manfaat: Kemungkinan risiko untuk donasi sampel ini adalah informasi data pribadi yang terkandung di dalamnya.
Tidak ada manfaat lain yang akan Anda terima selain hasil pemeriksaan yang diminta oleh dokter Anda.

Jika Anda mempunyai pertanyaan mengenai studi ini dan hak Anda, silakan menghubungi:

Emerging Virus Research Unit

Lembaga Biologi Molekuler Eijkman
Jalan Diponegoro No. 69, Jakarta Pusat 10430
Telepon: +62 21 3917131
HP: +62 811 875 1786

Persetujuan: Spesimen Anda akan disimpan di EVRU dan diberi identitas unik sehingga tidak mengandung informasi data pribadi
apapun. Donasi spesimen biologis bersifat sukarela dan Anda tidak akan menerima kompensasi dalam bentuk apapun. Anda tidak
akan menerima hasil penelitian di masa yang akan datang. Keputusan mendonasikan spesimen Anda untuk pemeriksaan yang
akan datang tidak akan memengaruhi manfaat medis yang akan Anda dapatkan saat ini.

Dengan menandatangani formulir ini Anda menyatakan untuk: (silakan tanda tangani atau cap salah satu):

Mendonasikan sampel saya untuk penelitian yang akan datang dengan persetujuan dari Komite Etik

Tanda tangan atau cap jari pasien/wali/orang tua:____________________

Nama lengkap:________________________ Tanggal (hr/bln/thn):_____________

Tidak mendonasikan sampel saya untuk penelitian yang akan datang

Tanda tangan atau cap jari pasien/wali/orang tua:____________________

Nama lengkap:________________________ Tanggal (hr/bln/thn):_____________

Tanda tangan atau cap jari saksi:____________________

Nama lengkap:________________________ Tanggal (hr/bln/thn):_____________

Versi: 1.2.1 Halaman 1 dari 1 Tanggal: 17 Maret 2020

 FORMULIR PERSETUJUAN
PEMERIKSAAN MOLEKULER VIRUS CORONA
(INFORMED CONSENT)

Dokumen ini memberikan informasi kepada Anda sebagai bahan pertimbangan dalam
memutuskan kesediaan menjalankan pemeriksaan infeksi virus Corona secara molekuler.
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mendeteksi keberadaan material genetik dari virus Corona.
Saya telah dijelaskan arti dari hasil pemeriksaan yang postif atau negatif.

Saya mengerti bahwa dengan mengetahui hasil pemeriksaan virus Corona pada sampel saya
penting untuk perawatan saya. Saya mengerti bahwa pemeriksaan akan dilakukan dengan dasar
kerahasiaan, yang berarti saya setuju mencantumkan nama, alamat, serta nomor telepon pada
formulir ini, tapi informasi ini tidak akan diungkapkan kepada pihak lain. Informasi yang saya
berikan merupakan kebutuhan informasi standar yang diberikan jika melakukan pemeriksaan
ke klinik, rumah sakit ataupun dokter pribadi. Saya mengerti bahwa kesediaan saya untuk
menyediakan informasi tersebut, adalah langkah terbaik bagi saya untuk menerima informasi
terkait perawatan medis yang diperlukan selanjutnya.

Saya akan mendapat nomor identitas. Nomor identitas tersebut akan berada pada informed
consent, formulir laboratorium, maupun tabung sampel. Formulir laboratorium dan tabung
sampel akan dikirim ke Lembaga Biologi Molekuler Eijkman, Jakarta, tempat pemeriksaan
akan dilakukan.

Jika diperlukan, hasil pemeriksaan yang positif dapat dilaporkan kepada otoritas terkait.
Pengungkapan informasi lain akan memerlukan persetujuan tertulis dari saya.

Saya telah membaca, atau seseorang telah membacakan formulir ini pada saya. Semua
pertanyaan saya telah dijawab. Saya menyetujui untuk memberikan nama, alamat, dan nomor
telepon saya untuk keperluan tersebut.

Nama dan tanda tangan saksi Nama dan tanda tangan

atau cap jempol klien

Nomor Identitas
Alamat

Tanggal Kota

Nomor Telepon

Version: 1.2 Tanggal: 13 Maret 2020