LEMBAR PENGAMBILAN SPESIMEN

NAMA INSTANSI : Puskesmas Barabai kab. HST

ALAMAT INSTANSI : Jln Hevia Baru
NAMA PENGIRIMAN / KOORDINATOR : Hj Pahmiyati.Am Keb
TANGGAL PENGIRIMAN

Indintitas Basyi Idintitas ibu Idintitas Ayah No Rekam Nama Dokter& Nama Fasilitas Tanggal Tanggal & jam Kondosi Sumber Institusi
No Nama, Jenis kelamin,umur BBL ( Nama,Umur,Alamat, ( Nama,Umur,Alamat, Medis No telpn Pelayanan & jam lahir Pengambilan Pasein dana Fasilitas
Pekerjaan,No HP) Pekerjaan,No HP) Sampel Kesehatan
1 By.Ny.Siti Syaffiyyah Ny. Siti Syaffiyyah Tn Fahrurraji 01/ V/ PKM/ 19 Dr.Sri Mira Jumiati Puskesmas 19 Mei 2019 21 Mei 2019 Baik Jampersal Dinas Kesehatan
Perempuan 33 Th 35 Th 8115003121 Barabai 20. 00 witta 22.00 Witta Kab. HST
40 Jam Gg Said Alwi Rt 2 Kel Gg Said Alwi Rt 2 Kel
3000 Gr Barabai Selatan HST Barabai Selatan HST
85387556677 Barabai

1 By.Ny.Rasyydah Ny. Rasyyidah Tn.Yunus 02/V/PKM/19 Dr.Sri Mira Jumiati Puskesmas 7 Mei 2019 9 Mei 2019 Baik Jampersal Dinas Kesehatan
Perempuan 25 th 30 Th 8115003121 Barabai Kab. HST
45 jam Ds. Bn Binjai.Kec Barabai Ds. Bn Binjai.Kec Barabai
2800 Gram Kab. HST Kab. HST
85346884221

3 By. Ny. Hamidah Ny. Hamidah Tn. Ramadhani 03/V/PKM/19 Dr.Sri Mira Jumiati Puskesmas 20 Mei 2019 22 Mei 2019 Baik Jampersal Dinas Kesehatan
Perempuan 24 Th 25 Th 8115003121 Barabai Kab. HST
46 Jam Jln IPM Noor Rt 03 Kel Jln IPM Noor Rt 03 Kel
2600 gram Barabai Timur Kec Barabai Barabai Timur Kec Barabai
Kab. HST Kab. HST
81217219363

4 By.Ny. Ratna Ny Ratna Tn Jalaluddin 04/V/PKM/2019 Dr.Sri Mira Jumiati Puskesmas 19 Mei 2019 22 Mei 2019 Baik Jampersal Dinas Kesehatan
Laki Laki 42 th 45 th. 8115003121 Barabai Kab. HST
47 Jam Ds. Babai Rt 03 Kes Barabai Ds. Babai Rt 03 Kes Barabai
3100 Gram Kab.HST Kab.HST
81528632848

5 By.Ny Arlia Nissa Ny Arlia Nissa Tn. Bambang 05/V/PKM/2019 Dr.Sri Mira Jumiati Puskesmas 17 Mei 2019 20 Mei 2019 Baik Jampersal Dinas Kesehatan
laki Laki 20 th 25 th 8115003121 Barabai Kab. HST
48 Jam Jln IPM Noor RT 02 Kel Barabai Jln IPM Noor RT 02 Kel Barabai
2900 Gram Timur Kec. Barabai Kab.HST Timur Kec. Barabai Kab.HST
85847070299

6 By.Ny.Nida Khirunnisa Ny Nida Khairunnisa Tn Muhdi 6

Perempuan 24 Th 27 Th
46 Jam Jln P.Kemerdekaan Rt 05 Kel Jln P.Kemerdekaan Rt 05 Kel 0V/V/PKM/2019 Dr.Sri Mira Jumiati Puskesmas 07 Mei 2019 09 Mei 2019 Baik Jampersal Dinas Kesehatan
3100 Gram Barabai darat KAN.HST Barabai darat KAN.HST 8115003121 Barabai Kab. HST
85248600490

7 By.Ny.Ria Rinawati Ny. Ria Rinawati Tn Arlan 07/VI/PKM/2019 Dr.Sri Mira Jumiati Puskesmas 4 Juni 2019 6 Juni 2019 Baik Jampersal Dinas Kesehatan
laki Laki 30 th 33 Th 8115003121 Barabai Kab. HST
46 Jam Jln Sarigading Komp.Bulau Indah Jln Sarigading Komp.Bulau Indah
3000 Gram Rt 03 Barabai Urata.Kec Barabai Rt 03 Barabai Urata.Kec Barabai
Kab. HST Kab. HST