LAPORAN PENDAHULUAN

Dan
ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Tn.R dengan Diagnosa Medis DHF grade I

Di Ruang Sierra Rumah Sakit Umum Denisa, Gresik

Oleh :

Anisa firda Afina

NIM : 151811913092

DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS VO KASI
UNIVERSITAS AIRLANGGA
2020-2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

I. KONSEP MEDIS
A. Definisi
Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah penyakit menular
yang disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui gigitan
nyamuk Aedes aegyph. Virus ini akan mengganggu kinerja darah
kapiler dan system pembekuan darah, sehingga mengakibatkan
perdarahan-perdarahan. Demam Berdarah Dengue tidak menular
melalui kontak manusia dengan manusia. Virus dengue sebagai
penyebab demam berdarah hanya dapat ditularkan melalui nyamuk.
(Sri Rezeki H. Hadinegoro, Soegeng, dkk, 2004).
Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit yang terdapat
pada anak dan dewasa dengan gejala utama, nyeri otot dan sendi, yang
biasanya memburuk setelah dua hari pertama. (Arif Mansjoer, dkk,
2000).
Demam berdarah dengue merupakan penyakit infeksi yang
dapat berakibat fatal dalam waktu yang relatif singkat. Penyakit ini
tergolong “susah dibedakan” dari penyakit demam berdarah lainnya.
Penyakit dengue adalah infeksi akut yang disebabkan oleh virus
dengue disertai dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan nyeri
sendi yang disertai dengan ruam, limfadenopati, trombositopenia, dan
ditesis hemoragik. (Oktri Astuti, 2008).
Berdasrkan definisi yang telah diuraikan diatas dapat
disimpulkan bahwa penyakit DHF adalah penyakit yang disebabkan
oleh Virus dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes
aegypti dan Aedes albopictus yang menyebabkan gangguan pada
pembuluh darah

B. Etiologi
Demam berdarah dengue (DBD) / DHF adalah penyakit demam
yang berlangsung akut menyerang baik dewasa maupun anak-anak
tetapi lebih banyak menimbulkan korban pada anak-anak berusia > 15
tahun (Thomas Surusa, Ali Imran Umar, 2004). Nyamuk aedes aegyph
 maupun aedes aibopictus merupakan vektor penular virus dengue dari
penelitian kepada orang lain dengan melalui gigitannya. Nyamuk
betina lebih menyukai menghisap darah korbannya pada siang hari
terutama pada waktu pagi hari dan senja hari (Alan R. Tumbelaka,
2004).

C. Manifestasi Klinik
Kriteria klinis DBD / DHF menurut WHO (1997)
1. Demam mendadak tinggi selama 2-7 hari, kemudian turun
secara lisis demam disertai gejala tidak spesifik, seperti
anoreksia, malaise, nyeri pada punggung, tulang, persendian
dan kepala.
2. Perdarahan (termasuk uji bendung positif) seperti petekie,
epistaksis, hematemosis, melene.
3. Hepatomegali
4. Syok : nadi kecil dan cepat dengan tekanan nadi < 20
mmHghipotensi disertai gelisah dan akral dingin.
5. Konsentrasi (kadar Ht > 20% dan normal)
6. (Alan R. Tumbelaka, 2004).

Selain demam dan perdarahan yang merupakan ciri khas DHF,

gambaran lain yang tidak khas dan biasa dijumpai pada penderita DHF
adalah :
a. Keluhan pada saluran pernapasan seperti batuk, pilek, sakit
waktu menelan.
b. Keluhan pada saluran pernapasan : mual, muntah, tidak nafsu
makan (anoreksia), diare, konslipasi.
c. Keluhan sistem yang lain : nyeri atau sakit kepala, nyeri pada
otot, tulang dan sendi, (break bone fever), nyeri otot abdomen,
nyeri uluhati, pegal-pegal pada seluruh tubuh, kemerahan pada
kulit, kemerahan (flushing) pada muka, pembengkakan sekitar
mata, lakrinasi dan fotopobia, otot-otot sekitar mata sakit bila
disentuh dan pergerakan bola mata terasa pegal.
D. Klasifikasi
DHF diklasifikasikan berdasarkan derajat beratnya penyakit, secara
klinis dibagi menjadi : (WHO, 1997).
1. Derajat I
Demam dengan uji bendung positif.
2. Derajat II
Derajat I dan disertai perdarahan spontan pada kulit atau tempat
lain.
3. Derajat III
Nadi cepat dan lemah, tekanan nadi < 20 mmHg, hipotensi, akarl
dingin.
4. Derajat IV
Syok berat, nadi tidak teraba, tekanan darah tak beraturan.
(Alan R. Tumbelaka, 2004).

E. Patofisologi
Fenomena patofisiologi yang utama pada penderita DHF adalah
meningkatnya permeabilitas dinding kapiler yang mengakibatkan
terjadinya perembesan plasma keruang ekstra seluler.
Hal pertama yang terjadi setelah virus masuk kedalam tubuh
penderita adalah vitemia yang mengakibatkan penderita mengalami
demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal-pegal diseluruh tubuh,
ruam atau bintik-bintik merah pada kulit (petekie), hyperemi
tenggorokan, pembesaran kelenjar getah bening, pembesaran hati
(hepatomegli) dan pembesaran limpa.
Peningkatan permeabilitas dinding kapiler mengakibatkan
berkurangnya volume plasma, terjadi hipotensi, hemokonsentrasi dan
hipoprotenia serta efusi pleum dan renjatan (syok).
Gangguan hemostatis pada DHF menyangkut 3 faktor yaitu :
perubahan vaskuler, trombositopenia dan gangguan koagulasi.
Hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit > 20%) menunjukkan atau
menggambarkan adanya kebocoran (perembesan) plasma sehingga
nilai hematokrit menjadi penting untuk patokan pemberian cairan
intravena.
F. Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan darah pasien DHF akan dijumpai :
1. Hb dan PCV meningkat (> 20%)
2. Trombositopenia (< 100.000 /ml)
3. Leukopenia (mungkin normal atau lekositosis).
4. 19 D. Dengue positif
5. Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan hipoproteinemia,
hipokloremia, dan hiponatremia.
6. Urium dan PH darah mungkin meningkat
7. Asidosis metabolic P CO2 < 35-40 mmHg dan HCO2 rendah.
8. SGot /SGPT mungkin meningkat.
(Nursalam, 2005).

G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan penderita dengan DHF adalah sebagai berikut :
1. Tirah baring atau istirahat baring.
2. Diet, makan lunak.
3. Minum banyak (2-2,5 liter /24 jam) dapat berupa jus, susu,
sirup, teh manis dan beri penderita oralit.
4. Monitor tanda-tanda vital tiap 3 jam dan jika kondisi pasien
memburuk observasi ketat tiap jam.
5. Periksa Hb, Ht dan trombosit tiap hari.
6. Obat antipiretik atau kompres hangat diberikan apabila
diperlukan untuk menurunkan suhu menjadi < 39o C,
dianjurkan pemberian parasetamol, asetosial /salisilat tidak
dianjurkan (indikasi kontra) karena dapat menyebabkan
gastritis, perdarahan atau asidosis.
7. Pada pasien dewasa, analgetik atau sedative ringan kadang-
kadang diperlukan untuk mengurangi sakit kepala, nyeri otot
atau nyeri sendi.
8. Bila timbul kejang dapat diberikan diazepam (kolaborasi
dengan dokter.
H. Pathway
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenitto, Lynda Juall. 2007. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan,

edisi 10. Jakarta: EGC

Doenges E. Marlynn.2010. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC. Jakarta

PPNI, Tim Pokja SDKI DPP. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan

Indonesia. Jakarta Selatan:DPP PPNI.

PPNI, Tim Pokja SIKI DPP . (2018). Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia. Jakarta Selatan DPP PPNI.

PPNI, Tim Pokja SLKI DPP. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan:DPP PPNI.

Smeltzer & Bare.2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi

8.EGC:Jakarta
 KASUS SEMU :
Seorang Laki-laki berusia 47 tahun menjalani MRS hari ke-2 diagnosa DHF grade I
dengan keluhan demam, nyeri pada punggung, dan tulang hilang timbul, kepala pusing.
TD 110/70 mmHg, rentang suhu 38℃-39℃ sudah terjadi hampir 2 hari SMRS dan saat
ini 38,5℃. Uji Torniquet positif, petekie (+), mual (+), muntah (+), BAB terakhir
encer. Nilai Lab : Ht 55,3%, Hb 20g/dl, LED 50mm/jam, Leukosit 5700ųL. Pasien saat
ini merasa lemas dan tidak mampu melakukan aktivitas fisik.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. R

DENGAN DIAGNOSA MEDIS DHF grade I

I. Pengkajian (tgl 5 Desember 2020, pukul: 09.00 WIB)

1.1 Identitas Klien
Nama : Tn.R
Umur : 47 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Penghasilan : Rp. 1.500.000 per bulan
Alamat : Karang pundut RT 13/ RW 03, Benjeng, Gresik
MRS tgl/ jam : 3 Desember 2020/ 10.30 WIB
Ruangan : Sierra
No. Reg : 0009xx
Dx. Medis : DHF grade I

1.2 Identitas penanggung jawab

Nama : Ny.A
Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SLTA
 Pekerjaan : IRT
Penghasilan :-
Alamat : Karang pundut RT 13/ RW 03, Benjeng, Gresik
Hub. Dengan klien : Istri

1.3 Keluhan Utama : Pasien mengeluh demam, nyeri pada punggung dan tulang
hilang timbul, kepala pusing.

1.4 Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh demam/ badannya panas, nyeri pada punggung dan hilang timbul,
kepala pusing. Saat ini pasien merasa lemas disertai mual muntah dan tidak mampu
melakukan aktifitas fisik.
1.5 Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah menderita DHF sebelumnya, pasien tidak pernah dirawat karena
penyakit tertentu, pasien tidak memiliki riwayat alergi obat atau makanan, pasien tidak
memiliki riwayat tranfusi.
1.6 Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga pasien dalam satu rumah yang saat ini mengalami DHF.
1.7 Riwayat Psiko, Sosio, Spiritual:
Riwayat Psiko : Pasien selalu berusaha untuk berpikir positif dan optimis
terhadap proses penyembuhan penyakitnya.
Riwayat Sosial : Pasien memiliki perilaku koping yang positif, memiliki
hubungan yang harmonis dengan keluarga serta hubungan
memiliki yang baik dengan kerabat.
Riwayat Spiritual : Pasien beragama islam. Pasien mengatakan bahwa penyakit
yang diderita adalah ujian dari Allah

1.8 ADL (Activity Daily of Life):

1. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Pasien selama di rumah bisa makan > 3 kali/hari dengan porsi
besar tanpa sayuran, minum 700cc/hari
Selama sakit : Pasien mengatakan makan cenderung sedikit-sedikit tapi
teratur porsi 3x sehari

2. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : BAB 1x/hari. BAK sering tapi sedikit ± 500 cc
 Selama sakit : BAB tidak teratur, BAK ± 2000 dalam 24 jam.

3. Pola Istirahat
Sebelum sakit : Tidur siang tidak teratur, tidur malam ± 7 jam.

Selama sakit : Tidur siang ± 2 jam, tidur pada malam hari ± 8 jam sering
terbangun.

4. Pola Personal Higiene

Sebelum sakit : Mandi 2x/hari, sikat gigi 2x/hari, keramas 3x/minggu, ganti
Pakaian 2x/hari.
Selama sakit : Diseka pagi saja.

5. Pola Aktivitas
Sebelum sakit : Pasien mengatakan selama belum sakit aktivitas tidak
terganggu.

Selama sakit : Pasien hanya bedrest.

2. Pemeriksaan
2.1 Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Composmentis, GCS: 4-5-6
Suhu : 38,5℃
Nadi : 96x/ menit
RR : 20x/menit
BB : 63kg
TB : 167cm

2.2 Pemeriksaan Fisik:

Kepala : Bentuk kepala normochepalic, simetris, rambut berwarna hitam, tidak
nyeri kepala, tidak ada luka dikulit kepala, tidak ada benjolan.
Mata : Konjungtiva merah muda,sklera putih, isokor.

Hidung : Hidung simetris, bersih, tidak ada polip dan tidak ada iritasi, saat
bernapas tidak ada cuping hidung.
Mulut : Tidak ada stomatitis, kelainan tidak ada, mukosa kering.
 Telinga : Tidak ada secret dan serumen, membran timpani normal.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limphe, suara jelas

Thorax :
I : Bentuk dada normal, simetris, tidak ada retraksi supra renal,
tidak ada etraksi intercostal.

P : Gerakan dada simetris, vocal vremitus kuat.

P : Rensonan
A : Suara napas vesikuler, tidak ada bunyi napas tambahan.
Abdomen :
I : Tidak terdapat ascites, warna kulit merata.
A : Bising usus 15x/ menit.
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.

P : Timpani, tidak ada kelainan.

Genetalia : Terpasang kateter, tidak ada ruam merah dan luka lecet (kondisi
bersih).

Ekstremitas :
Atas : Kanan : Teraba panas.
Kiri : Terpasang infus, teraba panas.
Bawah : Kanan : Pergerakan sendi bebas, tidak ada luka, tidak terjadi fraktur.
Kiri : Pergerakan sendi bebas, tidak ada luka, tidak terjadi fraktur.

2.3 Pemeriksaan Penunjang: (tanggal: 04 Desember 2020)

a. Data laboratorium yang berhubungan
Hematokrit: 55,3% (normal: 35-45%)
HB: 20g/dl. (normal 13-16g/dl)
LED: 50 mm/jam
Leukosit : 5700/uL (normal: 5000-10.000/uL)
Plt: 34.000/uL (normal: 150-400)
b. Pemeriksaan penunjang diagnostik lain Hasil torniket (+)

Therapi (oleh dr.Arrasy Khawarizmi ,tanggal 5 Desember 2020)

Infus D5 ¼ 600cc/ 24 jam
Injeksi Antrain 3x90 mg
Dexametason 2x ¼ amp
Infus RL 100cc/ 24 jam

Gresik , 05 Desember 2020

Mahasiswa
Yang mengkaji

ANISA FIRDA AFINA

NIM. 151811913092
 ANALISA DATA

NAMA : Tn.R RUANG: Sierra

UMUR : 47 Tahun NO.REG: 0009xx
NO ANALISIS DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. Ds : Gigitan nyamuk Risiko
- pasien merasa lemas dan aedes aegypti Ketidakseimbangan
tidak mampu melakukan Cairan
aktivitas fisik. Masuknya virus D.0036
Do: dengue dalam tubuh
- Hasil pemeriksaan lab
yang menunjukkan : Kontak dengan
 Ht : 55,3% antibodi
 Hb : 20 g/dl
 LED : 5700/uL Virus bereaksi
 Plt : 34.000/uL dengan antibodi

Terbentuknya
kompleks virus
antibodi

Aktivasi C3 & C5

Pelepasan C3a & C5a

Peningkatan
permeabilitas dinding
pembuluh darah

Pembesaran plasma
keluar menuju
ekstravaskuler

Risiko
Ketidakseimbangan
Cairan

2. Ds :
- Pasien mengeluh demam Virus masuk sirkulasi Hipertermi
Do: D.0130
- Suhu tubuh 38,5℃ (normal : Menempel di sel
36,5-37,5 ℃) fagosit mononuklear
- Kulit pasien teraba panas saat
disentuh Masuk dan
menginfeksi sel
fagosit
 Virus bereplikasi di
dalam sel fagosit

Aktivasi sel T helper,

T sitoksis & sistem
komplemen

Merangsang
Mikrofag melepaskan
IL-1, TNF –α & IFN-
γ (pirogen endogen)

Aktivasi IL-1 di
hipotalamus

Endothelium
hipotalamus
meningkatkan
produksi
prostaglandin &
neurotransmiter

Prostaglandin
berikatan dengan
neuron prepiotik di
hipotalamus

Peningkatan suhu
>37,5℃

Hipertermi

3. Ds :
- Pasien mengatakan lemas Virus masuk dan Nausea
dan merasa mual dan bereaksi dengan D.0076
sudah muntah antibodi
Do :
Gangguan Endotel
- Pasien terlihat mual
Agregasi Trombosit

Mengaktivasi sistem
koagulasi

Pengeluaran ADP
(Adenosin di
Phosphat
 Trombosit melekat
satu sama lain

Trombosit
dihancurkan oleh
RES

Kerja hati dan limfa

berlebiha untuk
menghancurkan
trombosit yang rusak

Hepatomegali-
Splenomegali

Mendesak Lambung

Peningkatan HCL

Mual, Muntah

Nausea

4. DS : Peningkatan Nyeri Akut

- Pasien mengatakan nyeri permeabilitas dinding D.0077
pada punggung dan tulang pembuluh darah
hilang timbul
DO: Kebocoran plasma
-
Peningkatan
hematokrit

Viskositas darah
meningkat

Aliran darah
meningkat

Suplai O₂ menurun

Penumpukan asam
laktat di sel otot

Nyeri otot dan

punggung

Nyeri Akut
 RUMUSAN DIAGNOSA

NAMA : Tn.R RUANG: Sierra

UMUR : 47 Tahun NO.REG: 0009xx
NO RUMUSAN DIAGNOSA TANGGAL TANGGAL TTD
DITEMUKAN TERATASI
1. Risiko Ketidakseimbangan 05 Desember 2020 07 Desember 2020
Cairan b.d Percepatan
perpindahan cairan ke
ekstravaskuler d.d
Peningkatan hematokrit/
perdarahan
D.0036

2. Hipertermi b.d proses 05 Desember 2020 07 Desember 2020

penyakit DHF d.d suhu tubuh
diatas nilai normal
D.0130

Nausea b.d iritasi lambung d.d 05 Desember 2020 07 Desember 2020

3. pasien mengeluh mual muntah
D.0076

4. Nyeri Akut b.d agen 05 Desember 2020 08 Desember 2020

pencedera fisiologis d.d pasien
tampak meringis.
D.0077
 INTERVENSI

NAMA : Tn.R RUANG: Sierra

UMUR : 47 Tahun NO.REG: 0009xx

TGL DX. KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TT

D
05- Risiko Setelah dilakukan Observasi: 1) Untuk mengetahui adanya tanda-tanda
12- Ketidakseimbang asuhan 1. Monitor status hidrasi (frekuensi dehidrasi dan terpenuhinya
2020 an Cairan b.d keperawatan nadi, kelembaban mukosa, turgor keseimbangan cairan. Mukosa yang
Percepatan selama 3×24jam, kulit, tekanan darah). kering terutama mukosa bibir dapat
perpindahan diharapkan Risiko 2. Monitor hasil pemeriksaan menjadi indikasi pasien kekurangan
cairan ke Ketidakseimbanga laboratorium. cairan, turgor kulit, nadi, dan tekanan
ekstravaskuler d.d n cairan teratasi Terapeutik: darah.
Peningkatan dengan kriteria 1. Catat intake-output dan hitung 2) Memastikan hasil pemeriksaan
hematokrit/ hasil : balans cairan 24 jam. laboratorium sampai pada batas normal
perdarah 1. Asupan 2. Berikan asupan cairan, sesuai 3) Untuk mengetahui jumlah urine yang
cairan kebutuhan dapat dihasilkan oleh pasien dan
meningkat. 3. Berikan cairan intravena terpenuhinya keseimbangan cairan
2. Haluaran Kolaborasi : (intake = output cairan)
urin 1. kolaborasi pemberian diuretik 4) Asupan cairan dapat membantu dalam
meningkat penambahan cairan pada tubuh pasien.
3. Kelembaba 5) Pasien yang kekurangan cairan harus
n membran mendapatkan cairan baik oral maupun
mukosa intravena.
meningkat. 6) Dengan diberikannya diuretik dapat
4. Turgor mencegah penyerapan garam, termasuk
kulit natrium dan klorida di ginjal. Dengan
membaik. cara kerja ini, garam dan air akan
5. Mata dibuang dari tubuh melalui pengeluaran
cekung urine.
membaik.
05- 6. Tekanan
12- darah
2020 membaik
7. Denyut
nadi radial
membaik
05- Hipertermi b.d Setelah dilakukan 1) Identifikasi penyebab hipertermia 1. Untuk mengetahui faktor penyebab
12- proses penyakit asuhan 2) Monitor suhu tubuh terjadinya hipertermia
2020 DHF d.d suhu keperawatan 3) Monitor komplikasi akibat 2. Untuk mengetahui perubahan suhu yang
tubuh diatas nilai selama 3×24jam, dialami pasien (usahakan pada rentang
hipertermia
normal diharapkan normal dan jika tidak ada perubahan atau
D.0130 Termogulasi 4) Longgarkan/ lepaskan pakaian ke arah yang lebih buruk dapat diberikan
teratasi dengan 5) Lakukan kompres pada dahi, medikasi yang sesuai
kriteria hasil : leher,dada,abdomen,aksila. 3. Untuk mengetahui komplikasi yang
1. Suhu tubuh 6) Kolaborasi pemberian cairan dan dapat terjadi dan menentukan tindakan
membaik elektrolit intravena yang harus dilakukan
2. Suhu kulit 4. Agar ada sirkulasi yang baik dan panas
membaik cepat menguap
L.14134 5. Dengan kompres hangat pembuluh darah
melebar sehingga pori-pori kulit terbuka
dan membuat panas yang terperangkap
dalam tubuh bisa menguap keluar selain
itu saat kompres hangat membuat
hipotalamus menangkap pesan bahwa
suhu tubuh tinggi sehigga panas tubuh
harus diturunkan
6. Mempertahankan kebutuhan cairan
pasien sehingga mencegah terjadinya
dehidrasi.

05- Nausea b.d iritasi Setelah dilakukan 1. identifikasi pengalaman mual 1. Untuk mengetahui sejauh mana tingkat
12- lambung d.d asuhan mual yang dirasakan pasien
2. identifikasi dampak mual
2020 pasien mengeluh keperawatan 2. Untuk mengetahui dampak mual
mual muntah selama 3×24jam, terhadap kualitas hidup (nafsu terhadap nafsu makan, aktivitas dan tidur
D.0076 diharapkan Tingkat makan, aktivitas,dan tidur ) berpengaruh pada pasien.
Nausea teratasi 3. identifikasi faktor penyebab mual 3. Untuk mengetahui faktor apa yang
dengan kriteria 4. monitor mual (frekuensi, durasi, menyebabkan pasien mual
 hasil : tingkat keparahan) 4. Untuk memantau kondisi pasien saat ini
1. Nafsu 5. monitor asupan nutrisi dan kalori tentang frekuensi, durasi, dan tingkat
makan keparahan mual pasien.
meningkat 5. Untuk mengetahui kondisi pasien saat ini
2. Keluhan apakah ada peningkatan asupan nutrisi
mual dan kalori.
menurun
3. Perasaan
ingin
muntah
menurun
4. Frekuensi
menelan
menurun

Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan Observasi : 1. Untuk mengetahui lokasi nyeri,
agen pencedera asuhan 1. identifikasi lokasi, karakteristik, karakteristik nyeri seperti apa, durasi
fisiologis d.d keperawatan durasi, frekuensi, kualitas, nyeri, frekuensi nyeri, kualitas nyeri dan
pasien tampak selama 3×24jam, intensitas nyeri pasien.
intensitas nyeri
meringis. diharapkan Nyeri 2. Untuk mengetahui tingkat skala nyeri
D.0077 Akut teratasi 2. identifikasi skala nyeri yang dirasakan pasien
dengan kriteria 3. identifikasi respons nyeri non 3. Untuk mengetahui bagaimana respon
hasil : verbal pasien saat merasakan nyeri
1. Kemampua 4. identifikasi faktor yang 4. Untuk mengetahui faktor yang dapat
n memperberat dan memperingan memperberat dan memperingan nyeri
meningkatk yang diraskan pasien
nyeri
an aktivitas 5. Untuk mengurangi rasa nyeri yang
meningkat Terapeutik : dirasakan pasien
2. Keluhan 1. berikan teknik nonfarmakologis 6. Untuk meringankan rasa nyeri dengan
nyeri untuk mengurangi rasa nyeri kontrol lingkungan ( kontrol suhu
menurun’ 2. kontrol lingkungan yang ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 3. Meringis memperberat rasa nyeri 7. Memberikan waktu pasien untuk istirahat
menurun 3. fasilitasi isirahat tidur dan nyeri merupakan cara untuk
4. Ketegangan 4. pertimbangkan jenis dan sumber mengalihkan sensasi nyeri yang
otot dirasakan pasien
nyeri dalam pemilihan strategi
menurun 8. Untuk mengatasi nyeri yang dirasakan
5. Pola tidur meredakan nyeri pasien perawat harus tahu dimana lokasi
membaik nyeri yang saat ini dirasa dan bagaimana
memilih strategi untuk meredakan nyeri.

IMPLEMENTASI
NAMA : Tn.R RUANG: Sierra
UMUR : 47 Tahun NO.REG: 0009xx
NO DX.KEP TGL TTD
/JAM IMPLEMENTASI
1. Risiko 05-12- 1. Memonitor status hidrasi
Ketidakseimbangan a. N : 96x/ menit
2020.
Cairan b.d Percepatan b. RR : 20x/menit
perpindahan cairan ke 10.00 c. Mukosa : kering, pucat
ekstravaskuler d.d d. Turgor kulit : panas
Peningkatan e. TD : 110/70 mmHg
hematokrit/ perdarah 10.15 2. Mencatat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam.
D.0036 Hasil : intake > output, BC : +1500
10.30
3. Memberikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
11.00 a. Hasil : Pasien mengatakan haus dan sulit minum karena tenggorokan kering
4. Memberikan cairan intravena
a. Hasil : Infus RL 100cc/ 24 jam
12.00 5. Mengkolaborasi pemberian diuretik
a. Hasil : pemberian diuretik
2. Risiko 06-12- 1. Memonitor status hidrasi
Ketidakseimbangan a. N : 108x/ menit
2020
Cairan b.d Percepatan b. RR : 20x/menit
perpindahan cairan ke 10.00 c. Mukosa : kering
ekstravaskuler d.d d. TD : 119/78 mmHg
10.30
Peningkatan 2. Mencatat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam.
hematokrit/ perdarah Hasil : intake > output, BC : +2400
D.0036 3. Memberikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
11.00
a. Hasil : Pasien sudah mau minum (sedikit-sedikit tapi sering)
4. Memberikan cairan intravena
a. Hasil : Infus RL 100cc/ 24 jam
12.15
5. Mengkolaborasi pemberian diuretik
Hasil : pemberian diuretik
3. Risiko 07-12- 1. Memonitor status hidrasi
Ketidakseimbangan Hasil : pasien mengatakan tidak mual, nafsu makan meningkat
2020
Cairan b.d Percepatan Keadaan umum baik
perpindahan cairan ke 10.00 a. N : 120x/ menit
ekstravaskuler d.d b. RR : 19x/menit
Peningkatan c. Mukosa : lembab
hematokrit/ perdarah d. TD : 120/80 mmHg
D.0036 2. Mencatat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam.
12.00
Hasil : BC : -1900
12.30 3. Memberikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
a. Hasil : Pasien mau minum
13.00
4. Memberikan cairan intravena
a. Hasil : Infus RL 100cc/ 24 jam
 IMPLEMENTASI
NAMA : Tn.R RUANG: Sierra
UMUR : 47 Tahun NO.REG: 0009xx

NO DX.KEP TGL TTD

/JAM IMPLEMENTASI
1. Hipertermi b.d 05-12-2020. 1) Mengidentifikasi penyebab hipertermia
proses penyakit Hasil: pasien mengatakan badannya panas, berkeringat dan lemas.
10.00
DHF d.d suhu 2) Memonitor suhu tubuh
tubuh diatas
Hasil : Suhu tubuh pasien 38,5℃ (panas)
nilai normal
10.15 3) Memonitor komplikasi akibat hipertermia
D.0130
Hasil : pasien mengeluh nyeri otot dan kehilangan nafsu makan.
4) Melonggarkan/ lepaskan pakaian
10.40
Hasil : memberikan pasien pakaian tipis ,nyaman dan menyerap keringat.
5) Melakukan kompres pada dahi, leher,dada,abdomen,aksila.
11.00 R/ : memberikan kompres pada dahi, lipatan ketiak dan paha
6) Melakukan kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
R/ : memberikan terapi infus D5 dan pemberian cairan RL 600cc/24 jam

2. Hipertermi b.d 06-12-2020 1) Mengidentifikasi penyebab hipertermia

proses penyakit R/ : pasien mengeluh sakit kepala
10.15
DHF d.d suhu 2) Memonitor suhu tubuh
tubuh diatas 10.25
Hasil : Suhu tubuh pasien 38,3℃ (panas)
nilai normal
10.30 3) Memonitor komplikasi akibat hipertermia
D.0130
 11.00 Hasil : pasien mengeluh nyeri otot
4) Melonggarkan/ lepaskan pakaian
Hasil : melonggarkan pakaia yang dipakai pasien.
11.20 5) Melakukan kompres pada dahi, leher,dada,abdomen,aksila.
R/ : memberikan kompres pada dahi, lipatan ketiak dan paha
6) Melakukan kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
Hasil : memberikan terapi infus D5 dan pemberian cairan RL 600cc/24 jam
3. Hipertermi b.d 07-12-2020 1) Memonitor suhu tubuh
proses penyakit Hasil : Suhu tubuh pasien 36,2℃
10.20
DHF d.d suhu 2) Memonitor keadaan pasien saat ini
tubuh diatas 10.45 Hasil : pasien mengatakan tidak ada keluhan, mafsu makan meningkat. Keadaan umum
nilai normal
D.0130 baik
11.00 3) Melonggarkan/ lepaskan pakaian
Hasil : memberikan pasien pakaian tipis ,nyaman dan menyerap keringat.
11.15
4) Melakukan kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
Hasil : pemberian cairan RL 600cc/24 jam
 IMPLEMENTASI
NAMA : Tn.R RUANG: Sierra
UMUR : 47 Tahun NO.REG: 0009xx

NO DX.KEP TGL TTD

/JAM IMPLEMENTASI
1. Nausea b.d iritasi 05-12- 1. identifikasi pengalaman mual
lambung d.d pasien Hasil : pasien mengatakan muntah tadi pagi sudah 3x cair dan asam
2020
mengeluh mual 2. identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup (nafsu makan, aktivitas,dan tidur )
muntah
Hasil : pasien tidak nafsu makan, aktivitas terganggu (pasien meringis kesakitan dan tidak
D.0076
bisa tidur.
3. identifikasi faktor penyebab mual
Hasil : pasien mengatakan perut terasa begah dan mual
4. monitor mual (frekuensi, durasi, tingkat keparahan)
Hasil : mengukur frekuensi muntah pasien ±200cc dengan durasi : sering
5. monitor asupan nutrisi dan kalori
Hasil : pasien tidak mau makan dan minum

2. Nausea b.d iritasi 06-12- 1. identifikasi pengalaman mual

lambung d.d pasien Hasil : pasien mengatakan muntah tadi pagi setelah makan pagi
2020
mengeluh mual 2. identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup (nafsu makan, aktivitas,dan tidur )
muntah
Hasil : pasien mulai mau makan minum, porsi sedikit. Pasien sering terbangun saat tidur
D.0076
3. identifikasi faktor penyebab mual
Hasil : pasien mengatakan masih mual di waktu tertentu
4. monitor mual (frekuensi, durasi, tingkat keparahan)
Hasil : mengukur frekuensi muntah pasien ±50cc dengan durasi : kadang-kadang
 5. monitor asupan nutrisi dan kalori
Hasil : pasien mau makan dan minum tetapi sedikit ±3 sendok dari porsi makan

3. Nausea b.d iritasi 07-12- 1. identifikasi pengalaman mual

lambung d.d pasien Hasil : pasien mengatakan tidak mual
2020
mengeluh mual 2. identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup (nafsu makan, aktivitas,dan tidur )
muntah
Hasil : pasien mengatakan nafsu makan meningkat, aktivitas normal dan tidur nyenyak
D.0076
3. monitor mual (frekuensi, durasi, tingkat keparahan)
Hasil : keadaan umum : baik. Tidak mual
4. monitor asupan nutrisi dan kalori
Hasil : pasien mau makan dan minum, menghabiskan 1/3 dari porsi makanan.

IMPLEMENTASI
NAMA : Tn.R RUANG: Sierra
UMUR : 47 Tahun NO.REG: 0009xx
NO DX.KEP TGL TTD
/JAM IMPLEMENTASI
1. Nyeri Akut b.d agen 05-12- 1. identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
pencedera fisiologis Hasil : pasien mengatakan nyeri pada punggung dan tulang, durasi hilang timbul
2020
d.d pasien tampak 2. identifikasi skala nyeri
meringis.
hasil : pasien mengatakan skala nyeri 5
D.0077
3. identifikasi respons nyeri non verbal
hasil : pasien mengusap punggung dan meringis kesakitan
 4. identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
hasil : pasien cenderung ekspresif dalam mengungkapkan nyeri
5. berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
hasil : pasien mau melakukan teknik relaksasi pernafasan untuk mengatasi nyeri
6. kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
hasil : keluarga dan pasien mengerti untuk mengontrol lingkungan dari faktor pencahayaan,
kebisingan, dan suhu ruangan.
7. fasilitasi isirahat tidur
hasil : pasien tidak bisa tidur SMRS
8. pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
hasil : pasien memahami untuk membatasi gerak agar nyeri mereda

2. Nyeri Akut b.d agen 06-12- 1. identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
pencedera fisiologis Hasil : pasien mengatakan masih nyeri kadang-kadang
2020
d.d pasien tampak 2. identifikasi skala nyeri
meringis.
hasil : pasien mengatakan skala nyeri 3
D.0077
3. identifikasi respons nyeri non verbal
hasil : pasien tidak begitu cemas dan meringis akan sakitnya
4. identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
hasil : pasien cenderung ekspresif dalam mengungkapkan nyeri
5. berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
hasil : pasien mau melakukan teknik relaksasi pernafasan untuk mengatasi nyeri
6. kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
hasil : keluarga dan pasien mengerti untuk mengontrol lingkungan dari faktor pencahayaan,
kebisingan, dan suhu ruangan.
7. fasilitasi isirahat tidur
hasil : pasien sudah bisa tidur, namun sering terbangun
8. pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
 hasil : pasien memahami untuk membatasi gerak agar nyeri mereda
3. Nyeri Akut b.d agen 07-12- 1. identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
pencedera fisiologis Hasil : pasien mengatakan kondisinya jauh lebih baik
2020
d.d pasien tampak 2. identifikasi skala nyeri
meringis.
hasil : pasien mengatakan tidak nyeri
D.0077
3. fasilitasi isirahat tidur
hasil : pasien mengatakan sudah bisa tidur nyenyak
 EVALUASI

NAMA : Tn.R RUANG: Sierra

UMUR : 47 Tahun NO.REG: 0009xx
NO DX. KEP TGL/ CATATAN PERKEMBANGAN TTD
JAM
1. Risiko 05-12- S = Pasien mengatakan haus dan sulit
Ketidakseimbangan 2020 / minum karena tenggorokan kering
Cairan b.d Percepatan 14.00 O= TD = 110/70 mmhg
perpindahan cairan ke N = 96x/ menit
ekstravaskuler d.d RR= 20x/ menit
Peningkatan hematokrit/ Mukosa = kering, pucat
perdarah Turgor kulit = panas
D.0036 Edema kaki kiri
K/U : Lemah
A= masalah belum teratasi
P = intervesi dilanjutkan

06-12- S = pasien mengatakan sudah mau minum

2020/ (sedikit-sedikit tapi sering)
14.00 O = TD = 119/78 mmhg
N = 108x/ menit
RR= 20x/ menit
Mukosa = kering
K/U : Cukup
A = masalah teratasi sebagian
P = intervensi dilanjutkan

07-12- S= pasien mengatakan keadaannya sudah

2020/ lebih baik
14.00 O= TD = 120/80 mmhg
N = 120x/ menit
RR= 19x/ menit
Mukosa = lembab
K/U : baik
A= masalah teratasi
P= intervensi dihentikan

2. Hipertermi b.d proses 05-12- S : pasien mengatakan badannya panas,

penyakit DHF d.d suhu 2020/ berkeringat dan lemas.
tubuh diatas nilai normal 14.00 O : Suhu : 38,5℃
D.0130 Akral : panas
A: masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

06-12- S=Pasien mengatakan badannya lemas,

2020/ meriang dan pusing
14.00 O= Suhu : 37,5℃
A = Masalah teratasi sebagian
P= Intervensi dilanjutkan
 07-12- S= Pasien mengatakan tidak ada keluhan,
2020/ nafsu makan meningkat.
14.00 O= Suhu : 36,2℃
K/U : baik
A= Masalah Teratasi
P = Intervensi dihentikan

3. Nausea b.d iritasi 05-12- S : Pasien mengatakan muntah tadi pagi

lambung d.d pasien 2020/ 3x , cair, frekuensi ±200cc. Perut terasa
3mengeluh mual muntah 14.00 begah dan mual, nafsu makan menurun.
3D.0076 O : K/U : lemah
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

06-12-
2020/ S : Pasien mengatakan muntah tadi pagi
14.00 setelah makan, frekuensi muntah ±50cc
O :K/U cukup
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

07-12-
2020/ S : Pasien mengatakan sudah tidak mual,
14.00 nafsu makan meningkat, dan bisa
melakukan aktifvitas istirahat dan tidur.
O : K/U baik
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

4. Nyeri Akut b.d agen 05-12- S : Pasien mengatakan nyeri pada

pencedera fisiologis d.d 2020/ punggung dan tulang, durasi hilang timbul
pasien tampak meringis. 14.00 O : skala nyeri 5
D.0077 Respon non verbal : tampak
mengusap punggung, meringis sakit
A : Masalah belum teratasi
4 P : Intervensi dilanjutkan
.

06-12- S : Pasien mengatakan masih nyeri

2020/ kadang-kadang
14.00 O : Pasien mau melakukan teknik
relaksasi
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

07-12- S : Pasien mengatakan kondisinya jauh

2020/ lebih baik, bisa tidur nyenyak
14.00 O : K/U baik
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan