I. IDENTIFIKASI PASIEN
Nama : Tn. MZ
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 33 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Sriweduri Muntilan Magelang
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Tanggal Masuk : 07 September 2017
Tanggal Pemeriksaan : 07 September 2017
Cara Masuk : diantar Ayah Kandung
No Rekam Medik : 000064**
Genogram
Keterangan:
= Perempuan = Meninggal
A. Deskripsi Umum
• Penampilan : Tampak seorang laki-laki, wajah sesuai usia, rawat diri baik,
cara berpakaian rapi, dan kebersihan baik.
• Sikap : Kooperatif
• Perilaku : Normoaktif
Status Generalisata
Pemeriksaan Hasil
Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak kemerahan. Tidak ada
Kulit
efloresensi yang bermakna.
Bentuk normochepali, simetris, rambut hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah
dicabut. Tidak ada deformitas. Tidak ada edema palpebral, konjungtiva pucat -/-,
Kepala sklera ikterik -/-, pupil 2mm/2mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+,
refleks kornea +/+. Telinga dalam batas normal. Nafas cuping hidung (-). Mukosa
bibir kering (-), pucat (-), sianosis (-).
Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP (5+2)
Leher
cmH2O, kaku kuduk (-).
Thoraks Bentuk simetris, tulang dada normal, sela iga tidak ada retraksi, gerakan dinding
dada simetris.
Paru-paru :
Inspeksi : statis, dinamis simetris kanan dan kiri, sela iga tidak melebar dan
tidak terdapat retraksi.
Palpasi : gerakan dinding dada simetris, vokal fremitus kanan bawah
melemah
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru atas dan paru kanan bawah.
Auskultasi : vesikuler (+) normal pada seluruh lapangan paru, ronkhi -/-,
wheezing (-)
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas paru dan jantung kanan setinggi ICS 3 hingga ICS 5 garis
sternalis kanan dengan suara redup, batas paru dan jantung kiri setinggi ICS
5 ± 2cm medial linea midclavicularis kiri dengan suara redup, batas atas
jantung setinggi ICS 3 linea parasternalis kiri.
Auskultasi : HR 88x/menit, Bunyi jantung I dan II normal, regular, murmur
(-), gallop (-)
Inspeksi : bentuk abdomen normal, venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Abdomen Perkusi : suara timpani, shifting dullness (-)
Palpasi : dinding abdomen supel, turgor kulit baik, nyeri tekan (-), hepar dan lien
tidak teraba, ballotement (-), undulasi (-)
Alat kelamin Tidak diperiksa
Ekstremitas atas : simetris, deformitas (-), oedem (-), CRT <2 detik.
Ekstremitas
Ekstremitas bawah : simetris, deformitas (-), oedem (-), CRT <2 detik.
Status Neurologis
GCS : 15 (E4 M6 V5)
Pemeriksaan Nervus Cranialis I – XII : Tidak ditemukan kelainan
Pemeriksaan Rangsang meningeal : Tidak ditemukan kelainan.
o Kaku Kuduk : (-)
o Brudzinski I : Tidak dilakukan
o Brudzinski II : Tidak dilakukan
o Laseque : Tidak dilakukan
o Kernig : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Refleks Fisiologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
o Biseps : Tidak dilakukan
o Triseps : Tidak dilakukan
o Patella : Tidak dilakukan
o Achilles : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Refleks Patologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
o Hoffman Tromner : Tidak dilakukan
o Babinski : Tidak dilakukan
o Chaddock : Tidak dilakukan
o Schaefer :Tidak dilakukan
o Oppenheim :Tidak dilakukan
o Gordon :Tidak dilakukan
IV. FORMULASI DIAGNOSIS
Laki-laki usia 33 tahun belum menikah, tidak bekerja, merupakan anak kedua dari
lima bersaudara. Penampilan sesuai usia, terawat. Pasien koopeeratif kontak mata
adekuat, pembicaraan koheren. Terdapat halusinasi auditorik, waham refrensi dan
waham presekutorik. Daya ingat jangka panjang buruk. Keluhan pertama muncul
pasien tidak mengetahui tetapi sering bolak balik rawat di RSJ Magelang hingga 10
kali.
V. SINDROM PADA PASIEN
Skizofrenia
- Halusinasi Auditorik
- Thought insertion
Sindrom Paranoid
- Waham referensi
- Waham presekutorik
Sindrom Depresi
- Tidur terganggu
- Nafsu makan terganggu
VI. DIAGNOSIS BANDING
F 20.0 Skizofrenia paranoid
Memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia
Sebagai tambahan :
X. DAFTAR MASALAH
Organobiologik :
Tidak ditemukan kelainan fisik ataupun penyakit tertentu yang mempengaruhi
keadaan mental pasien
Psikologik :
Ditemukan gangguan psikologik sehingga membutuhkan psikoterapi untuk
memperbaiki daya tahan mental dan kemampuan beradaptasi
Sosiologik :
Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu
senggang sehingga pasien membutuhkan sosioterapi.
XI. PENATALAKSANAAN
A. Rawat Inap
Indikasi: Terdapat hendaya yang berat, keluarga tidak mampu merawat pasien,
memastikan pasien minum obat dengan teratur. Pasien dapat membahayakan diri
sendiri dan orang lain.
B. Psikofarmaka
Haloperidol 5 mg/12 jam
Chlor promazine 50 mg/12 jam
Fluoxetin 10 mg/12 jam
Trihexiphenydil 2 mg/12 jam
Terapi utama pada kasus ini adalah anti-psikotik, dimana dalam pemilihannya
perlu dipertimbangkan gejala psikosis yang dominan dan efek samping obat. Pada
pasien ini terdapat dominan gejala positif (halusinasi auditorik ,waham refrensi, waham
psekutorik), maka dipilih obat Haloperidol golongan butyrophenone dan
Chlorpromazine golongan phenotiazie yang merupakan obat anti psikotik tipikal.
Mekanisme kerja obat anti-psikosis tipikal adalah memblokade dopamin pada reseptor
pascasinaps neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal
(Dopamine D2 reseptor antagonist). Sehingga efektif untuk gejala positif.
Fluoxetin adalah obat anti depresi SSRI yang bekerja menghambat reuptake
aminergik neurotransmitter dan menghambata penghancuran oleh enzim monoamine
oxidase sehingga terjadi peningkatan jumlah aminergik neurotransmitter pada celah
sinaps neuron tersebut yang dapat meningkatkan aktivitas reseptor serotonin.
Obat anti psikotik memiliki efek samping yaitu salah satunay adalah gangguan
ekstrapiramidal. Untuk mengatasi hal tersebut dapat diberikan obat antikolinergik yaitu
Trihexiphenydil.
C. Non-farmakologi
Psikoterapi :
- Ventilasi: memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan
perasaan dan keluhannya sehingga pasien merasa lega.
- Konseling: membantu pasien untuk memahami penyakitnya dan membantu
mengatasi stressor tersebut dan menganjurkan untuk berobat teratur.
- Meningkatkan fungsi peran diantara episode kambuh dengan melatih activity
daily living pasien.
Terapi keluarga
Memberikan bimbingan kepada keluarga agar selalu berperan aktif dalam
setiap proses penatalaksanaan pasien. Memberi penjelasan kepada keluarga tentang
penyakit pasien yang bersifat kronis dan mempunyai kecenderungan untuk kambuh
serta pentingnya peranan obat untuk kesembuhan pasien sehingga keluarga perlu
mengingatkan dan mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur dan
memberitahu efek samping obat kepada keluarga.
Sosioterapi
Memberikan penjelasan pada keluarga pasien dan orang sekitar pasien untuk
memberikan dorongan dan menciptakan lingkungan yang kondusif. Melibatkan
pasien dalam kegiatan di luar rumah, misalnya ikut membantu membersihkan
rumah, bekerja di sawah.
XII. PROGNOSIS
A. Fakto yang memberikan pengaruh baik
Riwayat gangguan dalam keluarga tidak ada : Baik
Dukungan keluarga/sosial ada : Baik
Stressor jelas : Baik
B. Faktor yang memberikan pengaruh buruk
Onset usia muda : Buruk
Jenis penyakit psikotik : skizofrenia : Buruk
Perjalanan penyakit kronis : Buruk
Kepribadian premorbid ada : Buruk
Respon terapi bagus : Baik
Insight tilikan derajat 5 : Baik
Ad Vitam : Ad bonam
Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia