PERNYATAAN KESEHATAN COVID-19 (COVID-19 HEALTH STATEMENT) Nama Lengkep (Full Namey :Nelly Alamat (Address) Karawaci No Telepon (Phone Number) 08990635303 Jenis Kelamin (Gender) Perempuan Lokasi Haircode Salon SMS (Haircode Salon Location| Demi kesehatan dan keselamatan bersama, Anda harus JUJUR dalam menjawab pertanyaan di bawah ini, (For the sake of shared health and safety, you must be HONEST jin answering the questions below.) Dalam 14 hari terakhir, apakah anda pernah mengalami hal ~ hal berikut: (in the past 14 days, have you experienced eny of the following:) ‘YA (YES) / No PERNYATAAN (STATEMENT) mmpA (NOT) 1 | Apakah Anda dalam keadaan sehat ? or Are you in good health? Ya 2 | Permah Kontak langsung dengan Pasien COVID-19 ? or Have you been in idak direct contact with a COVID-19 patient ? Tida 3 | Pemah bepergian ke daerah atau negara terpapar COVID-19 ? or Ever Tidak traveled to an area or country exposed to COVID-19 ? Ida 4. | Pernah bepergian ke Rumah Sakit ? or Ever traveled to the hospital ? Tidak 5. | Pernah menjalani Rapid Test ? or Have you ever undergone a Rapid Test? Tidak 6 | Pernah menjalani Test Swab ? or Have you ever taken a Swab Test ? Tidak 7 | Berstatus ODP ? or ODP status ? Tidak 8 | Berstatus PDP ? or PDP status ? Tidak 9. | Berstatus dirawat (Positif) ? or Status treated (positive) ? Tidak Dengan mengisi dan menyetujui form ini, Anda menyatakan dalam keadaan sehat dan apabila dikemudian hari terbukti memalsukan kebenaran pernyataan riwayat yang berkaitan dengan COVID-19 maka Anda bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan serta membebaskan Haircode Salon terkait hal tersebut. or By filling out and agreeing to this form, you declare that you are in good health and if in the future it is proven to falsify the truth of the historical statement relating to COVID-19, then you are willing to accept sanctions in accordance with statutory provisions and release Haircode Salon related to it. Jakarta , (nama lengkap)PERNYATAAN KESEHATAN COVID-19 (COVID-19 HEALTH STATEMENT) Nama Lengkap (Full Name): Nelly Alamat (Address) :Karawaci No Telepon (Phone Number) :08990635303 Jenis Kelamin (Gender): Perempuan Lokasi Haircode Salon :SMS (Haireode Salon Location) Demi kesehatan dan keselamatan bersama, Anda harus JUJUR dalam menjawab pertanyaan di bawah ini. (For the sake of shared health and safety, you must be HONEST in answering the questions below.) Dalam 14 hari terakhir, apakah anda pernah mengalami hal ~ hal berilut: (In the past 14 days, have you experienced any of the following:] ya | TIDAK No PERNYATAAN (STATEMENT) (ves) | (NOT) ‘Apakah perneh Keluar rumah / tempat umum (pasar, fasyankes, iz kerumunan orang, dan lain lain ) ? or Have you ever left the house / 1 public place (markets, health facilities, crowds of people, etc.) ? ‘Apakah pernah menggunakan transportasi umum ? or Have you ever used public transportation? ‘Apakah pernah melakukan perjalanan ke luar kota / internasional ? 3. | (wilayah yang terjangkit / zona merah) or Have you ever traveled outside 0 the city / international ? (affected area / red zone) ‘Apakah pernan mengikuti kegiatan yang melibatkan orang banyak ? or Have you ever participated in an activity that involved a lot of people? 0 ‘Apakah memiliki riwayat Kontak erat dengan orang yang dinyatakan ODP,PDP atau konfirm COVID-19 (berjabat tangan berbicara, berada 7 5 | dalam satu ruangan / satu rumah) ? or Do you have a history of close contact with people who are declared ODP, PDP or confirm COVID-19 (shaking hands talking, being in one room / one house]? ‘Apakah pernan mengalami demam / batuk / pilek / sakit tenggorokan 6 | j sesak dalam 14 hari terakhir or Have you ever experienced a fever / 0 cough / runny nose / sore throat / tightness in the last 14 days JUMLAH TOTAL (TOTAL NUMBER) Keterangan ; 1 = Ya dan 0 = Tidak (Note: 1 = Yes and 0= Not) Jika Jumlah Total: 0 = Resiko Kecil Ifthe Total Amount: 0 = Small Risk 1 ~4= Resiko Sedang 1-4 = Medium Risk > 5 = Resiko Besar > 5= Big Risk Jakarta , (nama lengkap)