PT.

PUTRA PANDE SAKTI

Jl. Duta Wilayah Timur RT. 05 RW. 03
Kel. Tanjung Enim Kec. Lawang Kidul Kab. Muara Enim
Telp : 081225709488 Email : putrapandesakti@gmail.com

FORMULIR INSPEKSI UMUM TERENCANA

Mess dan Dapur
Shift : …………………… Lokasi / Area : ………………………
Departemen : …………………… Tanggal : ………………………

N
HAL YANG DIPERIKSA YA TDK
O
1 Semua saluran drainase / selokan bersih dan tidak tersumbat.
2 Semua lantai bersih, tidak licin dan tidak rusak.
3 Dinding, atap, pintu, jendela bersih dan tidak rusak.
4 Penerangan (buatan / alami) memadai, tidak kurang atau tidak silau.
5 Ventilasi (buatan / alami) memadai.
6 Housekeeping dan kebersihan secara umum baik.
7 Meja dan tempat duduk cukup dan kondisinya bersih.
8 Cermin bersih dan tidak pecah.
9 Wastafel bersih dan dilengkapi dengan sabun / disinfektan.
10 Bak mandi dan toilet bersih, dilengkapi form pemantauan area basah.
11 Tersedia air panas di dapur untuk mencuci perabotan (piring, gelas, dll)
12 Tempat tidur, kamar tidur bersih dan rapi, dibersihkan setiap hari.
13 Fan, belt dan semua bagian bergerak dari peralatan diberi pengaman.
14 Kulkas/fresher/kompor/dispenser/peralatan lain bersih dan tidak rusak.
15 Instalasi listrik, saklar, kabel roll dalam kondisi baik dan aman.
16 Bangunan dilengkapi pentanahan yang diinspeksi secara rutin.
17 Penempatan tabung gas berdiri, terikat. Hose dan regulator tidak rusak.
18 Tempat penyiapan makanan memadai, bersih dan bebas serangga.
Gudang penyimpanan makanan bersih, bebas serangga, dan tidak ada penumpukan
19
di lantai.
20 APD untuk petugas dapur dan kebersihan lengkap dan dipakai.
21 Rambu, tanda K3LH dan kode warna sesuai standar.
22 Alat dan instalasi pemadam kebakaran memadai dan diinspeksi rutin.
23 Bangunan dilengkapi alarm emergency dan tempat berkumpul darurat.
Di semua penghujung saluran drainage (sebelum keluar lingkungan) terpasang bak
24
pengendapan.
25 Halaman parkir rata, bersih, luas dan semua kendaraan parkir mundur.
26 Semua saluran drainase / selokan bersih dan tidak tersumbat.
27 Semua lantai bersih, tidak licin dan tidak rusak.
TOTAL NILAI
PERSENTASE = (Total Ya / 27 ) x 100 %

Inspeksi oleh, Inspeksi ulang oleh,

(……………………) (……………………)
Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :