FORMULIR UNTUK PENDATAAN PENDUDUK RT02 RW 07

Nama :

NIK :

Alamat: a.Sesuai KTP :

b.Sekarang :

Hubungan Keluarga :

No Handphone :

Nama :

NIK :

Alamat: a.Sesuai KTP :

b.Sekarang :

Hubungan Keluarga :

No Handphone :

Dengan ini yang tinggal bersama dalam satu rumah :( Anak,Bapak,Ibu,Kakek,Nenek,Ponakan,Sanak Famili, Teman,Asisten Rumah Tangga) Sbb :

Nama :

NIK :

Alamat: a.Sesuai KTP :

b.Sekarang :

Hubungan Keluarga :

No Handphone :

Nama :

NIK :

Alamat: a.Sesuai KTP :

b.Sekarang :

Hubungan Keluarga :

No Handphone :

Nama :

NIK :

Alamat: a.Sesuai KTP :

b.Sekarang :

Hubungan Keluarga :

No Handphone :

Nama :

NIK :

Alamat: a.Sesuai KTP :

b.Sekarang :

Hubungan Keluarga :

No Handphone :
Nama :

NIK :

Alamat: a.Sesuai KTP :

b.Sekarang :

Hubungan Keluarga :

No Handphone :

Nama :

NIK :

Alamat: a.Sesuai KTP :

b.Sekarang :

Hubungan Keluarga :

No Handphone :

Nama :

NIK :

Alamat: a.Sesuai KTP :

b.Sekarang :

Hubungan Keluarga :

No Handphone :

Keterangan Tambahan (apabila ada) :

NB:
Data dimohon diisi dengan benar & dapat dipertanggungjawabkan untuk kepentingan kependudukan di
lingkungan RT 02 RW 07 dan dilampirkan FC KTP/KK/SURAT DOMISILI
 STRUKTUR ORGANISASI RT 02 RW 07 DESA CILELES

KEPALA DESA
CILELES ESTATE
MANAGEMENT
KADER PERUMAHAN
KESEHATAN
DESA

KETUA RW MUSYAWARAH MUFAKAT

WARGA RT 02/RW 07

BABINSA & KETUA RT

ANTAR RT
BABINKAMTIBMAS

SEKRETARIS

BENDAHARA

SEKSI SEKSI SEKSI

KEAMANAN KEAGAMAAN SEKSI PEMBERDAYAAN
KETERTIBAN & SENI & HUMAS WARGA DAN
KEBERSIHAN OLAHRAGA KESEHATAN

WARGA MASYARAKAT KESELURUHAN

KETERANGAN : Garis komando
Garis koordinasi

NB:Silakan apabila ada masukan mengenai struktur organisasi ini mohon di jawab dibalik kertas
 KUISIONER SERBA SERBI SEPUTAR KEMASYARAKATAN
LINGKUNGAN RT 02 RW 07
Pertanyaan ini dibuat untuk menampung aspirasi,gagasan semua warga yang nantinya akan dibahas dalam rapat musyawarah bersama untuk
mencari kemufakatan yang sebesar besarnya untuk kebaikan lingkungan RT 02/RW 07 kedepan.
Adapun pertanyaan ini meliputi :

 Keamanan & Ketertiban Lingkungan

 Keindahan & Kebersihan Lingkungan
 Kerohanian Seni & Olahraga
 Pemberdayaan warga & Kesehatan
 Keuangan (Kas) Lingkungan
 Hubungan dengan pihak Desa
 Hubungan dengan Estate Management
 Hubungan antar Tetangga RT
 Dan sebagainya yang berhubungan

Silakan diisi sesuai dengan kebutuhan untuk lingkungan kita agar kedepan lingkungan kita menjadi tempat dengan suasana rukun bertoleransi
nyaman damai bermartabat adil berKetuhanan Yang Maha esa

PERTANYAAN :

 KEAMANAN & KETERTIBAN LINGKUNGAN

1. Apabila diberlakukan jam malam atau batas bertamu dilingkungan Rt 02 kira kira jam berapa mulai diberlakukan ? dan sebutkan
alasanya.

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

2. Untuk identitas (penanda) warga Rt 02 apakah diperlukan semacam penanda (stiker) disetiap kendaraan bermotor milik warga ?
sebutkan alasanya.

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

3. Apakah diperlukan ronda /siskambling untuk lingkungan dan bagaimana SOP (Standart Operasional Prosedur) yang tepat dan terpadu
untuk hal tersebut? Sebutkan alasanya

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

4. Apakah perlu pengunjung meninggalkan KTP/SIM yang berkunjung dilingkungan kita ditukar dengan ID PASS dan tercatat datang dan
pulang di Pos Security depan sebutkan alasanya.

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________

5. Untuk pedagang keliling yang berusaha dilingkungan kita apakah perlu didata ? jika ya atau tidak mohon diberikan alasanya

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

6. Apakah diperlukan infrastruktur seperti rambu rambu lorong ,polisi tidur,portal untuk memberikan rasa aman nyaman untuk anak
anak kita bermain dan pengendara bermotor bijaksana dalam berkendara mohon diberikan alasanya

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

7. Apabila terjadi perselisihan antar warga yang berujung keributan sebaiknya apa yang harus kita lakukan mohon diberikan alasanya

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________
 8. Agar kita selalu waspada akan pentingnya keamanan lingkungan apakah diperlukan semacam penyuluhan dan bimbingan dari pihak
terkait khususnya BABINSA & BABINSAKAMTIBMAS untuk memberikan edukasi singkat bagaimana cara menjaga lingkungan jika ya
dan tidak mohon diberikan alasan

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

9. Untuk hari besar seperti hari raya Idul Fitri,Natal dan hari besar lainya warga selalu melakukan mudik kekampung halaman
Bagaimana cara menjaga lingkungan kita ketika banyak warga yang meninggalkan rumahnya mohon diberikan jawaban dan alasanya

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

NB: Apabila ada aspirasi,gagasan tambahan diluar pertanyaan mengenai keamanan & ketertiban lingkungan silakan diisi dibalik lembaran

 KEINDAHAN DAN KEBERSIHAN LINGKUNGAN

1. Untuk menjaga kebersihan lingkungan akan diadakan kerja bakti bersama kira kira dalam sebulan berapa kali kita melakukan kerja
bakti dan sebutkan alasanya

______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

2. Selama ini sampah rumah tangga sudah dikelola oleh estate management dengan baik peran kita sebagai warga mendukung dengan
sepenuh hati.Hal apa lagi yang bisa kita lakukan untuk menyempurnakan pengelolaan sampah lingkungan berikan alasannya

______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

3. Bagi para warga yang sedang merenovasi rumah sebaiknya tetap menjaga kerapian dan kebersihan.Apa yang dilakukan untuk menjaga
kerapian dan kebersihan berikan alasanya

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

4. Untuk memperindah lingkungan apa saja yang harus dilakukan dan sebutkan alasanya

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

NB: Apabila ada aspirasi,gagasan tambahan diluar pertanyaan mengenai keindahan & kebersihan lingkungan silakan diisi dibalik lembaran

 KEAGAMAAN SENI & OLAHRAGA

1. Untuk kegiatan keagamaan warga seperti apa sebaiknya kegiatanya dan sebutkan alasanya

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

2. Untuk Olahraga saat ini sudah ada lapangan Badminton Tenis Meja sebagai pra sarana serta beberapa warga sering bermain futsal.Hal
apa lagi yang kita lakukan untuk mengoptimalkan kegiatan olahraga dilingkungan kita dan sebutkan alasanya

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________
 3. Untuk seni hal apa yang harus dilakukan untuk mengadakanya dan seperti apa seni tersebut untuk kebaikan lingkungan kita sebutkan
alasanya

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

4. Apabila ada pertandingan antar lingkungan RT atau diluar RT (TARKAM) hal apa yang harus dilakukan untuk mensukseskanya dan
sebutkan alasanya

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

NB: Apabila ada aspirasi,gagasan tambahan diluar pertanyaan mengenai keagamaan seni & olahraga silakan diisi dibalik lembaran

 PEMBERDAYAAN WARGA & KESEHATAN

1. Untuk pemberdayaan warga ketrampilan apa saja yg di ciptakan agar lingkungan kita menjadi lingkungan mandiri sebutkan alasanya

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

2. Untuk kesehatan lingkungan misal fogging nyamuk,kesehatan ibu dan anak,lansia,hal apa lagi yang kita ciptakan untuk menjaga
lingkungan agar jasmani dan rohani kita selalu sehat sebutkan alasanya

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

NB: Apabila ada aspirasi,gagasan tambahan diluar pertanyaan mengenai pemberdayaan warga & kesehatan silakan diisi dibalik lembaran

 KEUANGAN (KAS) LINGKUNGAN

1. Untuk Keuangan (KAS) RT sebaiknya berapa nilai iuran yang dikutip perbulannya dan bagaimana metode pengkutipanya sebutkan
alasanya

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

2. Kegiatan apa saja yang membutuhkan anggaran belanja dari kas RT dan sebutkan alasanya

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

3. Bagaimana mekanisme pengolahan Kas RT agar tidak terjadi devisit (kekurangan) sebutkan alasanya

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

4. Apakah diperlukan warga mengadakan arisan kematian yang dianggarkan tersendiri diluar kas RT dan berapa nilainya kalau setuju dan
tidak setuju sebutkan alasanya

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

NB: Apabila ada aspirasi,gagasan tambahan diluar pertanyaan mengenai Keuangan (kas) lingkungan silakan diisi dibalik lembaran
 HUBUNGAN DENGAN DEVELOPER & ESTATE MANAGEMENT NGI

1. Bagaimana membangun mekanisme koordinasi dengan Estate Management perihal Air,Sampah & Keamanan sehingga terbentuk
suatu kesepakatan (kontrak perjanjian) tertulis dengan lingkungan RT 02 sehingga hak dan kewajiban warga terpenuhi mohon
diberikan jawaban dan alasanya

________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

2. Ketika terjadi perselisihan antara warga dengan Developer terutama mengenai hal janji janji masa lalu yang mencuat kembali
bagaimana lingkungan kita menyikapinya dan apa peran perangkat RT untuk hal tersebut dan alasanya

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

3. Selama ini fasum dan fasos yang disediakan Developer sudah ada dan bisa dimanfaatkan bersama Ada satu permasalahan mengenai
fasum fasos yang disediakan belum ada terutama lahan MAKAM (rumah masa depan).Apa upaya kita untuk mendorong agar pihak
Developer menyiapkanya sebutkan alasanya

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

NB: Apabila ada aspirasi,gagasan tambahan diluar pertanyaan mengenai hubungan dengan pihak developer dan estate management
silakan diisi dibalik lembaran

 HUBUNGAN ANTAR TETANGGA RT

1. Bagaimana sebaiknya kita menjalin hubungan (bersinergi) antar tetangga RT (RT 05,03,04,01) dalam hal penanganan masalah masalah
lingkungan khusunya mengenai keamanan,ketertiban,keagamaan,olahraga dsb dan apakah diperlukan kesepakatan bersama mohon
diberikan alasanya

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

2. Apakah diperlukan pertemuan antar RT sekitar dalam hal koordinasi dan konsolidasi bersama untuk evaluasi kegiatan yang ada
dilingkungan sebutkan alasanya

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

NB: Apabila ada aspirasi,gagasan tambahan diluar pertanyaan mengenai hubungan antar Tetangga RT silakan diisi dibalik lembaran

 HUBUNGAN DENGAN PIHAK DESA

1. Apakah diperlukan koordinasi dengan pihak desa dalam hal kemasyarakatan,kependudukan,dsb terutama mengenai informasi
kebijakan kebijakan atau aturan aturan baku baik dari desa sendiri atau langsung dari PEMDA agar dapat disosialisasikan baik lisan
maupun tulisan sebutkan alasanya

________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

2. Apakah diperlukan sesekali kita mengundang perangkat desa untuk pertemuan dengan warga dan mensosialisasikan apa saja yang
berhubungan dengan kemasyrakatan,kependudukan dsb sebutkan alasanya

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________________________________________________

NB: Apabila ada aspirasi,gagasan tambahan diluar pertanyaan mengenai hubungan dengan pihak Desa silakan diisi dibalik lembaran

 DAN LAIN LAIN YANGMASIH BERHUBUNGAN DENGAN LINGKUNGAN KEMASYARAKATAN

1. Selama ini lingkungan kita sudah banyak kegiatan kegiatan yang sudah berjalan dengan semangat sosial tinggi.Kegiatan apa saja yang
sudah ada agar kedepan bisa menjadi komponen kebaikan lingkungan yang kita jaga dan kita sempurnakan bersama.mohon
jawabanya

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

2. Untuk warga yang mempunyai hewan piaraan seperti anjing,kucing,ayam dsb sebaiknya di jaga dengan baik seperti apa kira kira
menjaganya agar hewan peliharaan tersebut tidak lepas atau berkeliaran sebutkan alasanya

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

3. Untuk rutinitas pertemuan (rapat) warga sebaiknya dalam satu bulan berapa kali? Dihari apa,lokasi,dan waktu sebaiknya bagaimana
mengundangnya? Melalui wa group atau menyebarkan surat undangan langsung ke warga .mohon diberikan alasanya juga

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

4. Untuk laporan rekap keuangan RT per bulan sebaiknya dilakukan share melalui WA group atau menyebarkanya kesetiap warga satu
persatu perrumah.mohon pilihanya dan disertakan alasanya

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

5. Apa bentuk sinergi kerjasama kita dengan organisasi internal dan external lingkungan RT misal dengan DKM mesjid,PB
Palmers,GOPAR,Rumah baca Kasturi dsb.mohon diberikan jawaban dan alasanya

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

6. Bagaimana cara menambah fasum fasos dilingkungan kita yang berfungsi sebagai lahan terbuka bermain anak serta ruang untuk
kumpul warga diluar lapangan badminton yang sudah ada mohon jawaban dan diberikan alasanya.

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

7. Apakah diperlukan tim mitigasi bentuk keperdulian tanggap darurat untuk pertolongan pertama pada warga yg sakit membutuhkan
transportasi (mobil) untuk mengantar kerumah sakit atau yang lainya mohon jawaban serta alasanya

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

8. Untuk janji developer terhadap pembeli perumahan apa perlu untuk ditanyakan kembali realisasi misalnya undian scopy dan yang
lainya mohon jawaban dan alasanya

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________