FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. DATA PENGAWAS
A. Nama : ....................................................................................................
B. Jabatan : Pengawas TPS ..... Desa/Kel .....................................................
C. Alamat/Domisili : ....................................................................................................

II. KEGIATAN PENGAWASAN

A. Tahapan yang diawasi : Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS
B. Bentuk Pengawasan : Langsung
C. Pihak yang diawasi : Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS)
Waktu : Hari : Rabu
Tanggal :9
Bulan : Desember
Tahun : 2020
Jam : Pukul ......... s.d .........
Lokasi : RT. ...... Desa/Kel ..................................
Kecamatan ............................................
.
III. URAIAN HASIL PENGAWASAN
A. DATA PEMILIH
1. Pemilih dalam DPT
2. Pemilih dalam DPTb
3. Pemilih dalam DPPh
4. Pemilih disabilitas

B. PEMUNGUTAN SUARA
1. TPS dibuka pada pukul ……….... WITA
2. Ketua KPPS melakukan Sumpah Janji kepada Anggota KPPS ? (YA/TIDAK)
3. KPPS di TPS menyediakan Tempat Cuci Tangan dan Sabun? (YA/TIDAK)
4. KPPS di TPS memakai dan menyediakan Masker ? (YA/TIDAK)
5. KPPS menerapkan protocol Kesehatan Covid-19 untuk Pemilih (YA/TIDAK)
6. Pemungutan Suara Mulai dilaksanakan pada pukul .......... WITA hingga
pukul .......... WITA
7. KPPS dan Petugas Ketertiban TPS berjumlah ..........orang, sebagai berikut :
a. KPPS 1 yakni Sdr..................................................
b. KPPS 2 yakni Sdr..................................................
c. KPPS 3 yakni Sdr.................................................
d. KPPS 4 yakni Sdr..................................................
 e. KPPS 5 yakni Sdr...................................................
f. KPPS 6 yakni Sdr.................................................
g. KPPS 7 yakni Sdr.................................................
Petugas Ketertiban, yakni :
a. Sdr...................................................
b. Sdr...................................................

8. SAKSI-SAKSI
a. Saksi Paslon No. Urut 1 (Satu), yakni Sdr.............................................
b. Saksi Paslon No. Urut 2 (Dua), yakni Sdr.............................................

9. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

a. Jumlah Surat Suara diterima termasuk
cadangan 2,5 %
b. Jumlah Surat Suara dikembalikan oleh
Pemilih karena rusak/keliru coblos
c. Jumlah surat suara tidak digunakan
termasuk sisa cadangan
d. Jumlah surat suara digunakan

C. PENGHITUNGAN SUARA
1. Penghitungan Suara dilaksanakan Pukul .......... WITA hingga Pukul .......... WITA

2. Pengguna Hak Pilih

a. Pengguna hak pilih dalam DPT
b. Pengguna hak pilih dalam DPTb
c. Pengguna hak pilih dalam DPPh
d. Pemilih disabilitas menggunakan hak pilih 3. P
e
rolehan Suara Pasangan Calon
a. H. Sahbirin Noor dan H. Muhidin
b. H. Denny Indrayana dan H. Difriadi Darjat

4. Data Jumlah Suara Sah dan Suara Tidak Sah

a. Jumlah seluruh suara sah
b. Jumlah suara tidak sah
c. Jumlah suara sah dan suara tidak sah

D. CATATAN PENGAWAS TPS

 E. CATATAN KEJADIAN KHUSUS/KEBERATAN SAKSI
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________

IV. DUGAAN PELANGGARAN : Ada Tidak Ada

V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

a. Tempat Kejadian : __________________________________________________
b. Waktu Kejadian : __________________________________________________
c. Nama Pelaku : __________________________________________________
d. Status Pelaku : __________________________________________________

VI. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

VII. SAKSI-SAKSI
a. Saksi I : _____________________________
b. Saksi II : _____________________________
VIII. BUKTI PENDUKUNG
Ad Tidak Ada
a
1. Salinan Formulir Model C-Hasil-KWK yang diberikan oleh
KPPS melalui Sirekap;
2. Foto Formulir Model C-Hasil-KWK
yang telah ditandatangani KPPS dan Saksi;
3. Formulir Model C-Hasil Salinan-KWK
yang telah ditandatangani KPPS dan Saksi;
4. Salinan DPT (Model A.3-KWK);

5. Foto berupa PDF Daftar Pemilih Pindahan atau DPPh

(Model A.4-KWK);
6. Foto Surat Keterangan Pindah Memilih
(Formulir Model A.5-KWK) sebanyak ...... lembar;
7. Foto Model C.Daftar Hadir Pemilih-KWK;
8. Foto Model C.Daftar Hadir Pemilih Pindahan-KWK;

9. Foto Model C.Daftar Hadir Pemilih Tambahan-KWK;

10. Foto Model C-Kejadian Khusus dan/atau Keberatan-KWK;

11. Foto surat tugas/mandat Saksi

a. Paslon Nomor Urut 01
b. Paslon Nomor Urut 02
12. Foto Saksi
a. Paslon Nomor Urut 01 : Nama ...........................
b. Paslon Nomor Urut 02 : Nama ...........................
13. Foto Ketua KPPS memandu pengucapan sumpah atau janji
anggota KPPS dan petugas ketertiban TPS;
14. Foto Ketua dan/atau anggota KPPS mengeluarkan seluruh isi
kotak suara di atas meja;
15. Foto Ketua dan/anggota KPPS mengidentifikasi dan
menghitung jumlah setiap jenis dokumen dan peralatan, dan
memeriksa sampul yang berisi Surat Suara masih dalam
keadaan disegel;
16. Foto lokasi TPS yang menjadi tempat bertugas;
17. Foto pelaksanaan Penghitungan Suara di TPS;
18. Foto penyerahan Kotak Suara oleh KPPS kepada PPK
melalui PPS.
19. ...................................................................................................
20. ...................................................................................................
Desa/Kel................................, 9 Desember 2020

Pengawas TPS ….
Kel/Desa ……………………….

(...........................................)