Lampiran 11

SURAT PERNYATAAN DEBITUR KPR BTN BERSUBSIDI

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :
Selaku pemohon, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya (pemohon) telah memahami ketentuan penghunian rumah sejahtera sebagaimana dimaksud di dalam
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat.
2. Saya (pemohon) menyatakan bahwa :
- berpenghasilan tidak melebihi ketentuan batas penghasilan kelompok sasaran KPR Sejahtera;
- saya dan istri/suami*) tidak memiliki rumah;
- saya dan istri/suami*) tidak pernah menerima subsidi kepemilikan rumah.
- menggunakan sendiri dan menghuni rumah sejahtera tapak atau satuan rumah sejahtera susun
sebagai tempat tinggal dalam jangka waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah;\
- tidak akan menyewakan dan/atau mengalihkan kepemilikan rumah sejahtera tapak atau satuan rumah
sejahtera susun dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali sesuai dengan ketentuan Peraturan
Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat.
3. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh KPR BTN
Bersubsidi adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
4. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia dan
memberikan kuasa kepada Bank BTN untuk menghentikan fasilitas KPR BTN Bersubsidi dan/atau merubah
menjadi KPR Non-Subsidi, setelah Bank BTN menerima surat permintaan penghentian KPR BTN Bersubsidi
dari pihak yang berwenang.
5. Saya (pemohon) bersedia untuk menanggung segala yang meliputi biaya asuransi, biaya pengikatan agunan,
dan biaya lainnya yang timbul atas penghentian KPR Sejahtera.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(Nama Suami/Istri*) (Nama Pemohon)

Mengetahui,
PT. BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk
Kantor Cabang Cimahi
Keterangan :
*) Pilih salah satu
 Lampiran 5
SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR BERSUBSIDI
Yang bertandatangah di bawah ini :
1. Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP / NIK :
Alamat :
Selaku pemohon.
2. Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP / NIK :
Alamat :
Selaku suami / istri *) pemohon.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya (pemohon) memiliki gaji / upah pokok / penghasilan bersih / upah rata-rata per bulan sebesar
Rp. ………………………………………………
2. Saya dan (istri /suami *) belum pernah menerima subsidi kepemilikan rumah.
3. Saya (pemohon) membeli Rumah Sejahtera Tapak / Susun dengan harga Rp. ….............................................
dari pengembang PT.MITRA KARYA PROSPEKTA
4. Saya dan (istri / suami*) akan menggunakan Rumah Sejahtera Tapak / Susun sebagai tempat tinggal saya
dan/atau keluarga dalam kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
5. Saya dan (istri/suami*) tidak akan menyewakan/mengontrakkan, memperjual-belikan atau memindahtangankan
dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali :
a. Penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk rumah tapak;
b. Penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk rumah susun;
c. Pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; atau
d. Meninggal dunia (pewarisan); atau
e. Untuk kepentingan Bank Pelaksana dalam rangka penyelesaian kredit atau pembiayaan bermasalah.
6. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank Pelaksana untuk memperoleh subsidi
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
7. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan / atau tidak saya penuhi, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Cimahi,…………………………………………
Menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(Nama Suami / Istri) (Nama Pemohon)

Keterangan :
*) Pilih salah satu
 Lampiran 2
SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/Passport :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya menyatakan
bahwa jumlah gaji/upah pokok saya adalah sebesar
Rp. ………………………… ( …………………………………………………………………………….………… ) per bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila
di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Cimahi,…………………………………………..

Mengetahui :
Pimpinan di Instansi tempat bekerja, Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(Nama lengkap dan jabatan) (Nama lengkap)

Untuk pegawai
 Lampiran 3
SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Pemohon :
Tempat / Tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya menyatakan
behwa jumlah pendapatan bersih atau upah rata-rata per bulan adalah sebesar
Rp. ……………………………………. ( ……………………………………………………………………..…….. ) per bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila
di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Cimahi,…………………………………………….

Mengetahui :
Kepala Desa / Lurah, Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(Nama lengkap dan jabatan) (Nama lengkap)

Untuk wiraswasta
 Lampiran 4
SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Perusahaan/Instansi, Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(Nama lengkap dan jabatan)* (Nama lengkap)

*diberikan Cap Perusahaan/Instansi/Kepala Desa/Lurah

Ket : Untuk Pemohon

 Lampiran 4
SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Perusahaan/Instansi, Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(Nama lengkap dan jabatan)* (Nama lengkap)

*diberikan Cap Perusahaan/Instansi/Kepala Desa/Lurah

Ket : Untuk Pasangan

 Lampiran 16
SURAT PERNYATAAN PENYERAHAAN SPT

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa dikarenakan saya memiliki NPWP kurang dari 1 (satu) tahun pada saat pengajuan KPR Bersubsidi,
maka saya belum dapat menyampaikan Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan (PPh) Orang
Pribadi sebagai salah satu dokumen persyaratan pengajuan KPR Bersubsidi sebagaimana telah diatur oleh
ketentuan Pemerintah.
2. Bahwa saya bersedia menyampaikan dokumen SPT tahun berikutnya setelah akad kredit KPR Bersubsidi
kepada Bank BTN.
3. Bahwa saya bersedia menerima konsekuensi yang diberikan oleh Pemerintah dalam hal saya terlambat
dan/atau tidak menyerahkan dokumen SPT tahun berikutnya setelah akad kredit KPR Bersubsidi kepada Bank
BTN.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Cimahi,.........................................................
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(…..........................................................)
 Lampiran 12

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No.KTP/NIK :
Alamat :
yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri. Selanjutnya disebut : PEMBERI
KUASA .

II. PT. BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk, berkedudukan di Jl. Gajah Mada No.1 Jakarta
Pusat yang dalam ini di wakili oleh AHMAD RIYADI selaku BCLU Head di PT.BANK TABUNGAN
NEGARA (Persero) Kantor Cabang Cimahi selanjutnya disebut : PENERIMA KUASA .

Dengan ini PEMBERI KUASA memberi kuasa kepada PENERIMA KUASA untuk melakukan pendebetan
pada Nomor Rekening Tabungan PEMBERI KUASA :................................................................................
atas biaya asuransi, biaya pengikatan agunan, dan biaya lainnya yang timbul atas penghentian KPR
Bersubsidi yang disebabkan oleh dokumen pernyataan yang saya buat tidak benar dan / atau tidak saya
penuhi dalam proses pengajuan KPR Bersubsidi pada Bank BTN.

Kuasa ini diberikan dengan hak Subtitusi, tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena
sebab-sebab yang tercantum dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata atau karena sebab
apapun juga .

Cimahi,.................................

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

PT. BANK TABUNGAN NEGARA
Kantor Cabang Cimahi
Materai 6000

(...................................) (...................................)
 Lampiran 15
STANDING INSTRUCTION
(Perintah Pemindah bukuan)

Sehubungan dengan permohonan dana Subsidi Bantuan Uang Muka kepada Kepala Satuan Kerja
Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, maka saya
bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Dengan ini memberikan kuasa kepada PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk. Kantor Cabang Cimahi
untuk melakukan pemindahbukuan pencairan dana Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM) senilai Rp 4.000.000,-
(Empat Juta Rupiah) untuk digunakan sebagai pengurang pokok kredit atau pembayaran kekurangan uang muka
pembelian rumah sejahtera *), kepada:
Nama Pengembang : PT.MITRA KARYA PROSPEKTA
No. Rekening : 00091-01-30-000144-4
Rekening Atas Nama : PT. MITRA KARYA PROSPEKTA
BTN : Kantor Cabang Cimahi

Demikian Standing Instruction ini dibuat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Akibat apapun yang
mungkin timbul dari pelaksanaan penyaluran dana oleh PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk, berdasarkan
Standing Instruction ini adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.

Cimahi,.........................................................
Menyetujui Yang membuat Standing Instruction
PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk.
Kantor Cabang Cimahi
Materai 6000

(…...............................................................) (…..........................................................)
 Lampiran 7
SURAT PERNYATAAN
PRASARANA, SARANA, & UTILITAS PERUMAHAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama :
Tempat / Tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP / NIK :
Alamat :
Selaku calon debitur.

2. Nama :
Tempat / Tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP / NIK :
Alamat :
Selaku suami/istri *) pemohon.

Menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Saya telah mempertimbangkan dengan baik dan tanpa paksaan dari pihak manapun sebelum memutuskan
untuk membeli 1 (satu) unit Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera Susun *) dari
pengembang/developer PT. Mitra Karya Prospekta
2. Saya telah mengetahui dan bersedia menerima kondisi Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera
Susun *) beserta dengan kondisi Prasarana, Sarana, dan Utilitas (PSU) dengan rincian sebagai berikut :
2.1 Telah ada bukti pembayaran biaya penyambungan listrik dari PLN.
2.2 Telah tersedia sumber air yang berfungsi.
2.3 Badan jalan telah dilakukan pengerasan;
2.4 Saluran/drainase lingkungan telah tergali.
3. Saya tidak akan mengkaitkan kondisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) dengan kewajiban pembayaran
angsuran KPR BTN Bersubsidi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Cimahi, ....................................................
Menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(Nama Suami/Istri *)) (Nama Pemohon)

 Lampiran 13
SURAT PERMOHONAN SUBSIDI BANTUAN UANG MUKA (SBUM)

Kepada Yth:
Kepala Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Jalan Raden Patah 1 No. 1 Lantai 2 Wing 3
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110

Perihal : Permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :
mengajukan permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka untuk pembelian rumah sejahtera tapak dengan keterangan
sebagai berikut:
Nama Pengembang : PT.Mitra Karya Prospekta
Alamat Rumah yang Dibeli : Perumahan ..................
Harga Jual Rumah : Rp. 140.000.000 (Seratus Empat Puluh Juta Rupiah)
Besaran Uang Muka : Rp. 7.000.000 (Tujuh Juta Rupiah)
Bank Pelaksana : Bank BTN
Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen fotokopi surat pengakuan kekurangan bayar uang
muka pembelian rumah sejahtera tapak yang disetujui oleh ….................................................................................*)
Dengan surat permohonan ini saya menyatakan telah memahami dan tunduk pada ketentuan Pemerintah yang
mengatur Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM). Apabila dikemudian hari saya tidak dapat menjalankan ketentuan
Pemerintah tersebut di atas yang mengakibatkan Pemerintah mencabut semua kemudahan dan subsidi terkait
kemudahan dalam perolehan rumah, saya bersedia mengembalikan semua kemudahan dan subsidi yang telah saya
terima tersebut.
Demikian kami sampaikan , atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Cimahi,.........................................................
Yang membuat pernyataan,

(…...........................................................)

*) diisi dengan nama direktur atau yang mewakili pengembang dan nama perusahaan/pengembang
 Lampiran 14
SURAT PENGAKUAN KEKURANGAN BAYAR UANG MUKA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran uang muka sebesar Rp. 3.000.000,- (Tiga juta
rupiah) dan masih memiliki kekurangan bayar uang muka sebesar Rp.4.000.000,- (Empat juta rupiah) untuk
pembelian rumah sejahtera tapak kepada:

Nama : PT.Mitra Karya Prospekta

Alamat Rumah yang Dibeli : Perumahan .................
Harga Jual Rumah : Rp. 140.000.000
Besaran Uang Muka : Rp. 7.000.000
Bank Pelaksana : Bank BTN Kantor Cabang Cimahi

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Cimahi,......................................................
Menyetujui Pemohon
(Jabatan yang mewakili pengembang)*
Materai 6000

Ny. Amaliyah Damhuri (…..........................................................)

Direktur Utama

*: Diisi dengan nama direktur atau yang mewakili pengembang dan nama perusahaan pengembang
 Lampiran 17
SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN
PRASARANA, SARANA, & UTILITAS PERUMAHAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Amaliyah
No. KTP : 3277024601510003
Alamat Kantor/Telp : JL.Dr. Samratulangi no G139 rt.02 rw.013 Baros Cimahi Tengah / (022)6658960
Jabatan : Direktur Utama yang mewakili PT. Mitra Karya Prospekta
selaku pengembang pada proyek perumahan ………………………..

Menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa rumah sejahtera yang dijual oleh PT.Mitra Karya Prospekta dan diserah terimakan kepada debitur Bank
BTN pada saat akad kredit adalah dalam kondisi siap huni dan telah memenuhi persyaratan teknis keselamatan,
keamanan, dan kehandalan bangunan sesuai dengan ketentuan Pemerintah yang berlaku.
2. Bahwa pada saat surat pernyataan ini ditandatangani, PT.Mitra Karya Prospekta elah menyerahkan bukti
pembayaran biaya penyambungan listrik dari PLN dan jalan lingkungan telah dilakukan pengerasan badan jalan
dan berfungsi.
3. Bahwa PT.Mitra Karya Prospekta bersedia menyelesaikan jalan lingkungan paling lambat 3 (tiga) bulan sejak
perjanjian kredit/akad pembiayaan KPR Bersubsidi.
4. Bahwa PT.Mitra Karya Prospekta bersedia menyediakan dana jaminan kepada Bank BTN berupa dana yang
ditahan (dana retensi) dengan rincian sebagai berikut:
4.1. Dana yang ditahan untuk setiap debitur/unit rumah, berjumlah paling sedikit 2 (dua) kali nilai jalan
lingkungan yang belum terselesaikan.
4.2. Nilai jalan lingkungan adalah berdasarkan penilaian (appraisal) Bank BTN.
4.3. Dana yang ditahan diambil dari hasil setiap pencairan KPR Bersubsidi untuk setiap debitur/unit rumah
yang jalan lingkungan belum terselesaikan.
5. Dalam hal PT.Mitra Karya Prospekta tidak dapat menyelesaikan kewajiban sebagaimana dimaksud butir 3 di
atas, maka bersedia dan menyetujui dana jaminan sebagaimana dimaksud butir 4 di atas digunakan oleh Bank
BTN untuk memastikan kewajiban penyelesaian jalan lingkungan sesuai dengan ketentuan Pemerintah yang
berlaku.
Surat pernyataan ini adalah bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan Bank BTN
Kantor Cabang Cimahi tentang Penyediaan Dukungan KPR BTN Bersubsidi Nomor
…....................................................................................... tanggal ….................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan
Pemerintah dan Perundang-undangan yang berlaku.
Cimahi, ........................................................
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

Ny. Amaliyah Damhuri

Direktur Utama
 Lampiran 6
BERITA ACARA SERAH TERIMA
RUMAH SEJAHTERA TAPAK / SATUAN RUMAH SEJAHTERA SUSUN
Nomor : ……………………………….
(Wajib di isi nomor register BAST oleh developer)

Pada tanggal, ………………………..

telah dilakukan serah terima dari :
PT. Mitra Karya Prospekta
(selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) :
Kepada :
1. Nama : Amaliyah
2. Alamat : Jl. Dr Samratulangi No. G139 Baros Cimahi
3. No. Telp/HP : (022)6658960
(selanjutnya disebut “Pihak Kedua”)

Berdasarkan PPJB/AJB *) ………….. No. …………… Tanggal :

Atas 1 (satu) unit Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera Susun *) pada lokasi sebagai berikut :
1. Nama Perumahan/Tower *) : ………………………..
2. Lantai / No. Unit : Blok ….... No ….....
3. Luas Lantai Bersih (Netto) :
4. Alamat : ………………………..
5. Kota/ Kabupaten/ Provinsi : ………………………..
(selanjutnya disebut “Objek Serah Terima”)
Adapun serah terima atas Objek Serah Terima dilakukan dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
1. …………………………………………….
2. …………………………………………….
3. …………………………………………….

PIHAK PERTAMA / KUASA *),

PT. Mitra Karya Prospekta PIHAK KEDUA,

Ny. Amaliyah Damhuri (…………………………………)

Direktur Utama
*) Pilih salah satu
*) Diberikan cap perusahaan/instnasi
 LAMPIRAN 9
SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Turmono
Jabatan : Branch Manager
Alamat Kantor : Jalan Raya Timur Nomor 475 Cimahi
No. Telp/Fax : 022-6651644
Email : kc.cimahi@btn.co.id

MENYATAKAN
1. Bahwa terhadap permohonan KPR BTN bersubsidi yang diproses dan direalisasikan oleh Kantor
Cabang ………… periode tanggal …. s/d …. Bulan …. Tahun ….. adalah sebanyak …… debitur dan
telah dilakukan verifikasi dengan daftar sebagaimana dalam lempira Surat Pernyataan Verfikasi ini.
2. Verifikasi dilakukan dengan pengecekan terhadap kelengkapan dokumen pemohon untuk memastikan
ketepatan sasaran dan pemenuhan ketentuan KPR BTN Bersubsidi.
3. Dokumen Administrasi yang diverifikasi meliputi:
a. Identitas pemohon KPR BTN Bersubsidi beserta pasangan ;
b. Surat keterangan penghasilan yang sah/slip gaji ;
c. Surat keterangan tidak memiliki rumah dari kepala desa/lurah setempat/instansi tempat bekerja
atau surat keterangan sewa ;
d. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) ;
e. Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan Orang Pribadi ;
f. Surat Pernyataan Penghasilan ;
g. Surat pernyataan pemohon KPR BTN bersubsidi ;
4. Pemberian KPR BTN Bersubsidi dimaksud telah melalui prosedur sebagai berikut :
a. Pemeriksaan kelengkapan data administrasi.
b. Pemeriksaan fisik bangunan rumah.
2. Berdasarkan hal-hal tersebut pada angka 1 sampai dengan angka 4, maka pemohon sebagaimana
dimaksud telah memenuhi syarat dan ketentuan sebagai Kelompok Sasaran Masyarakat
Berpenghasilan Rendah (MBR) dan layak untuk diberikan fasilitas KPR BTN Bersubsidi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Cimahi, …………….……………………
Yang membuat pernyataan

Materai
6000

Turmono
(Branch Manager)
 Lampiran 22
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DEBITUR/NASABAH
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Alamat Sesuai KTP :
Nomor Telpon/HP :
Alamat Email :
Selaku Pemohon

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Selaku suami/istri pemohon.

Bersama Ini :
1. Menyatakan telah mengetahui, memahami dan menyanggupi untuk memenuhi seluruh ketentuan dan
persyaratan Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP) untuk mendapatkan fasilitas
KPR Sejahtera.
2. Bersedia melakukan aktivasi ulang QR Code sesuai tatacara yang ditentukan Pusat Pengelolaan Dana
Pembiayaan Perumahan (PPDPP) pada rumah sejahtera/rumah sejahtera syariah setiap tahun hingga
tahun ke 5 (lima) sejak akad.
3. Bersedia memindahkan domisili dalam KTP ke alamat agunan paling lambat 1 (satu) tahun sejak akad.
4. Bersedia menyampaikan semua data pribadi (KTP dan NPWP) untuk mendapatkan fasilitas KPR
Sejahtera dan semua data lainnya yang diperlukan oleh PPDPP melalui Bank Pelaksana, serta
menjamin bahwa semua data yang saya sampaikan tersebut adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan keabsahannya.
5. Memberikan kuasa kepada PPDPP untuk mengakses semua data pribadi saya yang terkait data FLPP
yang ada di Bank Pelaksana
6. Memberikan persetujuan kepada Bank Pelaksana untuk memberikan semua data pribadi saya yang
terdapat di Bank Pelaksana kepada PPDPP.
Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Cimahi, ……………………………2020
Yang Menyetujui, Yang Membuat
Pernyataan

Materai 6000

(Nama Suami/Istri) (Nama Pemohon)

(Halaman Belakang Surat Pernyataan)
SYARAT DAN KETENTUAN PPDPP
1. Memiliki penghasilan sesuai ketentuan yang berlaku;

2. Tidak memiliki rumah;

3. Tidak pernah menerima subsidi perumahan;

4. Harga jual rumah sesuai ketentuan yang berlaku;

5. Wajib menggunakan rumah sejahtera/rumah sejahtera syariah

6. Tidak akan menyewakan atau mengontrakkan, memperjualbelikan atau memindahtangankan

dengan bentuk perbuatan hokum apapun, sesuai ketentuan yang berlaku;

7. Jika melanggar ketentuan sebagimana nomor 6 (enam) diatas akan dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku;

8. Tidak akan membongkar total dan/atau membangun rumah baru, kecuali dalam kondisi force
majeur ;

9. Wajib memasang plat rumah KPR Bersubsidi di dinding bagian depan rumah, dekat dengan pintu
masuk rumah Penerima bantuan;

10. Wajib memperbaharui data alamat KTP sesuai dengan alamat agunan selambat-lambatnya 6
bulan setelah penandatanganan Berita Acara Serah Terima (BAST) rumah, dan melaporkan
kepada PPDPP melalui bank Pelaksana selambat-lambatnya 1 bulan setelah data alamat KTP
selesai diperbaharui;

11. Wajib melaporkan perubahan nomor unit rumah yang disebabkan oleh ketentuan administrative
setempat;

12. Wajib melaporkan semua perubahan data pribadi kepada PPDPP melalui Bank Pelaksana;

13. Wajib melaporkan rencana pindah tempat tinggal dan/atau tindakan apapun yang memnyebabkan
rumah tersebut tidak dihuni oleh Penerima Bantuan;

14. Wajib melaporkan rencana pelunasan dipercepat kepada PPDPP melalui Bank Pelaksana;

15. Wajib memfasilitasi pelaksanaan pemantauan oleh Petugas PPDPP.

 Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN DATA

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Alamat Sesuai KTP :
Nomor Telpon/HP :
Alamat Email :
Selaku Pemohon

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Selaku suami/istri pemohon.

Bersama Ini ;
Menyatakan telah mengetahui, memahami dan menyanggupi untuk memenuhi seluruh ketentuan dan
persyaratan Pusat Pengeloaan Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP) untuk mendapatkan fasilitas KPR
Sejahtera.
Menyampaikan semua data pribadi (KTP, NPWP, Pas Photo) untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera
dan semua data lainnya yang diperlukan oleh PPDPP melalui Bank BTN, serta menjamin bahwa semua
data yang saya sampikan tersebut adalag benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
Memberikan kuasa kepada PPDPP untuk mengakses semua data pribadi saya yang terkait data FLPP
yang ada di Bank BTN.
Apabila kemudian hari pernyataan saya ini tidakbenar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari pemerintah dan bersedia dikarenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Memberikan persetujuan kepada Bank BTN untuk memberikan semua data pribadi saya yang terdapat di
Bank BTN kepada PPDPP.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Cimahi,
……………………………….2020
Yang Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(Nama Suami/Istri) (Nama Pemohon)

 Lampiran 20

SURAT PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KPR SEJAHTERA

Kepada Yth,
Direktur Utama
Pusat Pengelolaan dana Pembiayaan Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Di Jakarta Selatan

Perihal : Surat Permohonan untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera FLPP melalui Bank BTN

Dengan hormat,
Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIK :
Alamat Sesuai KTP :
Alamat Domisili :
Status Domisili : Sewa/Kontrak/Bebas Sewa/Asrama/Rumah Keluarga/Rumah Kerabat/Rumah Dinas
Pekerjaan :
Nomor Telepon :
Alamat Email :

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan
(PPDPP) Kementerian PUPR untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera FLPP melalui Bank BTN.
Sehubungan dengan surat permohonan saya ini, bersama ini saya sampaikan semua data dan surat
pernyataan dalam bentuk digital yang diperlukan untuk mendapatkan fasilitas sebagaimana yang dimaksud
kepada PPDPP melalui Bank BTN.

Hormat saya,

(Nama Jelas)
LAMPIRAN 21 (Pemohon FLPP)

PERSYARATAN KELOMPOK SASARAN

Kelompok Sasaran
No Persyaratan Kawin
Lajang
Suami Istri
1 Kartu Tanda Penduduk (KTP)

2 Kartu Keluarga (KK)

3 Akta Nikah

4 Tidak Memiliki Rumah*

5 Belum pernah menerima subsidi perolehan rumah

berupa pemilikan rumah dari Pemerintah*
6 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)**

7 SPT Tahunan PPh Orang Pribadi sesuai peraturan

perundang-undangan***
8 Penghasilan tidak melebihi batas penghasilan
yang ditentukan**

Catatan :
* Dikecualikan untuk PNS/POLRI yang pindah domisili karena kepentingan dinas dan berlaku hanya sekali

**Berstatus kawin hanya dipersyaratkan suami/istri

***Dikecualikan untuk penghasilan dibawah PTKP