SURAT PERMOHONAN

Nomor : Istimewa
Lamp :-
Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Pendidikan

Kepada Yth
Bapak Bupati Aceh Selatan
c/q Ketua Majelis Pendidikan Daerah Kabupaten Aceh Selatan
Di-
Tempat

Dengan Hormat
Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Fika Maulid

NPM : 18201010016
Semester : 4 (Emapt)
Perguruan Tinggi : Univers Syiah Kuala
Fakultas/Jurusan : Keperawatan / S1 Keperawatan
Tempat/Tgl Lahir : Tapaktuan, 13 Oktober 1988
Alamat : Jln. Tgk. Chik DiTiro, Jambo Apha Tapaktuan
HP : 0812 6469 9790

Dengan saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk sudi kiranya memberikan
bantuan beasiswa Pendidikan kepada saya sebagai penerima Beasiswa.
Sebagai bahan pertimbangannya, turut saya lampirkan kelengkapan administrasi
sebagai berikut:

1. Surat permohonan diajukan kepada Bapak Bupati Aceh Selatan c/q Ketua Majelis Pendidikan
Daerah Kabapaten Aceh Selatan.
2. Suarat Keterangan Aktif kualiah.
3. Foto copy Kartu Hasil Studi (KHS)/Transkrip Nilai Terakhir Yang Di Legalisisr Oleh
Fakultas
4. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM).
5. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Mahasiswa.
6. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kedua Orang Tua.
7. Foto copy Kartu Keluar (KK),
8. Foto copy Rekening Bank Aceh Mahasiswa

Bantuan Beasiswa tersebut rencananya Saya gunakan sebagai tambahan biaya dalam
menyelesaikan studi saya di Universitas Syiah Kuala.

Demikian Surat Permohonan ini saya sampaikan. Besar harapan saya untuk bisa
diusulkan sebagai penerima beasiswa. Atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak saya ucapakan
terima kasih.

Mengetahui Orang Tua/Wali Pemohon

IRFANULLAH FIKA MAULID