Tinjauan Kasus

1. Pengkajian
a. Identitas pasien

Nama : Ny. L
Umur : 49 th
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : padang
Agama : islam
Pekerjaan : pegawai swasta
Ruang rawat : arafah 6
Dx medis : ca mamae
Informasi : pasien dan suami

b. Tanda-Tanda vital
TD : 130/ 70
N : 89 x/ menit
P : 24 x/menit
S : 37,8

c. Riwayat Kesehatan

 Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan sudah mengalami penyakit ini sejak 4 tahun
yang lalu, tapi pasien dan keluarga menolak tindakan operasi untuk
pengangkatan mamae, pasien dan keluarga memilih pengobatana
herbal.
 Riwayat kesehatan sekarang
Pasien masuk RS dengan keluhan sakit pada pagian
payudara,nyeri tekan dan nyeri lepas . pasien mengatakan terdapat luka
ulkus di payudara yang mengeluarkan darah.
 Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami
penyakit yang sama.

d. Pemeriksaan fisik
a. Rambut dan wajah
Rambut tampak bersih, berminyak, wajah tapak pucat, lemah dan
meringis.
b. Mata (kiri/kanan)
posisi mata simetris kiri dan kanan,konjungtiva pucat kekuningan,sklera
oucatk,dan pupil merespon cahaya dengan baik.
 c. Hidung
hidung klien simetris ,tidak ada sputum tidak ada defiasi.
d. Mulut dan tenggorokn
mulut pasien berbau gigi berkaries dan bibir tampak pucat.
e. Telinga
telinga klien simetris , dan tidak ada gangguan pendengaran
f. Thorak
I : payudara terdapat luka basah berdarah, tidak bernanah,
kedalamannya sekitar ± 3 cm dan panjang ± 12 cm. Kulit bagian dada
tampak merah. Bentuk dada tidak simetris
P : terdapat nyeri tekan dan benjolan. Vokal premitus tidak seimbang
kanan dan kiri
P : Terdapat perubahan pola nafas ,bunyi nafas ronchi, nafas dangkal
A : inspirasi nafas
g. Abdomen
Tidak ada keluhan dan kelainan
h. Ekstremitas
Atas : terpasang infus di tangan sebelah kiri dengan ivfd RL 20 tpm
Bawah : tidak ada kelaianan

e. Pola aktivitas
 Aktivitas dan Latihan
Anoreksia dan muntah dapat membuat pola aktivitas dan latihan
terganggu karena terjadi kelemahan dan nyeri.
 Istirahat dan Tidur
Pasien mengalami gangguan pola tidur karena nyeri.
 Persepsi dan Konsep Diri
Payudara merupakan alat vital bagi wanita. Kelainan atau kehilangan
akibat proses penyakit akan membuat klien tidak percaya diri, malu,
dan kehilangan haknya sebagai wanita normal.
 Koping dan Toleransi Stress
Pasien akan mengalami stress yang berlebihan, denial dan keputus
asaan.
 Nilai dan Keyakinan
Diperlukan pendekatan agama supaya klien menerima kondisinya
dengan lapang dada.
  Pengkajian nyeri
P : pasien mengatakan nyeri akibat luka ulkus pada payudara
Q : Seperti tertekan dan teriris-iris
R : Lokasinya sekitar payudara
S : skala 7-8
T : Nyeri dirasakan sering, terjadi secara terus menerus
f. Therapy
 Ivfd RL 20tpm
 Tf 3 prc
 Readresing 1x/hari dengan pembalut elastis tensokret dengan di taburi
metrodinazole tab yang di puyerkan.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri kronis b/d mertastase tumor
DS : Pasien mengatakan nyeri pada bagian dada, nyeri akibat luka,
nyeri tertekan dan teriris-iris
DO : pasien tampak meringis, pucat , skala nyeri 7-8
b. resiko infeksi b/d luka ulkus pada mamae
DS : pasien mengatakan luka ulkus di bagian payudara, luka
mengeluarkan darah.
DO : kulit area dada kemerahan, terdapat luka dngan kedalamannya
sekitar ± 3 cm dan panjang ± 12 cm
 3. Intervensi

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri Kronis  NOC: NIC :
berhubungan dengan  Comfort level -     Pain Manajemen
ketidakmampuan fisik-  Pain control  Monitor kepuasan pasien terhadap
psikososial kronis (metastase  Pain level manajemen nyeri
kanker, injuri neurologis, Setelah dilakukan tindakan  Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
artritis) keperawatan selama …. nyeri  Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
DS: kronis pasien berkurang dengan  Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi,
-    Kelelahan kriteria hasil: masase punggung)
-    Takut untuk injuri ulang  Tidak ada gangguan tidur
DO:  Tidak ada gangguan
-    Atropi otot konsentrasi
-    Gangguan aktifitas  Tidak ada gangguan
-    Anoreksia hubungan interpersonal
-    Perubahan pola tidur  Tidak ada ekspresi
-    Respon simpatis (suhu dingin, menahan nyeri dan
perubahan posisi tubuh , ungkapan secara verbal
hipersensitif, perubahan berat -       Tidak ada tegangan otot
badan)

Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko infeksi NOC : NIC :

Faktor-faktor risiko :   Immune Status        Pertahankan teknik aseptif

-       Prosedur Infasif   Knowledge : Infection control        Batasi pengunjung bila perlu
-       Kerusakan jaringan dan   Risk control        Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
peningkatan paparan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
lingkungan keperawatan selama…… pasien       Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
-       Malnutrisi tidak mengalami infeksi dengan       Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan
-       Peningkatan paparan kriteria hasil: petunjuk umum
lingkungan patogen   Klien bebas dari tanda dan gejala       Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
-       Imonusupresi infeksi infeksi kandung kencing
-       Tidak adekuat pertahanan   Menunjukkan kemampuan untuk       Tingkatkan intake nutrisi
sekunder (penurunan Hb, mencegah timbulnya infeksi        Berikan terapi antibiotik:.................................

Leukopenia, penekanan   Jumlah leukosit dalam batas normal        Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
respon inflamasi)   Menunjukkan perilaku hidup sehat        Pertahankan teknik isolasi k/p
-       Penyakit kronik   Status imun, gastrointestinal,       Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
-       Imunosupresi genitourinaria dalam batas normal kemerahan, panas, drainase
-       Malnutrisi        Monitor adanya luka
-       -    Pertahan primer tidak        Dorong masukan cairan

adekuat (kerusakan kulit,        Dorong istirahat

trauma jaringan, gangguan        Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
peristaltik)        Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4
jam