Diisi oleh Kepala Madrasah

DAFTAR GURU MADRASAH BUKAN PNS CALON PENERIMA BANTUAN TUNJANGAN KHUSUS

NAMA MADRASAH : ALAMAT MADRASAH

NSM/NIS : Desa :

Jumlah Rombel : Kecamatan :

Jumlah Siswa : Kabupaten :

Kategori daerah/lokasi Khusus *) : Provensi :

Nama Guru Tempat dan Tanggal Pendidikan Mata Pelajaran TMT bertugas di lokasi khusus Nomor Rekening
NO L/P Nama Bank Keterangan
(termasuk Gelar Akademik) Lahir Terakhir (Khusus Guru MI/MT s/MA) Tgl Bln Thn Aktif

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Mengetahui …………………………., …………………………………….

*) Kategori Daerah/Lokasi Khusus Kepala Kantor Kementrian Agama Kepala Madrasah,

1) Daerah Terpencil/Terbelakang Kab/Kota

2) Daerah Konflik Sosial

3) Daerah Perbatasan dengan Daerah lain ………………………………………………….. …………………………………………………………..

NIP. NIP
 Diisi Oleh Kenkemenag Kota/Kab
DAFTAR GURU RA/MADRASAH PNS DAN BUKAN PNS BANTUAN TUNJANGAN KHUSUS TAHUN 2020

Nomor Rekening
Nama Madrasah dan Nama Guru (Termasuk Gelar Tempat dan Pendidikan Mata Pelajaran Khusus TMT bertugas di lokasi khusus Nama Bank Keterangan
NO L/P Aktif
kecamatan Akademik Tanggal lahir terakhir Guru MI/MTs/MA
Tgl Bln Thn

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN/KOTA………………………………………………………………….

..........................., ……………………………………………………..

Kepala Kantor Kementrian Agama

Kab/Kota …………………………………………………………

………………………………………………………

NIP.