Kuesioner SURVEI MAWAS DIRI

PUSKESMAS KALAHIEN
Survei Mawas Diri adalah survei yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang
didapatkan melalui survei ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat.
Identifikasi responden akan dijaga kerahasiaannya. Terimakasih atas kesediaan saudara mengikuti survei mawas diri.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survei Mawas Diri yang dilakukan oleh Tim Promkes Puskesmas
Kalahien dan Petugas Survei Mawas Diri Desa yang telah ditunjuk :
Nama : ………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
I.     DATA KELUARGA
Status dalam
No Nama Jenis Kelamin Umur Pendidikan Pekerjaan
Keluarga
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*)Harap menunjukkan kartu keluarga responden

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah keluarga Anda menggunakan metode kontrasepsi ?
2 Apakah di sekitar Anda masih ada ibu hamil yang melahirkan ditolong dukun beranak/ paraji ?
Apakah Anda memiliki bayi usia 6-12 bulan yang mendapatkan ASI Eksklusif (selama 0-6 bulan tanpa MPASI
3 dan susu formula) ?
4 Apakah di keluarga Anda pernah terlahir Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) tapi cukup umur?
5 Apakah di keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/ Bawah Garis Merah (BGM)/ Buruk ?
6 Apakah Anda memiliki bayi atau balita yang ditimbang di Posyandu setiap bulan ?
7 Apakah bayi atau balita di keluarga Anda mendapatkan imunisasi dasar lengkap ?
8 Apakah rumah Anda memiliki jendela di seluruh ruangan/ kamar ?
9 Apakah rumah Anda memilliki sarana khusus pembuangan air limbah kamar mandi dan dapur ?
Apakah Anda memiliki tempat pembuangan sampah yang tertutup (kedap air, mudah diangkut, tidak
10 mengkontaminasi tangan) ?
11 Apakah di keluarga Anda tersedia air bersih ?
12 Apakah keluarga Anda memiliki Jamban Sehat (WC leher angsa dan memiliki septic tank) ?
13 Apakah Anda mengetahui tentang penyakit TB Paru ?
14 Apakah Anda mengetahui standar pengobatan penderita TB Paru ?
15 Apakah di keluarga Anda terdapat penderita hipertensi yang berobat teratur ?
16 Apakah di keluarga Anda ada yang menderita gangguan jiwa?
17 Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok ?
18 Apakah anggota keluarga Anda melakukan aktivitas fisik/olahraga minimal 30 menit/ hari ?
Apakah keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan, sebelum dan setelah beraktivitas,
19 dan setelah Buang Air Besar (BAB) ?
Apakah keluarga Anda terbiasa menggosok gigi 2 kali sehari (pagi setelah makan, dan malam sebelum tidur) ?
20
Apakah keluarga Anda melakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) minimal seminggu sekali (3M,
21 kerjabakti) ?
22 Apakah keluarga Anda terbiasa meminum air yang dimasak terlebih dahulu ? (……………………....)
23 Apakah keluarga Anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya ?
24 Apakah keluarga Anda terbiasa berobat ke tenaga kesehatan ?
Apakah jarak rumah Anda dengan fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta) lebih dari 5
25 km ?

1.    Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan kesehatan wilayah anda?

………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2.    Pelayanan seperti apa yang Anda harapkan dari pelayanan kesehatan di wilayah anda?
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………,..................,2019
Petugas Survey Responden,
 (..............................................) (...............................................)

Kuesioner SURVEI MAWAS DIRI

PUSKESMAS KALAHIEN
Survei Mawas Diri adalah survei yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang
didapatkan melalui survei ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat.
Identifikasi responden akan dijaga kerahasiaannya. Terimakasih atas kesediaan saudara mengikuti survei mawas diri.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survei Mawas Diri yang dilakukan oleh Tim Promkes Puskesmas
Kalahien dan Petugas Survei Mawas Diri Desa yang telah ditunjuk :
Nama :
Alamat :

I.     DATA KELUARGA

Status dalam
No Nama Jenis Kelamin Umur Pendidikan Pekerjaan
Keluarga
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*)Harap menunjukkan kartu keluarga responden

NO PERTANYAAN YA/ TIDAK

1 Apakah keluarga Anda menggunakan metode kontrasepsi ?

2 Apakah di sekitar Anda masih ada ibu hamil yang melahirkan ditolong dukun beranak/ paraji ?
Apakah Anda memiliki bayi usia 6-12 bulan yang mendapatkan ASI Eksklusif (selama 0-6 bulan tanpa MPASI
3 dan susu formula) ?
4 Apakah di keluarga Anda pernah terlahir Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) tapi cukup umur?
5 Apakah di keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/ Bawah Garis Merah (BGM)/ Buruk ?
6 Apakah Anda memiliki bayi atau balita yang ditimbang di Posyandu setiap bulan ?
7 Apakah bayi atau balita di keluarga Anda mendapatkan imunisasi dasar lengkap ?
8 Apakah rumah Anda memiliki jendela di seluruh ruangan/ kamar ?
9 Apakah rumah Anda memilliki sarana khusus pembuangan air limbah kamar mandi dan dapur ?
Apakah Anda memiliki tempat pembuangan sampah yang tertutup (kedap air, mudah diangkut, tidak
10 mengkontaminasi tangan) ?

11 Apakah di keluarga Anda tersedia air bersih ?

12 Apakah keluarga Anda memiliki Jamban Sehat (WC leher angsa dan memiliki septic tank) ?
13 Apakah Anda mengetahui tentang penyakit TB Paru ?
14 Apakah Anda mengetahui standar pengobatan penderita TB Paru ?
15 Apakah di keluarga Anda terdapat penderita hipertensi yang berobat teratur ?
16 Apakah di keluarga Anda ada yang menderita gangguan jiwa?
17 Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok ?
18 Apakah anggota keluarga Anda melakukan aktivitas fisik/olahraga minimal 30 menit/ hari ?
Apakah keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan, sebelum dan setelah beraktivitas,
19 dan setelah Buang Air Besar (BAB) ?

20 Apakah keluarga Anda terbiasa menggosok gigi 2 kali sehari (pagi setelah makan, dan malam sebelum tidur) ?
21 Apakah keluarga Anda melakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) minimal seminggu sekali (3M,
22 kerjabakti) ?
Apakah keluarga Anda terbiasa meminum air yang dimasak terlebih dahulu ? (……………………....)
23 Apakah keluarga Anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya ?
24 Apakah keluarga Anda terbiasa berobat ke tenaga kesehatan ?
25 Apakah jarak rumah Anda dengan fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta) lebih dari 5
km ?
1.    Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan kesehatan wilayah anda?
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2.    Pelayanan seperti apa yang Anda harapkan dari pelayanan kesehatan di wilayah anda?
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 ……………,..................,2018
Petugas Survey Responden,

(..............................................) (...............................................)
Kuesioner SURVEI MAWAS DIRI

Nama :
Alamat :
I.     DATA KELUARGA
1
Nama 2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
Status Dalam Keluarga 2
3
1 KK 4
2 ISTRI 5
3 ANAK 6
4 LAIN-LAIN 7
8
9
10
1
Kelamin 2
3
1 L 4
2 P 5
6
7
8
9
10
1
Umur 2
3
4
5
6
7
8
9
10
Pendidikan 1
1 Tidak Tamat SD/MI 2
2 Masih SD/MI 3
3 Tamat SD/MI 4
4 Masih SLTP/MTSN 5
5 Tamat SLTP/MTSN 6
6 Masih SLTA/MA 7
7 Tamat SLTA/MA 8
8 Masih PT/Akademi 9
9 Tamat PT/Akademi 10
Pekerjaan 1
1 Petani 2
2 Nelayan 3
3 Pedagang 4
4 PNS/TNI/Polri 5
5 Pegawai Swasta 6
6 Wiraswasta 7
7 Pensiunan 8
8 Pekerja Lepas 9
9 Tidak Bekerja 10

1 Ya
NO PERTANYAAN YA/ TIDAK
2 Tidak
1 Apakah keluarga Anda menggunakan metode kontrasepsi ?
2 Apakah di sekitar Anda masih ada ibu hamil yang melahirkan ditolong dukun beranak/paraji?
3 Apakah Anda memiliki bayi usia 6-12 bulan yang mendapatkan ASI Eksklusif (selama 0-6 bulan tanpa MPASI dan susu formula)?
4 Apakah di keluarga Anda pernah terlahir Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR) tapi cukup umur?
5 Apakah di keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/ Bawah Garis Merah (BGM)/ Buruk?
6 Apakah Anda memiliki bayi atau balita yang ditimbang di Posyandu setiap bulan?
7 Apakah bayi atau balita di keluarga Anda mendapatkan imunisasi dasar lengkap?
8 Apakah rumah Anda memiliki jendela di seluruh ruangan/kamar?
9 Apakah rumah Anda memilliki sarana khusus pembuangan air limbah kamar mandi dan dapur?
10 Apakah Anda memiliki tempat pembuangan sampah yang tertutup (kedap air, mudah diangkut, tidak mengkontaminasi tangan)?
11 Apakah di keluarga Anda tersedia air bersih?
12 Apakah keluarga Anda memiliki Jamban Sehat (WC leher angsa dan memiliki septic tank)?
13 Apakah Anda mengetahui tentang penyakit TB Paru?
14 Apakah Anda mengetahui standar pengobatan penderita TB Paru?
15 Apakah di keluarga Anda terdapat penderita hipertensi yang berobat teratur?
16 Apakah di keluarga Anda ada yang menderita gangguan jiwa?
17 Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
18 Apakah anggota keluarga Anda melakukan aktivitas fisik/olahraga minimal 30 menit/hari?
19 Apakah keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan, sebelum dan setelah beraktivitas, dan setelah
20 Buang
ApakahAir Besar (BAB)?
keluarga Anda terbiasa menggosok gigi 2 kali sehari (pagi setelah makan, dan malam sebelum tidur) ?
21 Apakah keluarga Anda melakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) minimal seminggu sekali (3M, kerjabakti)?
22 Apakah keluarga Anda terbiasa meminum air yang dimasak terlebih dahulu ? (……………………....)
23 Apakah keluarga Anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
24 Apakah keluarga Anda terbiasa berobat ke tenaga kesehatan?
25 Apakah jarak rumah Anda dengan fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta) lebih dari 5 km?
26 Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan kesehatan wilayah anda?
27 Pelayanan seperti apa yang Anda harapkan dari pelayanan kesehatan di wilayah anda?
28 Petugas Survey
29 Responden,
30 Tanngal Survei