ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn S DENGAN CA RECTI

DI RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSARI

DISUSUN OLEH :
Arini Ambarwati
(P2005008)

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN
TAHUN AJARAN 2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn S DENGAN CA RECTI
DI RS PKU MUHAMADIYAH WONOSARI

HARI/TANGGAL : Selasa, 8 Desember 2020

JAM : 09.00 WIB
PENGKAJI : Arini Ambarwati
RUANG : Marwah

1. IDENTITAS
PASIEN
a. Nama : Tn S
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Umur : 43 Tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Pekerjaan :-
g. Pendidikan terakhir :-
h. Alamat : Wonosari
i. No.CM : 025xxx
j. Diagnostik Medis : Ca Recti

PENANGGUNG JAWAB
a. Nama :-
b. Umur :-
c. Pendidikan :-
d. Pekerjaan :-
e. Alamat :-

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
a) Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama : Nyeri pada pantat
Kronologi penyakit saat ini : Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan di anus,
hasil pemeriksaan TD : 110/80 MmHg, N : 80x/mnt, R : 19x/mnt, S : 36 oC, kesadaran
compos mentis, diberikan obat injeksi cefotaxim 1gr/12jam, injeksi ketorolac 1A/8jam,
injeksi ranitidine 1A/2jam dan infus RL 20 tpm
b) Riwayat Penyakit Masa Lalu
Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit masa kanak-kanak, tidak ada alergi obat,
makanan
b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram : Tidak terkaji
c. PENGKAJIAN BIOLOGIS
RASA AMAN DAN NYAMAN
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada nyeri, dan merasa nyaman ketika beraktivitas
Setelah sakit : Pasien mengatakan nyeri karena ada benjolan, nyeri seperti tertusuk-tusuk,
nyeri hanya di daerah anus saja, skala nyeri 6, nyeri menetap
AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR
AKTIFITAS
Sebelum sakit : Pasien mengatakan ketika dirumah pasien beraktivitas mandiri
Setelah sakit : Pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas mandiri
ISTIRAHAT
Sebelum sakit : Pasien mengatakan pasien beristirahat setelah melakukan
Aktivitasnya dengan duduk atau menonton televisi
Setelah sakit : Pasien mengatakan hanya beristirahat karena masih sakit
TIDUR
Sebelum sakit : Pasien mengatakan ketika dirumah tidur teratur, ketika siang
tidur jam 13.00-15.00 WIB, ketika malam hari tidur pada jam 21.00-
05.00WIB. tidur selalu nyenyak, tidak terbangun dan tidak menggunakan
obat tidur
Setelah sakit : Pasien mengatakan ketika siang tidur jam 13.00-14.00 WIB, ketika malam
tidur jam 22.00-05.00 WIB, tidur selalu terbangun karena merasa nyeri
CAIRAN
Sebelum sakit : Pasien mengatakan minum sehari ±6 gelas, 1 gelas air teh
pada pagi hari, 4 gelas air putih dan 1 gelas susu pada malam hari. Pasien
tidak minum alkohol.
Setelah sakit : Pasien mengatakan minum sehari ±4 gelas air putih, pasien
terpasang infus RL 20tpm dan tidak ada program pembatasan cairan.
NUTRISI
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi penuh
beserta nasi, lauk pauk dan sayur, pasien tidak ada alergi makanan, tidak
ada kesulitan menelan, tidak mengalami gangguan pencernaan.
Setelah sakit : Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi penuh
beserta nasi, lauk pauk, sayur dan buah yang disediakan rumah sakit, pasien
tidak ada gangguan menelan dan mengunyah, pasien tidak ada gangguan
pencernaan
ELIMINASI: URINE DAN FESES
Eliminasi feses:
Sebelum sakit : Pasien mengatakan mengalami susah BAB, dan ketika BAB karakteristik
keras dan susah keluar.
Setelah sakit : Pasien belum BAB semenjak masuk rumah sakit
Eliminasi Urine:
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAK lancar sehari 4-5x, warna kuning jernih,
bau khas urine
Setelah sakit : Pasien mengatakan pasien BAK 3-4x sehari, warna kuning dan bau
khas.
 KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA
PERNAFASAN
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pernafasan
Setelah sakit : Pasien mengatakan pasien tidak mengalami gangguan pernafasan,
bunyi nafas vesikuler, tidak menggunakan alat bantu pernafasan.
KARDIVASKULER
Sebelum sakit : Pasien mengatakan pasien tidak cepat lelah, tidak mengalami nyeri
Dada
Setelah sakit : Pasien mengatakan pasien tidak cpat lelah karena hanya berbaring,
tidak ada keluhan berdebar-debar, tidak ada nyeri dada, dan tidak
menggunakan alat pacu jantung
PERSONAL HYGIENE
Sebelum sakit : Pasien mengatakan pasien mandi 2x sehari dan menggosok gigi
ketika mandi, pasien keramas setiap 3 hari sekali dan dibantu ketika
melakukan personal hygiene
Setelah sakit : Pasien mengatakan pasien hanya sibin 2x sehari pagi dan sore,
dibantu keluarga dalam melakukan personal hygiene.
SEX
Keluarga pasien mengatakan tidak ada masalah dalam masalah sex baik sebelum sakit atau
setelah sakit
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Psikologi.
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat mengekpresikan
perasaannya, apabila sedih dan marah pasien menangin dan nada
suara bicara tinggi, ketika senang pasien tersenyum
Setelah sakit : Pasien mengatakan pasien hanya menunjukkan ekpresi
datar dan sedih karena keadaannya saat ini, pasien dan keluarga
selalu berdoa supaya lekas membaik, pasien menyadari penyakit
yang dideritanya saat ini merupakan cobaan dari Tuhan.
b. Hubungan sosial:
Sebelum sakit : Pasien mengatakan selalu ikut dalam gotong royong di masyarakat
dan selalu hadir ikut berkontribusi dalam
semua kegiatan didesa
Setelah sakit : Pasien mengatakan tidak bisa ikut dalam kegiatan masyarakat
didesa karena kondisinya masih sakit
c. Spiritual
Sebelum sakit : Pasien mengatakan beragama islam, pasien selalu
menjalankan ibadah tepat waktu, pasien selalu percaya bahwa
segala sesuatu yang terjadi adalah kehendak Tuhan
Setelah sakit : Pasien mengatakan tetap menjalankan ibadah
meskipun dengan terbaring lemah. Keluarga dan pasien berharap
kepada Tuhan supaya cepat sembuh.

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. KEADAAN UMUM
1) Kesadaran: CM
2) Kondisi klien secara umum : Pasien terbaring lemah
3) Tanda – tanda vital : TD : 110/80MmHg, N : 80x/mnt, R : 19x/mnt, S : 36 oC
4) Pertumbuhan fisik: Normal
5) Keadaan kulit: wana sawo matang, tekstur kasar, tidak ada kelaianan kulit.
 b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL
a. Kepala
1. Bentuk mesosepal, keadaan kulit lembab, pertumbuhan rambut baik
2. Mata: simetris, tidak ada penumpukan sekret, konjungtiva tidak anemis, sklera
ikterik
3. Telinga: bentuk simetris, bersih, tidak ada penumpukan sekret, fungsi
pendengaran baik dan tidak ada nyeri telinga
4. Hidung: fungsi penciuman baik, tidak ada polip, tidak ada sekret, tidak ada nyeri
5. Mulut: kemampuan bicara pelo, keadaan bibir kering, selaput mukosa kering,
warna lidah merah muda
b. Leher
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran thyroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening, tidak ada tonsil, tidak ada JVP, tidak ada nyeri telan
c. Dada
1. Inspeksi: Bentuk dada simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada retraksi otot
dada, pergerakan selama pernafasan simetris.
2. Auskultasi: Suara pernafasan vesikuler, Bunyi jantung lup/dup, tidak ada suara
abnormal yang ditemuai.
3. Perkusi: batas jantung pekak, paru : sonor.
4. Palpasi: simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, ictus kordis tidak kuat
angkat.
d. Abdomen
1. Inspeksi: simetris, tidak ada jejas, tidak ada ulkus, tidak ada asites, warna kulit
sawo matang
2. Auskultasi: 10x/menit
3. Perkusi: timpani
4. Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati
e. Genetalia, Anus dan rektum
1. Inspeksi: terdapat benjolan di anus
2. Palpasi: tidak ada penumpukan urine
f. Ekstremitas
1. Atas: simetris, tidak ada kelainan jari, kekuatan otot ekstremitas kiri 5, kanan 5
2. Bawah: lengkap, tidak ada edema perifer, terdapat luka di kaki kiri kekuatan otot
ekstremitas kiri 5, kanan 5

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
PARAMETER HASIL SATUAN RUJUKAN
Hemoglobin (Hb) 13.9* gr% P = 12-16 gr%
L = 13-18 gr%
Lekosit (AL) 6.9 x103sel/mm3 3.2-10.0 x103/mm3
Erotrosit (AE) 4.8* 106sel/mm3 P = 3.8-5.0 x106/mm3
L = 4.4-5.6 x106/mm3
Trombosit (AT) 338 103sel/mm3 170-380 x103/mm3
Hematokrit (Hmt) 42* % P = 35-45 %
L = 40-50 %
MCV 86 fL 80-100 fL
MCH 29* pg 28-34 pg/sel
MCHC 33* g/dL 32-36 g/dL
 DIFF
N. Segmen 73* % 36-73 %
Limfosit 18 % 15-45 %
Monosit 9 % 32-36 %
Golongan Darah/Rhesus /+
Clothing Time** 6 menit Menit 2-6 menit
Leeding Time** 1 menit 30 Menit 1-3 menit
detik
GLUKOSA SEWAKTU 101* Mg/dl 70-140 mg/dl

b. EKG
 HR : 158 BS
 R-R : 379 BS
5. TERAPI YANG DIBERIKAN
 Infus RL 20 tpm
 Injeksi cefotaxim 1gr/12 jam
 Injeksi ketorolac 1A/8jam
 Injeksi Ranitidin 1A/12jam

ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
Ds : Pasien mengatakan Agen cidera biologi Nyeri akut
nyeri karena ada benjolan
nyeri seperti tertusuk-tusuk,
nyeri hanya di daerah anus
saja, skala nyeri 6, nyeri
menetap
Do :
- Pasien tampak
meringis kesakitan
- Terdapat benjolan di
anus
- Mendapat terapi
ketorolac 1A/12 jam

Ds : Pasien mengatakan Obstruksi tumor Konstipasi

mengalami susah BAB,
dan ketika BAB merasa
sakit dan susah keluar.
Do :
- Terlihat benjolan pada
anus
- Mendapat terapi
cefotaxim 1gr/12jam
PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis
2. Konstipasi b.d obstruksi tumor

PERENCANAAN
No. Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
DX keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan  Kaji nyeri PQRST
b.d agen keperawatan selama 3x24jam  Ajarkan teknik manajemen nyeri non
cidera diharapkan nyeri klien dapat farmakologi (terapi musik)
biologis berkurang dengan kreteria hasil :  Kendalikan faktor lingkungan yang
- Mengontrol nyeri mempengaruhi ketidaknyamanan
- Melaporkan bahwa skala nyeri  Kolaborasi pemberian analgetik
berkurang
- Tidak menunjukkan ekspresi nyeri
2 Konstipasi Setelah dilakukan tindakan  Catat waktu terakhir pasien BAB,
b.d obstruksi keperawatan selama 3x24 jam konsistensi, warna, jumlah
tumor konstipasi dapat dikendalikan  Ajarkan pasien untuk mengonsumsi
dengan kreteria hasil : makanan yang mengandung serat seperi
- Tidak ada kesulitan ketika pepaya
defekasi  Anjurkan klien untuk tidak mengejan
- Frekuensi BAB kembali sesuai  Kolaborasi pemberian obat suposituria
kebiasaan klien sesuai indikasi
- Tidak ada nyeri saat BAB

IMPLEMENTASI
TGL/JAM NO IMPLEMENTASI RESPON TTD
DX
08-12-20 1 Mengkaji nyeri PQRST Ds: Pasien mengatakan nyeri
09.30 karena ada benjolan
P : Benjolan
Q : Tertusuk-tusuk
R : Rektum
S:6
T : Menetap
Do: - Pasien terlihat meringis
kesakitan
- Terdapat benjolan di anus

10.00 2 Mencatat waktu terakhir pasien Ds: Pasien mengatakan terakhir

BAB, konsistensi, warna, jumlah BAB 4 hari yang lalu dengan
konsistensi keras, warna coklat
Do: - Perut pasien teraba keras

11.00 2 Mengajarkan pasien untuk Ds: Pasien mengatakan akan

mengonsumsi makanan yang sering makan sayur dan buah
mengandung serat seperi Do: - Pasien tampak
pepaya memperhatikan
09-12-20
09.00 1 Mengajarkan teknik manajemen Ds : Pasien mengatakan nyeri
nyeri non farmakologi (terapi berkurang dan merasa nyaman,
musik) skala nyeri menjadi 5
Do : Pasien terlihat nyaman

11.00 1 Mengendalikan faktor lingkungan Ds: pasien mengatakan merasa

yang mempengaruhi
ketidaknyamanan (pencahayaan,
suhu ruangan)
nyaman jika lampu dimatikan
korden ditutup, dan kipas angin
dinyalakan
Do: - Pasien tampak nyaman
- Lampu terlihat mati
- Korden terlihat tertutup
- Kipas angin tampak nyala

12.00 1 Memberikan obat analgetik Ds: Pasien mengatakan bersedia

(Ketorolac 1A/12jam) diberikan obat analgetik
Do: Pasien tampak kooperatif

10-12-20
09.00 2 Menganjurkan ketika BAB tidak Ds: Pasien mengatakan mengerti
mengejan apa yang dijelaskan oleh perawat
Do: Pasien tampak kooperatif

EVALUASI
TANGGAL No EVALUASI/ CATATAN PERKEMBANGAN TTD/NT
DX
08 Des 2020 1 S : Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
P : Benjolan
Q : Tertusuk-tusuk
R : Rektum
S:5
T : Menetap
O : - Pasien terlihat nyaman
A : Masalah Nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
o Ajarkan teknik manajemen nyeri non farmakologi
o Kendalikan faktor lingkungan yang mempengaruhi
ketidaknyamanan
o Kolaborasi pemberian analgetik

2 S : Pasien mengatakan belum BAB

O : - perut pasien teraba keras
A : Masalah konstipasi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
o Anjurkan klien untuk tidak mengejan
o Kolaborasi pemberian obat suposituria sesuai indikasi
09 Des 2020 1 S : Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
P : Benjolan
Q : Tertusuk-tusuk
R : Rektum
S:5
T : Menetap
O : - Pasien terlihat nyaman
A : Masalah Nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
o Kolaborasi pemberian analgetik

2 S : Pasien mengatakan belum BAB

O : - perut pasien teraba keras
A : Masalah konstipasi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
o Kolaborasi pemberian obat suposituria sesuai indikasi

10 Des 2020 1 S : Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang

P : Benjolan
Q : Tertusuk-tusuk
R : Rektum
S:5
T : Menetap
O : - Pasien terlihat nyaman
A : Masalah Nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
o Kolaborasi pemberian analgetik

2 S : Pasien mengatakan belum BAB

O : - perut pasien teraba keras
A : Masalah konstipasi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
o Kolaborasi pemberian obat suposituria sesuai indikasi