LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI

BULAN: Januari 2012

Nama : Akhmad Jazuli Pangkat/ Gol : IIIb / Penata Muda TK 1
NIP : 19740626 199503 1 001 Unit Organisasi : Puskesmas Kampung Baqa
BULAN ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH CARA HITUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KRIDIT
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan
kesgilut kel usia ˃ 15 thn 0.018 Per Rencana kerja 0
2 Menyusun materi penyuluhan 0.03 Per Naskah 0
3 Membuat alat peraga 0.03 Per Jns Model 0
4 Melakukan brosur dan Leaflet 0.012 Per Judul 0
5 Melak persiapan & rencana demo pe 0.01 Per Rencana kerja 0
6 Melak penyuluhan pelay asuhan 0.01 Laporan per kali 0
7 Melakukan pemeriksaan OHIS 0.002 Per orang 0
8 Melakukan pemeriksaan calculus 102 0.002 Per orang 0.204
9 Melak. Pemeriksaan CPITN 0.002 Per orang 0
10 Melak. Pemeriksaan DMF-T 0.002 Per orang 0
TAHUN BARU MASEHI 2012

11 kel.anak usia 6-14Sikat

Melak. Demonst. th gigi masal 0.006 Per Kali 0

TAHUN BARU IMLEK

12 Melak. Disclosing Solution 0.003 Per orang 0
13 Membimbing kumur2 flour 0.003 Per orang 0
MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
14 Melak. Pengolesan flour 0.003 Per Gigi 0
15 Melak. Scalling supra gingiva 14 0.003 Per Kwadran 0.042
16 Melak. Penambalan sementara 52 0.003 Per Gigi 0.156
17 Melak penambalan ART 11 0.003 Per Gigi 0.033
18 Melak. Exo gigi sulung goyang 34 0.003 Per Gigi 0.102
19 Menerima Konsultasi dari pasien 0.002 Per Pasien 0
20 Menerima Konst dr tenaga kes 0.002 Per orang 0
21 Mengadakan konsultasi 0.002 Per orang 0
22 Melak. Komunikasi terapiotik 0.001 Per Pasien 0
23 Melak Demo kegiatan pelayanan 0.03 Lap per kegiatan 0
24 Melak. Tugas sebagai asisten 106 0.008 Per Paket 0.848
25 Melak. Tugas limpah:
-penambalan gigi 2 bidang dan
sewrana gigi 8 0.003 Per Gigi 0.024
exo gigi akar tunggal 35 0.004 Per Gigi 0.14
1.549
Mengetahui Samarinda, Januari 2012
Kepala Puskesmas Kampung Baqa Perawat Gigi
 drg.Hj. Dian Sulistia Anggraeni Akhmad Jazuli
NIP. 19621025 199212 2 001 NIP. 19740626 199503 1 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI
BULAN: Pebruari 2012
Nama : Akhmad Jazuli Pangkat/ Gol : IIIb / Penata Muda TK 1
NIP : 19740626 199503 1 001 Unit Organisasi : Puskesmas Kampung Baqa
BULAN ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH CARA HITUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 KRIDIT
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan
kesgilut kel usia ˃ 15 thn 0.018 Per Rencana kerja 0
2 Menyusun materi penyuluhan 0.03 Per Naskah 0
3 Membuat alat peraga 0.03 Per Jns Model 0
4 Melakukan brosur dan Leaflet 0.012 Per Judul 0
5 Melak persiapan & rencana demo pelay 0.01 Per Rencana kerja 0
6 Melak penyuluhan pelay asuhan 0.01 Laporan per kali 0
7 Melakukan pemeriksaan OHIS 0.002 Per orang 0
8 Melakukan pemeriksaan calculus 98 0.002 Per orang 0.196
9 Melak. Pemeriksaan CPITN 0.002 Per orang 0
10 Melak. Pemeriksaan DMF-T 0.002 Per orang 0
11 kel.anak usia 6-14Sikat
Melak. Demonst. th gigi masal 0.006 Per Kali 0
12 Melak. Disclosing Solution 0.003 Per orang 0
13 Membimbing kumur2 flour
MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
0.003 Per orang 0
14 Melak. Pengolesan flour 0.003 Per Gigi 0
15 Melak. Scalling supra gingiva 12 0.003 Per Kwadran 0.036
16 Melak. Penambalan sementara 52 0.003 Per Gigi 0.156
17 Melak penambalan ART 11 0.003 Per Gigi 0.033
18 Melak. Exo gigi sulung goyang 34 0.003 Per Gigi 0.102
19 Menerima Konsultasi dari pasien 0.002 Per Pasien 0
20 Menerima Konst dr tenaga kes 0.002 Per orang 0
21 Mengadakan konsultasi 0.002 Per orang 0
22 Melak. Komunikasi terapiotik 0.001 Per Pasien 0
23 Melak Demo kegiatan pelayanan 0.03 Lap per kegiatan 0
24 Melak. Tugas sebagai asisten 99 0.008 Per Paket 0.792
25 Melak. Tugas limpah:
-penambalan gigi 2 bidang dan
sewrana gigi 9 0.003 Per Gigi 0.027
exo gigi akar tunggal 27 0.004 Per Gigi 0.108
1.45
Mengetahui Samarinda, Pebruari 2012
Kepala Puskesmas Kampung Baqa Perawat Gigi
 drg.Hj. Dian Sulistia Anggraeni Akhmad Jazuli
NIP. 19621025 199212 2 001 NIP. 19740626 199503 1 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI
BULAN: Maret 2012
Nama : Akhmad Jazuli Pangkat/ Gol : IIIb / Penata Muda TK 1
NIP : 19740626 199503 1 001 Unit Organisasi : Puskesmas Kampung Baqa
BULAN ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH CARA HITUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KRIDIT
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan
kesgilut kel usia ˃ 15 thn 0.018 Per Rencana kerja 0
2 Menyusun materi penyuluhan 0.03 Per Naskah 0
3 Membuat alat peraga 0.03 Per Jns Model 0
4 Melakukan brosur dan Leaflet 0.012 Per Judul 0
5 Melak persiapan & rencana demo pelay 0.01 Per Rencana kerja 0
6 Melak penyuluhan pelay asuhan 0.01 Laporan per kali 0
7 Melakukan pemeriksaan OHIS 0.002 Per orang 0
8 Melakukan pemeriksaan calculus 101 0.002 Per orang 0.202
9 Melak. Pemeriksaan CPITN 0.002 Per orang 0
10 Melak. Pemeriksaan DMF-T 0.002 Per orang 0
11 kel.anak usia 6-14Sikat
Melak. Demonst. th gigi masal 0.006 Per Kali 0

HARI RAYA NYEPI

12 Melak. Disclosing Solution 0.003 Per orang 0
13 Membimbing kumur2 flour
MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
0.003 Per orang 0
14 Melak. Pengolesan flour 0.003 Per Gigi 0
15 Melak. Scalling supra gingiva 10 0.003 Per Kwadran 0.03
16 Melak. Penambalan sementara 50 0.003 Per Gigi 0.15
17 Melak penambalan ART 12 0.003 Per Gigi 0.036
18 Melak. Exo gigi sulung goyang 35 0.003 Per Gigi 0.105
19 Menerima Konsultasi dari pasien 0.002 Per Pasien 0
20 Menerima Konst dr tenaga kes 0.002 Per orang 0
21 Mengadakan konsultasi 0.002 Per orang 0
22 Melak. Komunikasi terapiotik 0.001 Per Pasien 0
23 Melak Demo kegiatan pelayanan 0.03 Lap per kegiatan 0
24 Melak. Tugas sebagai asisten 108 0.008 Per Paket 0.864
25 Melak. Tugas limpah:
-penambalan gigi 2 bidang dan
sewrana gigi 9 0.003 Per Gigi 0.027
exo gigi akar tunggal 37 0.004 Per Gigi 0.148
1.562
 Mengetahui Samarinda, Maret 2012
Kepala Puskesmas Kampung Baqa Perawat Gigi

drg.Hj. Dian Sulistia Anggraeni Akhmad Jazuli

NIP. 19621025 199212 2 001 NIP. 19740626 199503 1 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI
BULAN: April 2012
Nama : Akhmad Jazuli Pangkat/ Gol : IIIb / Penata Muda TK 1
NIP : 19740626 199503 1 001 Unit Organisasi : Puskesmas Kampung Baqa
BULAN ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH CARA HITUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KRIDIT
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan
kesgilut kel usia ˃ 15 thn 0.018 Per Rencana kerja 0
2 Menyusun materi penyuluhan 0.03 Per Naskah 0
3 Membuat alat peraga 0.03 Per Jns Model 0
4 Melakukan brosur dan Leaflet 0.012 Per Judul 0
5 Melak persiapan & rencana demo pe 0.01 Per Rencana kerja 0
6 Melak penyuluhan pelay asuhan 0.01 Laporan per kali 0
7 Melakukan pemeriksaan OHIS 0.002 Per orang 0
8 Melakukan pemeriksaan calculus 99 0.002 Per orang 0.198
9 Melak. Pemeriksaan CPITN 0.002 Per orang 0
10 Melak. Pemeriksaan DMF-T 0.002 Per orang 0
11 kel.anak usia 6-14Sikat
Melak. Demonst. th gigi masal 0.006 Per Kali 0
12 Melak. Disclosing Solution 0.003 Per orang 0
13 Membimbing kumur2 flour 0.003 Per orang 0
MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
14 Melak. Pengolesan flour 0.003 Per Gigi 0
15 Melak. Scalling supra gingiva 16 0.003 Per Kwadran 0.048
16 Melak. Penambalan sementara 40 0.003 Per Gigi 0.12
17 Melak penambalan ART 9 0.003 Per Gigi 0.027
18 Melak. Exo gigi sulung goyang 32 0.003 Per Gigi 0.096
19 Menerima Konsultasi dari pasien 0.002 Per Pasien 0
20 Menerima Konst dr tenaga kes 0.002 Per orang 0
21 Mengadakan konsultasi 0.002 Per orang 0
22 Melak. Komunikasi terapiotik 0.001 Per Pasien 0
23 Melak Demo kegiatan pelayanan 0.03 Lap per kegiatan 0
24 Melak. Tugas sebagai asisten 100 0.008 Per Paket 0.8
25 Melak. Tugas limpah:
-penambalan gigi 2 bidang dan
sewrana gigi 10 0.003 Per Gigi 0.03
 exo gigi akar tunggal 37 0.004 Per Gigi 0.148
1.467
Mengetahui Samarinda, April 2012
Kepala Puskesmas Kampung Baqa Perawat Gigi

drg.Hj. Dian Sulistia Anggraeni Akhmad Jazuli

NIP. 19621025 199212 2 001 NIP. 19740626 199503 1 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI
BULAN: Mei 2012
Nama : Akhmad Jazuli Pangkat/ Gol : IIIb / Penata Muda TK 1
NIP : 19740626 199503 1 001 Unit Organisasi : Puskesmas Kampung Baqa
BULAN ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH CARA HITUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KRIDIT
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan
kesgilut kel usia ˃ 15 thn 0.018 Per Rencana kerja 0
2 Menyusun materi penyuluhan 0.03 Per Naskah 0
3 Membuat alat peraga 0.03 Per Jns Model 0
4 Melakukan brosur dan Leaflet 0.012 Per Judul 0
5 Melak persiapan & rencana demo pelay 0.01 Per Rencana kerja 0
6 Melak penyuluhan pelay asuhan 0.01 Laporan per kali 0
7 Melakukan pemeriksaan OHIS 0.002 Per orang 0
8 Melakukan pemeriksaan calculus 98 0.002 Per orang 0.196
9 Melak. Pemeriksaan CPITN 0.002 Per orang 0
10 Melak. Pemeriksaan DMF-T 0.002 Per orang 0
11 kel.anak usia 6-14Sikat
th gigi masal

KENAIKAN ISA ALMASIH

Melak. Demonst. 0.006 Per Kali 0
12 Melak. Disclosing Solution 0.003 Per orang 0
13 Membimbing kumur2 flour 0.003 Per orang 0
MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
14 Melak. Pengolesan flour 0.003 Per Gigi 0
15 Melak. Scalling supra gingiva 20 0.003 Per Kwadran 0.06
16 Melak. Penambalan sementara 55 0.003 Per Gigi 0.165
17 Melak penambalan ART 10 0.003 Per Gigi 0.03
18 Melak. Exo gigi sulung goyang 36 0.003 Per Gigi 0.108
19 Menerima Konsultasi dari pasien 0.002 Per Pasien 0
20 Menerima Konst dr tenaga kes 0.002 Per orang 0
21 Mengadakan konsultasi 0.002 Per orang 0
22 Melak. Komunikasi terapiotik 0.001 Per Pasien 0
23 Melak Demo kegiatan pelayanan 0.03 Lap per kegiatan 0
24 Melak. Tugas sebagai asisten 109 0.008 Per Paket 0.872
 25 Melak. Tugas limpah:
-penambalan gigi 2 bidang dan
sewrana gigi 11 0.003 Per Gigi 0.033
exo gigi akar tunggal 32 0.004 Per Gigi 0.128
1.592
Mengetahui Samarinda, Mei 2012
Kepala Puskesmas Kampung Baqa Perawat Gigi

drg.Hj. Dian Sulistia Anggraeni Akhmad Jazuli

NIP. 19621025 199212 2 001 NIP. 19740626 199503 1 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI
BULAN: Juni 2012
Nama : Akhmad Jazuli Pangkat/ Gol : IIIb / Penata Muda TK 1
NIP : 19740626 199503 1 001 Unit Organisasi : Puskesmas Kampung Baqa
BULAN ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH CARA HITUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KRIDIT
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan
kesgilut kel usia ˃ 15 thn 0.018 Per Rencana kerja 0
2 Menyusun materi penyuluhan 0.03 Per Naskah 0
3 Membuat alat peraga 0.03 Per Jns Model 0
4 Melakukan brosur dan Leaflet 0.012 Per Judul 0
5 Melak persiapan & rencana demo pelay 0.01 Per Rencana kerja 0
6 Melak penyuluhan pelay asuhan 0.01 Laporan per kali 0
7 Melakukan pemeriksaan OHIS 0.002 Per orang 0
8 Melakukan pemeriksaan calculus 105 0.002 Per orang 0.21
9 Melak. Pemeriksaan CPITN 0.002 Per orang 0
10 Melak. Pemeriksaan DMF-T 0.002 Per orang 0
11 kel.anak usia 6-14Sikat
Melak. Demonst. th gigi masal 0.006 Per Kali 0
12 Melak. Disclosing Solution 0.003 Per orang 0
13 Membimbing kumur2 flour 0.003 Per orang 0
MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
14 Melak. Pengolesan flour 0.003 Per Gigi 0
15 Melak. Scalling supra gingiva 12 0.003 Per Kwadran 0.036
16 Melak. Penambalan sementara 53 0.003 Per Gigi 0.159
17 Melak penambalan ART 12 0.003 Per Gigi 0.036
18 Melak. Exo gigi sulung goyang 34 0.003 Per Gigi 0.102
19 Menerima Konsultasi dari pasien 0.002 Per Pasien 0
20 Menerima Konst dr tenaga kes 0.002 Per orang 0
21 Mengadakan konsultasi 0.002 Per orang 0
22 Melak. Komunikasi terapiotik 0.001 Per Pasien 0
 23 Melak Demo kegiatan pelayanan 0.03 Lap per kegiatan 0
24 Melak. Tugas sebagai asisten 107 0.008 Per Paket 0.856
25 Melak. Tugas limpah:
-penambalan gigi 2 bidang dan
sewrana gigi 12 0.003 Per Gigi 0.036
exo gigi akar tunggal 33 0.004 Per Gigi 0.132
1.567
Mengetahui Samarinda, Juni 2012
Kepala Puskesmas Kampung Baqa Perawat Gigi

drg.Hj. Dian Sulistia Anggraeni Akhmad Jazuli

NIP. 19621025 199212 2 001 NIP. 19740626 199503 1 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI
BULAN: Juli 2012
Nama : Akhmad Jazuli Pangkat/ Gol : IIIb / Penata Muda TK 1
NIP : 19740626 199503 1 001 Unit Organisasi : Puskesmas Harapan Baru
BULAN ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH CARA HITUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KRIDIT
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan
kesgilut kel usia ˃ 15 thn 0.018 Per Rencana kerja 0
2 Menyusun materi penyuluhan 0.03 Per Naskah 0
3 Membuat alat peraga 0.03 Per Jns Model 0
4 Melakukan brosur dan Leaflet 0.012 Per Judul 0
5 Melak persiapan & rencana demo pe 0.01 Per Rencana kerja 0
6 Melak penyuluhan pelay asuhan 0.01 Laporan per kali 0
7 Melakukan pemeriksaan OHIS 0.002 Per orang 0
8 Melakukan pemeriksaan calculus 135 0.002 Per orang 0.27
9 Melak. Pemeriksaan CPITN 0.002 Per orang 0
10 Melak. Pemeriksaan DMF-T 0.002 Per orang 0
11 kel.anak usia 6-14Sikat
Melak. Demonst. th gigi masal 0.006 Per Kali 0
12 Melak. Disclosing Solution 0.003 Per orang 0
13 Membimbing kumur2 flour
MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
0.003 Per orang 0
14 Melak. Pengolesan flour 0.003 Per Gigi 0
15 Melak. Scalling supra gingiva 20 0.003 Per Kwadran 0.06
16 Melak. Penambalan sementara 60 0.003 Per Gigi 0.18
17 Melak penambalan ART 16 0.003 Per Gigi 0.048
18 Melak. Exo gigi sulung goyang 40 0.003 Per Gigi 0.12
19 Menerima Konsultasi dari pasien 0.002 Per Pasien 0
20 Menerima Konst dr tenaga kes 0.002 Per orang 0
 21 Mengadakan konsultasi 0.002 Per orang 0
22 Melak. Komunikasi terapiotik 0.001 Per Pasien 0
23 Melak Demo kegiatan pelayanan 0.03 Lap per kegiatan 0
24 Melak. Tugas sebagai asisten 82 0.008 Per Paket 0.656
25 Melak. Tugas limpah:
-penambalan gigi 2 bidang dan
sewrana gigi 18 0.003 Per Gigi 0.054
exo gigi akar tunggal 40 0.004 Per Gigi 0.16
1.548
Mengetahui Samarinda, Juli 2012
Kepala Puskesmas Harapan Baru Perawat Gigi

Dr. Opiansyah Akhmad Jazuli

NIP. 19761201 200604 1 012 NIP. 19740626 199503 1 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI
BULAN: Agustus 2012
Nama : Akhmad Jazuli Pangkat/ Gol : IIIb / Penata Muda TK 1
NIP : 19740626 199503 1 001 Unit Organisasi : Puskesmas Harapan Baru
BULAN ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH CARA HITUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KRIDIT
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan
kesgilut kel usia ˃ 15 thn 0.018 Per Rencana kerja 0
2 Menyusun materi penyuluhan 0.03 Per Naskah 0
3 Membuat alat peraga 0.03 Per Jns Model 0
4 Melakukan brosur dan Leaflet 0.012 Per Judul 0
5 Melak persiapan & rencana demo pelay 0.01 Per Rencana kerja 0
6 Melak penyuluhan pelay asuhan 0.01 Laporan per kali 0
7 Melakukan pemeriksaan OHIS 0.002 Per orang 0
8 Melakukan pemeriksaan calculus 93 0.002 Per orang 0.186
9 Melak. Pemeriksaan CPITN 0.002 Per orang 0

HARI RAYA IDUL FITRI 1433 H

HARI RAYA IDUL FITRI 1433 H
10 Melak. Pemeriksaan DMF-T 0.002 Per orang 0
11 kel.anak usia 6-14Sikat
th gigi masal
HARI KEMERDEKAAN RI

Melak. Demonst. 0.006 Per Kali 0

12 Melak. Disclosing Solution 0.003 Per orang 0

CUTI BERSAMA
CUTI BERSAMA
13 Membimbing kumur2 flour
MINGGU

MINGGU

MINGGU
0.003 Per orang 0
14 Melak. Pengolesan flour 0.003 Per Gigi 0
15 Melak. Scalling supra gingiva 12 0.003 Per Kwadran 0.036
16 Melak. Penambalan sementara 36 0.003 Per Gigi 0.108
17 Melak penambalan ART 8 0.003 Per Gigi 0.024
18 Melak. Exo gigi sulung goyang 37 0.003 Per Gigi 0.111
 UL FITRI 1433 H
UL FITRI 1433 H
ERSAMA
ERSAMA
RDEKAAN RI
GGU

GGU

GGU
19 Menerima Konsultasi dari pasien 0.002 Per Pasien 0
20 Menerima Konst dr tenaga kes 0.002 Per orang 0
21 Mengadakan konsultasi 0.002 Per orang 0
22 Melak. Komunikasi terapiotik 0.001 Per Pasien 0
23 Melak Demo kegiatan pelayanan 0.03 Lap per kegiatan 0
24 Melak. Tugas sebagai asisten 130 0.008 Per Paket 1.04
25 Melak. Tugas limpah:
-penambalan gigi 2 bidang dan
sewrana gigi 7 0.003 Per Gigi 0.021
exo gigi akar tunggal 28 0.004 Per Gigi 0.112
1.638
Mengetahui Samarinda, Agustus 2012
Kepala Puskesmas Harapan Baru Perawat Gigi

Dr. Opiansyah Akhmad Jazuli

NIP. 19761201 200604 1 012 NIP. 19740626 199503 1 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI
BULAN: September 2012
Nama : Akhmad Jazuli Pangkat/ Gol : IIIb / Penata Muda TK 1
NIP : 19740626 199503 1 001 Unit Organisasi : Puskesmas Harapan Baru
BULAN ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH CARA HITUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KRIDIT
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan
kesgilut kel usia ˃ 15 thn 0.018 Per Rencana kerja 0
2 Menyusun materi penyuluhan 0.03 Per Naskah 0
3 Membuat alat peraga 0.03 Per Jns Model 0
4 Melakukan brosur dan Leaflet 0.012 Per Judul 0
5 Melak persiapan & rencana demo pelay 0.01 Per Rencana kerja 0
6 Melak penyuluhan pelay asuhan 0.01 Laporan per kali 0
7 Melakukan pemeriksaan OHIS 0.002 Per orang 0
8 Melakukan pemeriksaan calculus 98 0.002 Per orang 0.196
9 Melak. Pemeriksaan CPITN 0.002 Per orang 0
10 Melak. Pemeriksaan DMF-T 0.002 Per orang 0
11 kel.anak usia 6-14Sikat
Melak. Demonst. th gigi masal 0.006 Per Kali 0
12 Melak. Disclosing Solution 0.003 Per orang 0
13 Membimbing kumur2 flour
MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
0.003 Per orang 0
14 Melak. Pengolesan flour 0.003 Per Gigi 0
15 Melak. Scalling supra gingiva 8 0.003 Per Kwadran 0.024
16 Melak. Penambalan sementara 40 0.003 Per Gigi 0.12
 MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
17 Melak penambalan ART 9 0.003 Per Gigi 0.027
18 Melak. Exo gigi sulung goyang 28 0.003 Per Gigi 0.084
19 Menerima Konsultasi dari pasien 0.002 Per Pasien 0
20 Menerima Konst dr tenaga kes 0.002 Per orang 0
21 Mengadakan konsultasi 0.002 Per orang 0
22 Melak. Komunikasi terapiotik 0.001 Per Pasien 0
23 Melak Demo kegiatan pelayanan 0.03 Lap per kegiatan 0
24 Melak. Tugas sebagai asisten 135 0.008 Per Paket 1.08
25 Melak. Tugas limpah:
-penambalan gigi 2 bidang dan
sewrana gigi 8 0.003 Per Gigi 0.024
exo gigi akar tunggal 30 0.004 Per Gigi 0.12
1.675
Mengetahui Samarinda, September 2012
Kepala Puskesmas Harapan Baru Perawat Gigi

Dr. Opiansyah Akhmad Jazuli

NIP. 19761201 200604 1 012 NIP. 19740626 199503 1 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI
BULAN: Oktober 2012
Nama : Akhmad Jazuli Pangkat/ Gol : IIIb / Penata Muda TK 1
NIP : 19740626 199503 1 001 Unit Organisasi : Puskesmas Kampung Baqa
BULAN ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH CARA HITUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KRIDIT
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan
kesgilut kel usia ˃ 15 thn 0.018 Per Rencana kerja 0
2 Menyusun materi penyuluhan 0.03 Per Naskah 0
3 Membuat alat peraga 0.03 Per Jns Model 0
4 Melakukan brosur dan Leaflet 0.012 Per Judul 0
5 Melak persiapan & rencana demo pelay 0.01 Per Rencana kerja 0
6 Melak penyuluhan pelay asuhan 0.01 Laporan per kali 0
7 Melakukan pemeriksaan OHIS 0.002 Per orang 0
8 Melakukan pemeriksaan calculus 91 0.002 Per orang 0.182
9 Melak. Pemeriksaan CPITN 0.002 Per orang 0

HARI RAYA IDUL ADHA 1433 H

10 Melak. Pemeriksaan DMF-T 0.002 Per orang 0
11 kel.anak usia 6-14Sikat
Melak. Demonst. th gigi masal 0.006 Per Kali 0
12 Melak. Disclosing Solution 0.003 Per orang 0
13 Membimbing kumur2 flour
MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
0.003 Per orang 0
14 Melak. Pengolesan flour 0.003 Per Gigi 0
 ARI RAYA IDUL ADHA 1433 H
MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
15 Melak. Scalling supra gingiva 16 0.003 Per Kwadran 0.048
16 Melak. Penambalan sementara 36 0.003 Per Gigi 0.108
17 Melak penambalan ART 8 0.003 Per Gigi 0.024
18 Melak. Exo gigi sulung goyang 27 0.003 Per Gigi 0.081
19 Menerima Konsultasi dari pasien 0.002 Per Pasien 0
20 Menerima Konst dr tenaga kes 0.002 Per orang 0
21 Mengadakan konsultasi 0.002 Per orang 0
22 Melak. Komunikasi terapiotik 0.001 Per Pasien 0
23 Melak Demo kegiatan pelayanan 0.03 Lap per kegiatan 0
24 Melak. Tugas sebagai asisten 132 0.008 Per Paket 1.056
25 Melak. Tugas limpah:
-penambalan gigi 2 bidang dan
sewrana gigi 7 0.003 Per Gigi 0.021
exo gigi akar tunggal 29 0.004 Per Gigi 0.116
1.636
Mengetahui Samarinda, Oktober 2012
Kepala Puskesmas Perawat Gigi

drg.Hj. Dian Sulistia Anggraeni Akhmad Jazuli

NIP. 19621025 199212 2 001 NIP. 19740626 199503 1 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI
BULAN: Nopember 2012
Nama : Akhmad Jazuli Pangkat/ Gol : IIIb / Penata Muda TK 1
NIP : 19740626 199503 1 001 Unit Organisasi : Puskesmas Kampung Baqa
BULAN ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH CARA HITUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KRIDIT
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan
kesgilut kel usia ˃ 15 thn 0.018 Per Rencana kerja 0
2 Menyusun materi penyuluhan 0.03 Per Naskah 0
3 Membuat alat peraga 0.03 Per Jns Model 0
4 Melakukan brosur dan Leaflet 0.012 Per Judul 0
5 Melak persiapan & rencana demo pelay 0.01 Per Rencana kerja 0
6 Melak penyuluhan pelay asuhan 0.01 Laporan per kali 0
7 Melakukan pemeriksaan OHIS 0.002 Per orang 0
8 Melakukan pemeriksaan calculus 92 0.002 Per orang 0.184
9 Melak. Pemeriksaan CPITN 0.002 Per orang 0
TAHUN BARU HIJRIYAH 143

10 Melak. Pemeriksaan DMF-T 0.002 Per orang 0

11 kel.anak usia 6-14Sikat
Melak. Demonst. th gigi masal 0.006 Per Kali 0
12 Melak. Disclosing Solution 0.003 Per orang 0
MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
 TAHUN BARU HIJRIYAH 1434 H
13 Membimbing kumur2 flour

MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
0.003 Per orang 0
14 Melak. Pengolesan flour 0.003 Per Gigi 0
15 Melak. Scalling supra gingiva 12 0.003 Per Kwadran 0.036
16 Melak. Penambalan sementara 25 0.003 Per Gigi 0.075
17 Melak penambalan ART 10 0.003 Per Gigi 0.03
18 Melak. Exo gigi sulung goyang 31 0.003 Per Gigi 0.093
19 Menerima Konsultasi dari pasien 0.002 Per Pasien 0
20 Menerima Konst dr tenaga kes 0.002 Per orang 0
21 Mengadakan konsultasi 0.002 Per orang 0
22 Melak. Komunikasi terapiotik 0.001 Per Pasien 0
23 Melak Demo kegiatan pelayanan 0.03 Lap per kegiatan 0
24 Melak. Tugas sebagai asisten 123 0.008 Per Paket 0.984
25 Melak. Tugas limpah:
-penambalan gigi 2 bidang dan
sewrana gigi 6 0.003 Per Gigi 0.018
exo gigi akar tunggal 31 0.004 Per Gigi 0.124
1.544
Mengetahui Samarinda, Nopember 2012
Kepala Puskesmas Perawat Gigi

drg.Hj. Dian Sulistia Anggraeni Akhmad Jazuli

NIP. 19621025 199212 2 001 NIP. 19740626 199503 1 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI
BULAN: Desember 2012
Nama : Akhmad Jazuli Pangkat/ Gol : IIIb / Penata Muda TK 1
NIP : 19740626 199503 1 001 Unit Organisasi : Puskesmas Palaran
BULAN ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH CARA HITUNG KRIDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan
kesgilut kel usia ˃ 15 thn 0.018 Per Rencana kerja 0
2 Menyusun materi penyuluhan 0.03 Per Naskah 0
3 Membuat alat peraga 0.03 Per Jns Model 0
4 Melakukan brosur dan Leaflet 0.012 Per Judul 0
5 Melak persiapan & rencana demo pelay 0.01 Per Rencana kerja 0
6 Melak penyuluhan pelay asuhan 0.01 Laporan per kali 0
7 Melakukan pemeriksaan OHIS 0.002 Per orang 0
8 Melakukan pemeriksaan calculus 89 0.002 Per orang 0.178
9 Melak. Pemeriksaan CPITN 0.002 Per orang 0
10 Melak. Pemeriksaan DMF-T 0.002 Per orang 0
kel.anak usia 6-14 th
HARI RAYA NATA
MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
 HARI RAYA NATAL 2012
11 Melak. Demonst. Sikat gigi masal 0.006 Per Kali 0
12 Melak. Disclosing Solution 0.003 Per orang 0
13 Membimbing kumur2 flour

MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
0.003 Per orang 0
14 Melak. Pengolesan flour 0.003 Per Gigi 0
15 Melak. Scalling supra gingiva 12 0.003 Per Kwadran 0.036
16 Melak. Penambalan sementara 43 0.003 Per Gigi 0.129
17 Melak penambalan ART 9 0.003 Per Gigi 0.027
18 Melak. Exo gigi sulung goyang 35 0.003 Per Gigi 0.105
19 Menerima Konsultasi dari pasien 0.002 Per Pasien 0
20 Menerima Konst dr tenaga kes 0.002 Per orang 0
21 Mengadakan konsultasi 0.002 Per orang 0
22 Melak. Komunikasi terapiotik 0.001 Per Pasien 0
23 Melak Demo kegiatan pelayanan 0.03 Lap per kegiatan 0
24 Melak. Tugas sebagai asisten 0.008 Per Paket 0
25 Melak. Tugas limpah:
-penambalan gigi 2 bidang dan
sewrana gigi 7 0.003 Per Gigi 0.021
exo gigi akar tunggal 30 0.004 Per Gigi 0.12
0.616
Mengetahui Samarinda, Desember 2012
Kepala Puskesmas Palaran Perawat Gigi

Veronika Hinum. SKM. MM Akhmad Jazuli

NIP.19700828 199402 2 001 NIP. 19740626 199503 1 001
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI
BULAN: Januari 2013
Nama : Akhmad Jazuli Pangkat/ Gol : IIIb / Penata Muda TK 1
NIP : 19740626 199503 1 001 Unit Organisasi : Puskesmas Kampung Baqa
BULAN ANGKA
NO JUMLAH CARA HITUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KRIDIT
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan
kesgilut kel usia ˃ 15 thn 0.018 Per Rencana ker 0
2 Menyusun materi penyuluhan 0.03 Per Naskah 0
3 Membuat alat peraga 0.03 Per Jns Model 0
4 Melakukan brosur dan Leaflet 0.012 Per Judul 0
5 Melak persiapan & rencana demo pe 0.01 Per Rencana ker 0
6 Melak penyuluhan pelay asuhan 0.01 Laporan per kali 0
7 Melakukan pemeriksaan OHIS 0.002 Per orang 0
8 Melakukan pemeriksaan calculus 98 0.002 Per orang 0.196
9 Melak. Pemeriksaan CPITN 0.002 Per orang 0

MAULID NABI MUHAMMAD SAW

10 Melak. Pemeriksaan DMF-T 0.002 Per orang 0
TAHUN BARU MASEHI 2013

11 kel.anak usia 6-14Sikat

Melak. Demonst. th gigi masal 0.006 Per Kali 0
12 Melak. Disclosing Solution 0.003 Per orang 0
13 Membimbing kumur2 flour 0.003 Per orang 0
MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
14 Melak. Pengolesan flour 0.003 Per Gigi 0
15 Melak. Scalling supra gingiva 18 0.003 Per Kwadran 0.054
16 Melak. Penambalan sementara 46 0.003 Per Gigi 0.138
17 Melak penambalan ART 10 0.003 Per Gigi 0.03
18 Melak. Exo gigi sulung goyang 34 0.003 Per Gigi 0.102
19 Menerima Konsultasi dari pasien 0.002 Per Pasien 0
20 Menerima Konst dr tenaga kes 0.002 Per orang 0
21 Mengadakan konsultasi 0.002 Per orang 0
22 Melak. Komunikasi terapiotik 0.001 Per Pasien 0
23 Melak Demo kegiatan pelayanan 0.03 Lap per kegiatan 0
24 Melak. Tugas sebagai asisten 97 0.008 Per Paket 0.776
25 Melak. Tugas limpah:
-penambalan gigi 2 bidang dan
sewrana gigi 9 0.003 Per Gigi 0.027
exo gigi akar tunggal 33 0.004 Per Gigi 0.132
1.455
Mengetahui Samarinda, Januari 2013
Kepala Puskesmas Perawat Gigi
 drg.Hj. Dian Sulistia Anggraeni Akhmad Jazuli
NIP. 19621025 199212 2 001 NIP. 19740626 199503 1 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI
BULAN: Pebruari 2013
Nama : Akhmad Jazuli Pangkat/ Gol : IIIb / Penata Muda TK 1
NIP : 19740626 199503 1 001 Unit Organisasi : Puskesmas Kampung Baqa
BULAN ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH CARA HITUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 KRIDIT
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan
kesgilut kel usia ˃ 15 thn 0.018 Per Rencana ker 0
2 Menyusun materi penyuluhan 0.03 Per Naskah 0
3 Membuat alat peraga 0.03 Per Jns Model 0
4 Melakukan brosur dan Leaflet 0.012 Per Judul 0
5 Melak persiapan & rencana demo pelay 0.01 Per Rencana ker 0
6 Melak penyuluhan pelay asuhan 0.01 Laporan per kali 0
7 Melakukan pemeriksaan OHIS 0.002 Per orang 0
8 Melakukan pemeriksaan calculus 102 0.002 Per orang 0.204
9 Melak. Pemeriksaan CPITN 0.002 Per orang 0
10 Melak. Pemeriksaan DMF-T 0.002 Per orang 0
11 kel.anak usia 6-14Sikat
Melak. Demonst. th gigi masal 0.006 Per Kali 0
12 Melak. Disclosing Solution 0.003 Per orang 0
13 Membimbing kumur2 flour 0.003 Per orang 0
MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
14 Melak. Pengolesan flour 0.003 Per Gigi 0
15 Melak. Scalling supra gingiva 12 0.003 Per Kwadran 0.036
16 Melak. Penambalan sementara 42 0.003 Per Gigi 0.126
17 Melak penambalan ART 8 0.003 Per Gigi 0.024
18 Melak. Exo gigi sulung goyang 32 0.003 Per Gigi 0.096
19 Menerima Konsultasi dari pasien 0.002 Per Pasien 0
20 Menerima Konst dr tenaga kes 0.002 Per orang 0
21 Mengadakan konsultasi 0.002 Per orang 0
22 Melak. Komunikasi terapiotik 0.001 Per Pasien 0
23 Melak Demo kegiatan pelayanan 0.03 Lap per kegiatan 0
24 Melak. Tugas sebagai asisten 99 0.008 Per Paket 0.792
25 Melak. Tugas limpah:
-penambalan gigi 2 bidang dan
sewrana gigi 7 0.003 Per Gigi 0.021
exo gigi akar tunggal 27 0.004 Per Gigi 0.108
1.407
Mengetahui Samarinda, Pebruari 2013
Kepala Puskesmas Perawat Gigi
 drg.Hj. Dian Sulistia Anggraeni Akhmad Jazuli
NIP. 19621025 199212 2 001 NIP. 19740626 199503 1 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI
BULAN: Maret 2013
Nama : Akhmad Jazuli Pangkat/ Gol : IIIb / Penata Muda TK 1
NIP : 19740626 199503 1 001 Unit Organisasi : Puskesmas Mangkupalas
BULAN ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH CARA HITUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KRIDIT
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan
kesgilut kel usia ˃ 15 thn 0.018 Per Rencana ker 0
2 Menyusun materi penyuluhan 0.03 Per Naskah 0
3 Membuat alat peraga 0.03 Per Jns Model 0
4 Melakukan brosur dan Leaflet 0.012 Per Judul 0
5 Melak persiapan & rencana demo pelay 0.01 Per Rencana ker 0
6 Melak penyuluhan pelay asuhan 0.01 Laporan per kali 0
7 Melakukan pemeriksaan OHIS 0.002 Per orang 0
8 Melakukan pemeriksaan calculus 114 0.002 Per orang 0.228
9 Melak. Pemeriksaan CPITN 0.002 Per orang 0
10 Melak. Pemeriksaan DMF-T 0.002 Per orang 0
11 kel.anak usia 6-14Sikat
Melak. Demonst. th gigi masal 0.006 Per Kali 0

WAFAT ISA AL MASIH

HARI RAYA NYEPI
12 Melak. Disclosing Solution 0.003 Per orang 0
13 Membimbing kumur2 flour
MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
0.003 Per orang 0
14 Melak. Pengolesan flour 0.003 Per Gigi 0
15 Melak. Scalling supra gingiva 14 0.003 Per Kwadran 0.042
16 Melak. Penambalan sementara 39 0.003 Per Gigi 0.117
17 Melak penambalan ART 9 0.003 Per Gigi 0.027
18 Melak. Exo gigi sulung goyang 35 0.003 Per Gigi 0.105
19 Menerima Konsultasi dari pasien 0.002 Per Pasien 0
20 Menerima Konst dr tenaga kes 0.002 Per orang 0
21 Mengadakan konsultasi 0.002 Per orang 0
22 Melak. Komunikasi terapiotik 0.001 Per Pasien 0
23 Melak Demo kegiatan pelayanan 0.03 Lap per kegiatan 0
24 Melak. Tugas sebagai asisten 115 0.008 Per Paket 0.92
25 Melak. Tugas limpah:
-penambalan gigi 2 bidang dan
sewrana gigi 9 0.003 Per Gigi 0.027
exo gigi akar tunggal 35 0.004 Per Gigi 0.14
1.606
 Mengetahui Samarinda, Maret 2013
Kepala Puskesmas Mangkupalas Perawat Gigi

drg. Andi Tendri Akhmad Jazuli

NIP. 19720112 200212 2 001 NIP. 19740626 199503 1 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI
BULAN: April 2013
Nama : Akhmad Jazuli Pangkat/ Gol : IIIb / Penata Muda TK 1
NIP : 19740626 199503 1 001 Unit Organisasi : Puskesmas Mangkupalas
BULAN ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH CARA HITUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KRIDIT
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan
kesgilut kel usia ˃ 15 thn 0.018 Per Rencana ker 0
2 Menyusun materi penyuluhan 0.03 Per Naskah 0
3 Membuat alat peraga 0.03 Per Jns Model 0
4 Melakukan brosur dan Leaflet 0.012 Per Judul 0
5 Melak persiapan & rencana demo pelay 0.01 Per Rencana ker 0
6 Melak penyuluhan pelay asuhan 0.01 Laporan per kali 0
7 Melakukan pemeriksaan OHIS 0.002 Per orang 0
8 Melakukan pemeriksaan calculus 118 0.002 Per orang 0.236
9 Melak. Pemeriksaan CPITN 0.002 Per orang 0
10 Melak. Pemeriksaan DMF-T 0.002 Per orang 0
11 kel.anak usia 6-14Sikat
Melak. Demonst. th gigi masal 0.006 Per Kali 0
12 Melak. Disclosing Solution 0.003 Per orang 0
13 Membimbing kumur2 flour
MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
0.003 Per orang 0
14 Melak. Pengolesan flour 0.003 Per Gigi 0
15 Melak. Scalling supra gingiva 12 0.003 Per Kwadran 0.036
16 Melak. Penambalan sementara 55 0.003 Per Gigi 0.165
17 Melak penambalan ART 9 0.003 Per Gigi 0.027
18 Melak. Exo gigi sulung goyang 29 0.003 Per Gigi 0.087
19 Menerima Konsultasi dari pasien 0.002 Per Pasien 0
20 Menerima Konst dr tenaga kes 0.002 Per orang 0
21 Mengadakan konsultasi 0.002 Per orang 0
22 Melak. Komunikasi terapiotik 0.001 Per Pasien 0
23 Melak Demo kegiatan pelayanan 0.03 Lap per kegiatan 0
24 Melak. Tugas sebagai asisten 99 0.008 Per Paket 0.792
25 Melak. Tugas limpah:
-penambalan gigi 2 bidang dan
sewrana gigi 8 0.003 Per Gigi 0.024
 exo gigi akar tunggal 36 0.004 Per Gigi 0.144
1.511
Mengetahui Samarinda, April 2013
Kepala Puskesmas Mangkupalas Perawat Gigi

drg. Andi Tendri Akhmad Jazuli

NIP. 19720112 200212 2 001 NIP. 19740626 199503 1 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI
BULAN: Mei 2013
Nama : Akhmad Jazuli Pangkat/ Gol : IIIb / Penata Muda TK 1
NIP : 19740626 199503 1 001 Unit Organisasi : Puskesmas Mangkupalas
BULAN ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH CARA HITUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KRIDIT
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan
kesgilut kel usia ˃ 15 thn 0.018 Per Rencana ker 0
2 Menyusun materi penyuluhan 0.03 Per Naskah 0
3 Membuat alat peraga 0.03 Per Jns Model 0
4 Melakukan brosur dan Leaflet 0.012 Per Judul 0
5 Melak persiapan & rencana demo pelay 0.01 Per Rencana ker 0
6 Melak penyuluhan pelay asuhan 0.01 Laporan per kali 0
7 Melakukan pemeriksaan OHIS 0.002 Per orang 0
8 Melakukan pemeriksaan calculus 108 0.002 Per orang 0.216
9 Melak. Pemeriksaan CPITN 0.002 Per orang 0
10 Melak. Pemeriksaan DMF-T 0.002 Per orang 0

HARI RAYA WAISAK 2557

KENAIKAN ISA AL MASIH

11 kel.anak usia 6-14Sikat

Melak. Demonst. th gigi masal 0.006 Per Kali 0
12 Melak. Disclosing Solution 0.003 Per orang 0
13 Membimbing kumur2 flour
MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
0.003 Per orang 0
14 Melak. Pengolesan flour 0.003 Per Gigi 0
15 Melak. Scalling supra gingiva 16 0.003 Per Kwadran 0.048
16 Melak. Penambalan sementara 46 0.003 Per Gigi 0.138
17 Melak penambalan ART 8 0.003 Per Gigi 0.024
18 Melak. Exo gigi sulung goyang 36 0.003 Per Gigi 0.108
19 Menerima Konsultasi dari pasien 0.002 Per Pasien 0
20 Menerima Konst dr tenaga kes 0.002 Per orang 0
21 Mengadakan konsultasi 0.002 Per orang 0
22 Melak. Komunikasi terapiotik 0.001 Per Pasien 0
23 Melak Demo kegiatan pelayanan 0.03 Lap per kegiatan 0
24 Melak. Tugas sebagai asisten 118 0.008 Per Paket 0.944
 25 Melak. Tugas limpah:
-penambalan gigi 2 bidang dan
sewrana gigi 11 0.003 Per Gigi 0.033
exo gigi akar tunggal 32 0.004 Per Gigi 0.128
1.639
Mengetahui Samarinda, Mei 2013
Kepala Puskesmas Mangkupalas Perawat Gigi

drg. Andi Tendri Akhmad Jazuli

NIP. 19720112 200212 2 001 NIP. 19740626 199503 1 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI
BULAN: Juni 2013
Nama : Akhmad Jazuli Pangkat/ Gol : IIIb / Penata Muda TK 1
NIP : 19740626 199503 1 001 Unit Organisasi : Puskesmas Mangkupalas
BULAN ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH CARA HITUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KRIDIT
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan
kesgilut kel usia ˃ 15 thn 0.018 Per Rencana ker 0
2 Menyusun materi penyuluhan 0.03 Per Naskah 0
3 Membuat alat peraga 0.03 Per Jns Model 0
4 Melakukan brosur dan Leaflet 0.012 Per Judul 0
5 Melak persiapan & rencana demo pelay 0.01 Per Rencana ker 0
6 Melak penyuluhan pelay asuhan 0.01 Laporan per kali 0
7 Melakukan pemeriksaan OHIS 0.002 Per orang 0
8 Melakukan pemeriksaan calculus 116 0.002 Per orang 0.232
ISRA MI'RAJ NABI MUHAMMAD SAW

9 Melak. Pemeriksaan CPITN 0.002 Per orang 0

10 Melak. Pemeriksaan DMF-T 0.002 Per orang 0
11 kel.anak usia 6-14Sikat
Melak. Demonst. th gigi masal 0.006 Per Kali 0
12 Melak. Disclosing Solution 0.003 Per orang 0
13 Membimbing kumur2 flour 0.003 Per orang 0
MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
14 Melak. Pengolesan flour 0.003 Per Gigi 0
15 Melak. Scalling supra gingiva 16 0.003 Per Kwadran 0.048
16 Melak. Penambalan sementara 52 0.003 Per Gigi 0.156
17 Melak penambalan ART 9 0.003 Per Gigi 0.027
18 Melak. Exo gigi sulung goyang 35 0.003 Per Gigi 0.105
19 Menerima Konsultasi dari pasien 0.002 Per Pasien 0
20 Menerima Konst dr tenaga kes 0.002 Per orang 0
21 Mengadakan konsultasi 0.002 Per orang 0
22 Melak. Komunikasi terapiotik 0.001 Per Pasien 0
 D SAW
23 Melak Demo kegiatan pelayanan 0.03 Lap per kegiatan 0
24 Melak. Tugas sebagai asisten 101 0.008 Per Paket 0.808
25 Melak. Tugas limpah:
-penambalan gigi 2 bidang dan
sewrana gigi 10 0.003 Per Gigi 0.03
exo gigi akar tunggal 36 0.004 Per Gigi 0.144
1.55
Mengetahui Samarinda, Juni 2013
Kepala Puskesmas Mangkupalas Perawat Gigi

drg. Andi Tendri Akhmad Jazuli

NIP. 19720112 200212 2 001 NIP. 19740626 199503 1 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI
BULAN: Juli 2013
Nama : Akhmad Jazuli Pangkat/ Gol : IIIb / Penata Muda TK 1
NIP : 19740626 199503 1 001 Unit Organisasi : Puskesmas Mangkupalas
BULAN ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH CARA HITUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KRIDIT
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan
kesgilut kel usia ˃ 15 thn 0.018 Per Rencana ker 0
2 Menyusun materi penyuluhan 0.03 Per Naskah 0
3 Membuat alat peraga 0.03 Per Jns Model 0
4 Melakukan brosur dan Leaflet 0.012 Per Judul 0
5 Melak persiapan & rencana demo pelay 0.01 Per Rencana ker 0
6 Melak penyuluhan pelay asuhan 0.01 Laporan per kali 0
7 Melakukan pemeriksaan OHIS 0.002 Per orang 0
8 Melakukan pemeriksaan calculus 92 0.002 Per orang 0.184
9 Melak. Pemeriksaan CPITN 0.002 Per orang 0
10 Melak. Pemeriksaan DMF-T 0.002 Per orang 0
11 kel.anak usia 6-14Sikat
Melak. Demonst. th gigi masal 0.006 Per Kali 0
12 Melak. Disclosing Solution 0.003 Per orang 0
13 Membimbing kumur2 flour 0.003 Per orang 0
MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
14 Melak. Pengolesan flour 0.003 Per Gigi 0
15 Melak. Scalling supra gingiva 10 0.003 Per Kwadran 0.03
16 Melak. Penambalan sementara 34 0.003 Per Gigi 0.102
17 Melak penambalan ART 5 0.003 Per Gigi 0.015
18 Melak. Exo gigi sulung goyang 28 0.003 Per Gigi 0.084
19 Menerima Konsultasi dari pasien 0.002 Per Pasien 0
20 Menerima Konst dr tenaga kes 0.002 Per orang 0
 21 Mengadakan konsultasi 0.002 Per orang 0
22 Melak. Komunikasi terapiotik 0.001 Per Pasien 0
23 Melak Demo kegiatan pelayanan 0.03 Lap per kegiatan 0
24 Melak. Tugas sebagai asisten 88 0.008 Per Paket 0.704
25 Melak. Tugas limpah:
-penambalan gigi 2 bidang dan
sewrana gigi 6 0.003 Per Gigi 0.018
exo gigi akar tunggal 30 0.004 Per Gigi 0.12
1.257
Mengetahui Samarinda, Juli 2013
Kepala Puskesmas Mangkupalas Perawat Gigi

drg. Andi Tendri Akhmad Jazuli

NIP. 19720112 200212 2 001 NIP. 19740626 199503 1 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI
BULAN: Agustus 2013
Nama : Akhmad Jazuli Pangkat/ Gol : IIIb / Penata Muda TK 1
NIP : 19740626 199503 1 001 Unit Organisasi : Puskesmas Mangkupalas
BULAN ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH CARA HITUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KRIDIT
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan
kesgilut kel usia ˃ 15 thn 0.018 Per Rencana ker 0
2 Menyusun materi penyuluhan 0.03 Per Naskah 0
3 Membuat alat peraga 0.03 Per Jns Model 0
4 Melakukan brosur dan Leaflet 0.012 Per Judul 0
5 Melak persiapan & rencana demo pelay 0.01 Per Rencana ker 0
6 Melak penyuluhan pelay asuhan 0.01 Laporan per kali 0
7 Melakukan pemeriksaan OHIS 0.002 Per orang 0
8 Melakukan pemeriksaan calculus 90 0.002 Per orang 0.18
9 Melak. Pemeriksaan CPITN 0.002 Per orang 0
HARI RAYA IDUL FITRI 1434 H
HARI RAYA IDUL FITRI 1434 H

10 Melak. Pemeriksaan DMF-T 0.002 Per orang 0

11 kel.anak usia 6-14Sikat
th gigi masal
HARI KEMERDEKAAN RI

Melak. Demonst. 0.006 Per Kali 0

12 Melak. Disclosing Solution 0.003 Per orang 0
13 Membimbing kumur2 flour
MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
0.003 Per orang 0
14 Melak. Pengolesan flour 0.003 Per Gigi 0
15 Melak. Scalling supra gingiva 8 0.003 Per Kwadran 0.024
16 Melak. Penambalan sementara 32 0.003 Per Gigi 0.096
17 Melak penambalan ART 6 0.003 Per Gigi 0.018
18 Melak. Exo gigi sulung goyang 30 0.003 Per Gigi 0.09
 UL FITRI 1434 H
UL FITRI 1434 H

RDEKAAN RI
GGU

GGU

GGU

GGU
19 Menerima Konsultasi dari pasien 0.002 Per Pasien 0
20 Menerima Konst dr tenaga kes 0.002 Per orang 0
21 Mengadakan konsultasi 0.002 Per orang 0
22 Melak. Komunikasi terapiotik 0.001 Per Pasien 0
23 Melak Demo kegiatan pelayanan 0.03 Lap per kegiatan 0
24 Melak. Tugas sebagai asisten 80 0.008 Per Paket 0.64
25 Melak. Tugas limpah:
-penambalan gigi 2 bidang dan
sewrana gigi 5 0.003 Per Gigi 0.015
exo gigi akar tunggal 27 0.004 Per Gigi 0.108
1.171
Mengetahui Samarinda, Agustus 2013
Kepala Puskesmas Mangkupalas Perawat Gigi

drg. Andi Tendri Akhmad Jazuli

NIP. 19720112 200212 2 001 NIP. 19740626 199503 1 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI
BULAN: September 2013
Nama : Akhmad Jazuli Pangkat/ Gol : IIIb / Penata Muda TK 1
NIP : 19740626 199503 1 001 Unit Organisasi : Puskesmas Mangkupalas
BULAN ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH CARA HITUNG KRIDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan
kesgilut kel usia ˃ 15 thn 0.018 Per Rencana ker 0
2 Menyusun materi penyuluhan 0.03 Per Naskah 0
3 Membuat alat peraga 0.03 Per Jns Model 0
4 Melakukan brosur dan Leaflet 0.012 Per Judul 0
5 Melak persiapan & rencana demo pe 0.01 Per Rencana ker 0
6 Melak penyuluhan pelay asuhan 0.01 Laporan per kali 0
7 Melakukan pemeriksaan OHIS 0.002 Per orang 0
8 Melakukan pemeriksaan calculus 89 0.002 Per orang 0.178
9 Melak. Pemeriksaan CPITN 0.002 Per orang 0
10 Melak. Pemeriksaan DMF-T 0.002 Per orang 0
11 kel.anak usia 6-14Sikat
Melak. Demonst. th gigi masal 0.006 Per Kali 0
12 Melak. Disclosing Solution 0.003 Per orang 0
13 Membimbing kumur2 flour
MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
0.003 Per orang 0
14 Melak. Pengolesan flour 0.003 Per Gigi 0
15 Melak. Scalling supra gingiva 11 0.003 Per Kwadran 0.033
16 Melak. Penambalan sementara 36 0.003 Per Gigi 0.108
 MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
17 Melak penambalan ART 7 0.003 Per Gigi 0.021
18 Melak. Exo gigi sulung goyang 29 0.003 Per Gigi 0.087
19 Menerima Konsultasi dari pasien 0.002 Per Pasien 0
20 Menerima Konst dr tenaga kes 0.002 Per orang 0
21 Mengadakan konsultasi 0.002 Per orang 0
22 Melak. Komunikasi terapiotik 0.001 Per Pasien 0
23 Melak Demo kegiatan pelayanan 0.03 Lap per kegiatan 0
24 Melak. Tugas sebagai asisten 89 0.008 Per Paket 0.712
25 Melak. Tugas limpah:
-penambalan gigi 2 bidang dan
sewrana gigi 7 0.003 Per Gigi 0.021
exo gigi akar tunggal 29 0.004 Per Gigi 0.116
1.276
Mengetahui Samarinda, September 2013
Kepala Puskesmas Mangkupalas Perawat Gigi

drg. Andi Tendri Akhmad Jazuli

NIP. 19720112 200212 2 001 NIP. 19740626 199503 1 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI
BULAN: Oktober 2013
Nama : Akhmad Jazuli Pangkat/ Gol : IIIb / Penata Muda TK 1
NIP : 19740626 199503 1 001 Unit Organisasi : Puskesmas Mangkupalas
BULAN ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH CARA HITUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KRIDIT
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan
kesgilut kel usia ˃ 15 thn 0.018 Per Rencana ker 0
2 Menyusun materi penyuluhan 0.03 Per Naskah 0
3 Membuat alat peraga 0.03 Per Jns Model 0
4 Melakukan brosur dan Leaflet 0.012 Per Judul 0
5 Melak persiapan & rencana demo pelay 0.01 Per Rencana ker 0
6 Melak penyuluhan pelay asuhan 0.01 Laporan per kali 0
7 Melakukan pemeriksaan OHIS 0.002 Per orang 0
8 Melakukan pemeriksaan calculus 91 0.002 Per orang 0.182
9 Melak. Pemeriksaan CPITN 0.002 Per orang 0
HARI RAYA IDUL ADHA 1434 H

10 Melak. Pemeriksaan DMF-T 0.002 Per orang 0

11 kel.anak usia 6-14Sikat
Melak. Demonst. th gigi masal 0.006 Per Kali 0
12 Melak. Disclosing Solution 0.003 Per orang 0
13 Membimbing kumur2 flour
MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
0.003 Per orang 0
14 Melak. Pengolesan flour 0.003 Per Gigi 0
 ARI RAYA IDUL ADHA 1434 H
MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
15 Melak. Scalling supra gingiva 9 0.003 Per Kwadran 0.027
16 Melak. Penambalan sementara 33 0.003 Per Gigi 0.099
17 Melak penambalan ART 7 0.003 Per Gigi 0.021
18 Melak. Exo gigi sulung goyang 30 0.003 Per Gigi 0.09
19 Menerima Konsultasi dari pasien 0.002 Per Pasien 0
20 Menerima Konst dr tenaga kes 0.002 Per orang 0
21 Mengadakan konsultasi 0.002 Per orang 0
22 Melak. Komunikasi terapiotik 0.001 Per Pasien 0
23 Melak Demo kegiatan pelayanan 0.03 Lap per kegiatan 0
24 Melak. Tugas sebagai asisten 88 0.008 Per Paket 0.704
25 Melak. Tugas limpah:
-penambalan gigi 2 bidang dan
sewrana gigi 8 0.003 Per Gigi 0.024
exo gigi akar tunggal 28 0.004 Per Gigi 0.112
1.259
Mengetahui Samarinda, Oktober 2013
Kepala Puskesmas Mangkupalas Perawat Gigi

drg. Andi Tendri Akhmad Jazuli

NIP. 19720112 200212 2 001 NIP. 19740626 199503 1 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI
BULAN: Nopember 2013
Nama : Akhmad Jazuli Pangkat/ Gol : IIIb / Penata Muda TK 1
NIP : 19740626 199503 1 001 Unit Organisasi : Puskesmas Mangkupalas
BULAN ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH CARA HITUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KRIDIT
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan
kesgilut kel usia ˃ 15 thn 0.018 Per Rencana ker 0
2 Menyusun materi penyuluhan 0.03 Per Naskah 0
3 Membuat alat peraga 0.03 Per Jns Model 0
4 Melakukan brosur dan Leaflet 0.012 Per Judul 0
5 Melak persiapan & rencana demo pelay 0.01 Per Rencana ker 0
6 Melak penyuluhan pelay asuhan 0.01 Laporan per kali 0
7 Melakukan pemeriksaan OHIS 0.002 Per orang 0
8 Melakukan pemeriksaan calculus 92 0.002 Per orang 0.184
9 Melak. Pemeriksaan CPITN 0.002 Per orang 0
TAHUN BARU HIJRIYAH 143

10 Melak. Pemeriksaan DMF-T 0.002 Per orang 0

11 kel.anak usia 6-14Sikat
Melak. Demonst. th gigi masal 0.006 Per Kali 0
12 Melak. Disclosing Solution 0.003 Per orang 0
MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
 TAHUN BARU HIJRIYAH 1435 H
13 Membimbing kumur2 flour

MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
0.003 Per orang 0
14 Melak. Pengolesan flour 0.003 Per Gigi 0
15 Melak. Scalling supra gingiva 12 0.003 Per Kwadran 0.036
16 Melak. Penambalan sementara 29 0.003 Per Gigi 0.087
17 Melak penambalan ART 5 0.003 Per Gigi 0.015
18 Melak. Exo gigi sulung goyang 33 0.003 Per Gigi 0.099
19 Menerima Konsultasi dari pasien 0.002 Per Pasien 0
20 Menerima Konst dr tenaga kes 0.002 Per orang 0
21 Mengadakan konsultasi 0.002 Per orang 0
22 Melak. Komunikasi terapiotik 0.001 Per Pasien 0
23 Melak Demo kegiatan pelayanan 0.03 Lap per kegiatan 0
24 Melak. Tugas sebagai asisten 90 0.008 Per Paket 0.72
25 Melak. Tugas limpah:
-penambalan gigi 2 bidang dan
sewrana gigi 6 0.003 Per Gigi 0.018
exo gigi akar tunggal 27 0.004 Per Gigi 0.108
1.267
Mengetahui Samarinda, Nopember 2013
Kepala Puskesmas Mangkupalas Perawat Gigi

drg. Andi Tendri Akhmad Jazuli

NIP. 19720112 200212 2 001 NIP. 19740626 199503 1 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI
BULAN: Desember 2013
Nama : Akhmad Jazuli Pangkat/ Gol : IIIb / Penata Muda TK 1
NIP : 19740626 199503 1 001 Unit Organisasi : Puskesmas Mangkupalas
BULAN ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH CARA HITUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KRIDIT
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan
kesgilut kel usia ˃ 15 thn 0.018 Per Rencana ker 0
2 Menyusun materi penyuluhan 0.03 Per Naskah 0
3 Membuat alat peraga 0.03 Per Jns Model 0
4 Melakukan brosur dan Leaflet 0.012 Per Judul 0
5 Melak persiapan & rencana demo pe 0.01 Per Rencana ker 0
6 Melak penyuluhan pelay asuhan 0.01 Laporan per kali 0
7 Melakukan pemeriksaan OHIS 0.002 Per orang 0
8 Melakukan pemeriksaan calculus 91 0.002 Per orang 0.182
9 Melak. Pemeriksaan CPITN 0.002 Per orang 0
10 Melak. Pemeriksaan DMF-T 0.002 Per orang 0
kel.anak usia 6-14 th
HARI NATAL
MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
11 Melak. Demonst. Sikat gigi masal 0.006 Per Kali 0
12 Melak. Disclosing Solution 0.003 Per orang 0

HARI NATAL
13 Membimbing kumur2 flour

MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
0.003 Per orang 0
14 Melak. Pengolesan flour 0.003 Per Gigi 0
15 Melak. Scalling supra gingiva 12 0.003 Per Kwadran 0.036
16 Melak. Penambalan sementara 34 0.003 Per Gigi 0.102
17 Melak penambalan ART 6 0.003 Per Gigi 0.018
18 Melak. Exo gigi sulung goyang 31 0.003 Per Gigi 0.093
19 Menerima Konsultasi dari pasien 0.002 Per Pasien 0
20 Menerima Konst dr tenaga kes 0.002 Per orang 0
21 Mengadakan konsultasi 0.002 Per orang 0
22 Melak. Komunikasi terapiotik 0.001 Per Pasien 0
23 Melak Demo kegiatan pelayanan 0.03 Lap per kegiatan 0
24 Melak. Tugas sebagai asisten 95 0.008 Per Paket 0.76
25 Melak. Tugas limpah:
-penambalan gigi 2 bidang dan
sewrana gigi 5 0.003 Per Gigi 0.015
exo gigi akar tunggal 27 0.004 Per Gigi 0.108
1.314
Mengetahui Samarinda, Desember 2013
Kepala Puskesmas Mangkupalas Perawat Gigi

drg. Andi Tendri Akhmad Jazuli

NIP. 19720112 200212 2 001 NIP. 19740626 199503 1 001
 1 1 2 2

1 1 2 2

0.024 24 19 24 25 25 24 141 141

1 2 3 3

1 2 3 3

1 2 3 3

8 8 4 4 24 24
0.011 11 5 4 11 4 10 45 45
0.042 42 35 41 42 40 52 252 252
0.009 9 7 2 6 7 4 35 35
0.0119 17 15 18 20 25 15 110 110
0.126 18 10 13 13 14 12 80 80
0.189 27 20 11 18 8 9 93 93
0.055 11 28 28 17 20 19 123 123
0.114 57 55 59 66 53 55 345 345
0.004 2 2 2 2 2 2 12 12

0.014 7 1 4 4 3 2 21 21
0.004 4 4 1 4 1 4 18 18
0.6039 1312 1312

0.634
 0.019

0.008
0.005
0.035
0.007
0.0105
0.07
0.14
0.14
0.11
0.004

0.002
0.004
0.5545

0.506
 0.007

0.0012

0.024

0.008
0.004
0.041
0.002
0.0126
0.091
0.077
0.14
0.118
0.004

0.008
0.001
0.5388
0.6492

0.007

0.0012

0.025
0.004

0.002

0.001

0.004
0.011
0.042
0.006
0.014
0.091
0.126
0.085
0.132
0.004

0.008
 0.004
0.5672

0.578

0.025
0.008

0.004

0.002

0.004
0.004
0.04
0.007
0.0175
0.098
0.056
0.1
0.106
0.004
 0.006
0.001
0.4825

0.415

0.024

0.01
0.052
0.004
0.0105
0.084
0.063
0.095
 0.11
0.004

0.004
0.004
0.4645

0.46

11 6 17 17

0.027 27 22 25 25 25 18 142 142

581 597 1178 1178

4 8 8 4 4 28 28
0.005 5 5 5 6 5 11 37 37
0.043 43 24 26 22 39 27 181 181
0.002 2 2 4 6 5 4 23 23
0.0336 48 33 30 19 30 19 179 179
0.035 5 5 3 9 13 4 39 39
 0.098 14 14 16 21 26 5 96 96
0.06 12 13 12 28 19 8 92 92
0.12 60 43 38 45 45 39 270 270
0.004 2 2 2 2 2 2 12 12

0.01 5 2 8 5 5 6 31 31
3 5 4 6 7 25 25
0.4376 2350 2350

0.47

0.022

0.004
0.005
0.024
0.002
0.0231
0.035
0.098
0.065
0.086
0.004

0.004
0.003
0.3751

0.516

0.0121

0.025

0.1743

0.008
0.005
 0.026
0.004
0.021
0.021
0.112
0.06
0.076
0.004

0.016
0.005
0.5694

0.6023

0.0066

0.025

0.1791
 0.008
0.006
0.022
0.006
0.0133
0.063
0.147
0.14
0.09
0.004

0.01
0.004
0.724

0.5947

0.025
0.004
0.005
0.039
0.005
0.021
0.091
0.182
0.095
0.09
0.004

0.01
0.006
0.577

0.682

0.018
 0.004
0.011
0.027
0.004
0.0133
0.028
0.035
0.04
0.078
0.004

0.012
0.007
0.2813

0.714
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI
BULAN: Januari 2014
Nama : Akhmad Jazuli Pangkat/ Gol : IIIb / Penata Muda TK 1
NIP : 19740626 199503 1 001 Unit Organisasi : Puskesmas Mangkupalas
BULAN ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH CARA HITUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KRIDIT
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan
kesgilut kel usia ˃ 15 thn 0.018 Per Rencana ker 0
2 Menyusun materi penyuluhan 0.03 Per Naskah 0
3 Membuat alat peraga 0.03 Per Jns Model 0
4 Melakukan brosur dan Leaflet 0.012 Per Judul 0
5 Melak persiapan & rencana demo pe 0.01 Per Rencana ker 0
6 Melak penyuluhan pelay asuhan 0.01 Laporan per kali 0
7 Melakukan pemeriksaan OHIS 0.002 Per orang 0
8 Melakukan pemeriksaan calculus 98 0.002 Per orang 0.196
9 Melak. Pemeriksaan CPITN 0.002 Per orang 0
10 Melak. Pemeriksaan DMF-T 0.002 Per orang 0
TAHUN BARU MASEHI 2014

11 kel.anak usia 6-14Sikat

Melak. Demonst. th gigi masal 0.006 Per Kali 0

TAHUN BARU IMLEK

MAULID NABI SAW
12 Melak. Disclosing Solution 0.003 Per orang 0
13 Membimbing kumur2 flour
MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
0.003 Per orang 0
14 Melak. Pengolesan flour 0.003 Per Gigi 0
15 Melak. Scalling supra gingiva 12 0.003 Per Kwadran 0.036
16 Melak. Penambalan sementara 37 0.003 Per Gigi 0.111
17 Melak penambalan ART 8 0.003 Per Gigi 0.024
18 Melak. Exo gigi sulung goyang 32 0.003 Per Gigi 0.096
19 Menerima Konsultasi dari pasien 0.002 Per Pasien 0
20 Menerima Konst dr tenaga kes 0.002 Per orang 0
21 Mengadakan konsultasi 0.002 Per orang 0
22 Melak. Komunikasi terapiotik 0.001 Per Pasien 0
23 Melak Demo kegiatan pelayanan 0.03 Lap per kegiatan 0
24 Melak. Tugas sebagai asisten 105 0.008 Per Paket 0.84
25 Melak. Tugas limpah:
-penambalan gigi 2 bidang dan
sewrana gigi 7 0.003 Per Gigi 0.021
exo gigi akar tunggal 30 0.004 Per Gigi 0.12
1.444
Mengetahui Samarinda, Januari 2014
Kepala Puskesmas Mangkupalas Perawat Gigi
 drg. Andi Tendri Akhmad Jazuli
NIP. 19720112 200212 2 001 NIP. 19740626 199503 1 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI
BULAN: Pebruari 2014
Nama : Akhmad Jazuli Pangkat/ Gol : IIIb / Penata Muda TK 1
NIP : 19740626 199503 1 001 Unit Organisasi : Puskesmas Mangkupalas
BULAN ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH CARA HITUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 KRIDIT
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan
kesgilut kel usia ˃ 15 thn 0.018 Per Rencana ker 0
2 Menyusun materi penyuluhan 0.03 Per Naskah 0
3 Membuat alat peraga 0.03 Per Jns Model 0
4 Melakukan brosur dan Leaflet 0.012 Per Judul 0
5 Melak persiapan & rencana demo pelay 0.01 Per Rencana ker 0
6 Melak penyuluhan pelay asuhan 0.01 Laporan per kali 0
7 Melakukan pemeriksaan OHIS 0.002 Per orang 0
8 Melakukan pemeriksaan calculus 90 0.002 Per orang 0.18
9 Melak. Pemeriksaan CPITN 0.002 Per orang 0
10 Melak. Pemeriksaan DMF-T 0.002 Per orang 0
11 kel.anak usia 6-14Sikat
Melak. Demonst. th gigi masal 0.006 Per Kali 0
12 Melak. Disclosing Solution 0.003 Per orang 0
13 Membimbing kumur2 flour 0.003 Per orang 0
MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
14 Melak. Pengolesan flour 0.003 Per Gigi 0
15 Melak. Scalling supra gingiva 10 0.003 Per Kwadran 0.03
16 Melak. Penambalan sementara 35 0.003 Per Gigi 0.105
17 Melak penambalan ART 5 0.003 Per Gigi 0.015
18 Melak. Exo gigi sulung goyang 27 0.003 Per Gigi 0.081
19 Menerima Konsultasi dari pasien 0.002 Per Pasien 0
20 Menerima Konst dr tenaga kes 0.002 Per orang 0
21 Mengadakan konsultasi 0.002 Per orang 0
22 Melak. Komunikasi terapiotik 0.001 Per Pasien 0
23 Melak Demo kegiatan pelayanan 0.03 Lap per kegiatan 0
24 Melak. Tugas sebagai asisten 98 0.008 Per Paket 0.784
25 Melak. Tugas limpah:
-penambalan gigi 2 bidang dan
sewrana gigi 5 0.003 Per Gigi 0.015
exo gigi akar tunggal 27 0.004 Per Gigi 0.108
1.318
Mengetahui Samarinda, Pebruari 2014
Kepala Puskesmas Mangkupalas Perawat Gigi
 drg. Andi Tendri Akhmad Jazuli
NIP. 19720112 200212 2 001 NIP. 19740626 199503 1 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI
BULAN: Maret 2014
Nama : Akhmad Jazuli Pangkat/ Gol : IIIb / Penata Muda TK 1
NIP : 19740626 199503 1 001 Unit Organisasi : Puskesmas Mangkupalas
BULAN ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH CARA HITUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KRIDIT
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan
kesgilut kel usia ˃ 15 thn 0.018 Per Rencana ker 0
2 Menyusun materi penyuluhan 0.03 Per Naskah 0
3 Membuat alat peraga 0.03 Per Jns Model 0
4 Melakukan brosur dan Leaflet 0.012 Per Judul 0
5 Melak persiapan & rencana demo pelay 0.01 Per Rencana ker 0
6 Melak penyuluhan pelay asuhan 0.01 Laporan per kali 0
7 Melakukan pemeriksaan OHIS 0.002 Per orang 0
8 Melakukan pemeriksaan calculus 108 0.002 Per orang 0.216
9 Melak. Pemeriksaan CPITN 0.002 Per orang 0
10 Melak. Pemeriksaan DMF-T 0.002 Per orang 0
11 kel.anak usia 6-14Sikat
Melak. Demonst. th gigi masal 0.006 Per Kali 0

HARI RAYA NYEPI

12 Melak. Disclosing Solution 0.003 Per orang 0
13 Membimbing kumur2 flour 0.003 Per orang 0
MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
14 Melak. Pengolesan flour 0.003 Per Gigi 0
15 Melak. Scalling supra gingiva 16 0.003 Per Kwadran 0.048
16 Melak. Penambalan sementara 37 0.003 Per Gigi 0.111
17 Melak penambalan ART 7 0.003 Per Gigi 0.021
18 Melak. Exo gigi sulung goyang 40 0.003 Per Gigi 0.12
19 Menerima Konsultasi dari pasien 0.002 Per Pasien 0
20 Menerima Konst dr tenaga kes 0.002 Per orang 0
21 Mengadakan konsultasi 0.002 Per orang 0
22 Melak. Komunikasi terapiotik 0.001 Per Pasien 0
23 Melak Demo kegiatan pelayanan 0.03 Lap per kegiatan 0
24 Melak. Tugas sebagai asisten 102 0.008 Per Paket 0.816
25 Melak. Tugas limpah:
-penambalan gigi 2 bidang dan
sewrana gigi 8 0.003 Per Gigi 0.024
exo gigi akar tunggal 29 0.004 Per Gigi 0.116
1.472
 Mengetahui Samarinda, Maret 2014
Kepala Puskesmas Mangkupalas Perawat Gigi

drg. Andi Tendri Akhmad Jazuli

NIP. 19720112 200212 2 001 NIP. 19740626 199503 1 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI
BULAN: April 2014
Nama : Akhmad Jazuli Pangkat/ Gol : IIIb / Penata Muda TK 1
NIP : 19740626 199503 1 001 Unit Organisasi : Puskesmas Mangkupalas
BULAN ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH CARA HITUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KRIDIT
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan
kesgilut kel usia ˃ 15 thn 0.018 Per Rencana ker 0
2 Menyusun materi penyuluhan 0.03 Per Naskah 0
3 Membuat alat peraga 0.03 Per Jns Model 0
4 Melakukan brosur dan Leaflet 0.012 Per Judul 0
5 Melak persiapan & rencana demo pelay 0.01 Per Rencana ker 0
6 Melak penyuluhan pelay asuhan 0.01 Laporan per kali 0
7 Melakukan pemeriksaan OHIS 0.002 Per orang 0
8 Melakukan pemeriksaan calculus 87 0.002 Per orang 0.174
9 Melak. Pemeriksaan CPITN 0.002 Per orang 0
10 Melak. Pemeriksaan DMF-T 0.002 Per orang 0
11 kel.anak usia 6-14Sikat
Melak. Demonst. th gigi masal 0.006 Per Kali 0

WAFAT ISA AL MASIH

12 Melak. Disclosing Solution 0.003 Per orang 0
13 Membimbing kumur2 flour 0.003 Per orang 0
MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
14 Melak. Pengolesan flour 0.003 Per Gigi 0
15 Melak. Scalling supra gingiva 12 0.003 Per Kwadran 0.036
16 Melak. Penambalan sementara 36 0.003 Per Gigi 0.108
17 Melak penambalan ART 6 0.003 Per Gigi 0.018
18 Melak. Exo gigi sulung goyang 31 0.003 Per Gigi 0.093
19 Menerima Konsultasi dari pasien 0.002 Per Pasien 0
20 Menerima Konst dr tenaga kes 0.002 Per orang 0
21 Mengadakan konsultasi 0.002 Per orang 0
22 Melak. Komunikasi terapiotik 0.001 Per Pasien 0
23 Melak Demo kegiatan pelayanan 0.03 Lap per kegiatan 0
24 Melak. Tugas sebagai asisten 99 0.008 Per Paket 0.792
25 Melak. Tugas limpah:
-penambalan gigi 2 bidang dan
sewrana gigi 12 0.003 Per Gigi 0.036
 exo gigi akar tunggal 25 0.004 Per Gigi 0.1
1.357
Mengetahui Samarinda, April 2014
Kepala Puskesmas Mangkupalas Perawat Gigi

Akhmad Jazuli
NIP. NIP. 19740626 199503 1 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI
BULAN: Mei 2014
Nama : Akhmad Jazuli Pangkat/ Gol : IIIb / Penata Muda TK 1
NIP : 19740626 199503 1 001 Unit Organisasi : Puskesmas Mangkupalas
BULAN ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH CARA HITUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KRIDIT
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan
kesgilut kel usia ˃ 15 thn 0.018 Per Rencana ker 0
2 Menyusun materi penyuluhan 0.03 Per Naskah 0
3 Membuat alat peraga 0.03 Per Jns Model 0
4 Melakukan brosur dan Leaflet 0.012 Per Judul 0
5 Melak persiapan & rencana demo pe 0.01 Per Rencana ker 0
6 Melak penyuluhan pelay asuhan 0.01 Laporan per kali 0
7 Melakukan pemeriksaan OHIS 0.002 Per orang 0
8 Melakukan pemeriksaan calculus 99 0.002 Per orang 0.198
9 Melak. Pemeriksaan CPITN 0.002 Per orang 0
10 Melak. Pemeriksaan DMF-T 0.002 Per orang 0
11 kel.anak usia 6-14Sikat
Melak. Demonst. th gigi masal 0.006 Per Kali 0
12 Melak. Disclosing Solution 0.003 Per orang 0
HARI BURUH

13 Membimbing kumur2 flour 0.003 Per orang 0

MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
14 Melak. Pengolesan flour 0.003 Per Gigi 0
15 Melak. Scalling supra gingiva 12 0.003 Per Kwadran 0.036
16 Melak. Penambalan sementara 38 0.003 Per Gigi 0.114
17 Melak penambalan ART 8 0.003 Per Gigi 0.024
18 Melak. Exo gigi sulung goyang 29 0.003 Per Gigi 0.087
19 Menerima Konsultasi dari pasien 0.002 Per Pasien 0
20 Menerima Konst dr tenaga kes 0.002 Per orang 0
21 Mengadakan konsultasi 0.002 Per orang 0
22 Melak. Komunikasi terapiotik 0.001 Per Pasien 0
23 Melak Demo kegiatan pelayanan 0.03 Lap per kegiatan 0
24 Melak. Tugas sebagai asisten 83 0.008 Per Paket 0.664
 25 Melak. Tugas limpah:
-penambalan gigi 2 bidang dan
sewrana gigi 7 0.003 Per Gigi 0.021
exo gigi akar tunggal 35 0.004 Per Gigi 0.14
1.284
Mengetahui Samarinda, Mei 2014
Kepala Puskesmas Mangkupalas Perawat Gigi

drg. Andi Tendri Akhmad Jazuli

NIP. 19720112 200212 2 001 NIP. 19740626 199503 1 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI
BULAN: Juni 2014
Nama : Akhmad Jazuli Pangkat/ Gol : IIIb / Penata Muda TK 1
NIP : 19740626 199503 1 001 Unit Organisasi : Puskesmas Mangkupalas
BULAN ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH CARA HITUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KRIDIT
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan
kesgilut kel usia ˃ 15 thn 0.018 Per Rencana ker 0
2 Menyusun materi penyuluhan 0.03 Per Naskah 0
3 Membuat alat peraga 0.03 Per Jns Model 0
4 Melakukan brosur dan Leaflet 0.012 Per Judul 0
5 Melak persiapan & rencana demo pe 0.01 Per Rencana ker 0
6 Melak penyuluhan pelay asuhan 0.01 Laporan per kali 0
7 Melakukan pemeriksaan OHIS 0.002 Per orang 0
8 Melakukan pemeriksaan calculus 106 0.002 Per orang 0.212
9 Melak. Pemeriksaan CPITN 0.002 Per orang 0
10 Melak. Pemeriksaan DMF-T 0.002 Per orang 0
11 kel.anak usia 6-14Sikat
Melak. Demonst. th gigi masal 0.006 Per Kali 0
12 Melak. Disclosing Solution 0.003 Per orang 0
13 Membimbing kumur2 flour 0.003 Per orang 0
MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
14 Melak. Pengolesan flour 0.003 Per Gigi 0
15 Melak. Scalling supra gingiva 10 0.003 Per Kwadran 0.03
16 Melak. Penambalan sementara 40 0.003 Per Gigi 0.12
17 Melak penambalan ART 9 0.003 Per Gigi 0.027
18 Melak. Exo gigi sulung goyang 30 0.003 Per Gigi 0.09
19 Menerima Konsultasi dari pasien 0.002 Per Pasien 0
20 Menerima Konst dr tenaga kes 0.002 Per orang 0
21 Mengadakan konsultasi 0.002 Per orang 0
22 Melak. Komunikasi terapiotik 0.001 Per Pasien 0
 23 Melak Demo kegiatan pelayanan 0.03 Lap per kegiatan 0
24 Melak. Tugas sebagai asisten 106 0.008 Per Paket 0.848
25 Melak. Tugas limpah:
-penambalan gigi 2 bidang dan
sewrana gigi 6 0.003 Per Gigi 0.018
exo gigi akar tunggal 32 0.004 Per Gigi 0.128
1.473
Mengetahui Samarinda, Juni 2014
Kepala Puskesmas Mangkupalas Perawat Gigi

drg. Andi Tendri Akhmad Jazuli

NIP. 19720112 200212 2 001 NIP. 19740626 199503 1 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI
BULAN: Juli 2014
Nama : Akhmad Jazuli Pangkat/ Gol : IIIb / Penata Muda TK 1
NIP : 19740626 199503 1 001 Unit Organisasi : Puskesmas Mangkupalas
BULAN ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH CARA HITUNG KRIDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan
kesgilut kel usia ˃ 15 thn 0.018 Per Rencana ker 0
2 Menyusun materi penyuluhan 0.03 Per Naskah 0
3 Membuat alat peraga 0.03 Per Jns Model 0
4 Melakukan brosur dan Leaflet 0.012 Per Judul 0
5 Melak persiapan & rencana demo pelay 0.01 Per Rencana ker 0
6 Melak penyuluhan pelay asuhan 0.01 Laporan per kali 0
7 Melakukan pemeriksaan OHIS 0.002 Per orang 0
8 Melakukan pemeriksaan calculus 69 0.002 Per orang 0.138
9 Melak. Pemeriksaan CPITN 0.002 Per orang 0
10 Melak. Pemeriksaan DMF-T

HARI RAYA IDUL FITRI 1435 H

HARI RAYA IDUL FITRI 1435 H
0.002 Per orang 0

CUTI BERSAMA IDUL FITRI

CUTI BERSAMA IDUL FITRI
11 kel.anak usia 6-14Sikat
Melak. Demonst. th gigi masal 0.006 Per Kali 0
12 Melak. Disclosing Solution 0.003 Per orang 0
13 Membimbing kumur2 flour 0.003 Per orang 0
MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
14 Melak. Pengolesan flour 0.003 Per Gigi 0
15 Melak. Scalling supra gingiva 12 0.003 Per Kwadran 0.036
16 Melak. Penambalan sementara 21 0.003 Per Gigi 0.063
17 Melak penambalan ART 7 0.003 Per Gigi 0.021
18 Melak. Exo gigi sulung goyang 36 0.003 Per Gigi 0.108
19 Menerima Konsultasi dari pasien 0.002 Per Pasien 0
20 Menerima Konst dr tenaga kes 0.002 Per orang 0
 UL FITRI
UL FITRI
RI 1435 H
RI 1435 H
21 Mengadakan konsultasi 0.002 Per orang 0
22 Melak. Komunikasi terapiotik 0.001 Per Pasien 0
23 Melak Demo kegiatan pelayanan 0.03 Lap per kegiatan 0
24 Melak. Tugas sebagai asisten 81 0.008 Per Paket 0.648
25 Melak. Tugas limpah:
-penambalan gigi 2 bidang dan
sewrana gigi 5 0.003 Per Gigi 0.015
exo gigi akar tunggal 26 0.004 Per Gigi 0.104
1.133
Mengetahui Samarinda, Juli 2014
Kepala Puskesmas Mangkupalas Perawat Gigi

drg. Andi Tendri Akhmad Jazuli

NIP. 19720112 200212 2 001 NIP. 19740626 199503 1 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI
BULAN: Agustus 2014
Nama : Akhmad Jazuli Pangkat/ Gol : IIIb / Penata Muda TK 1
NIP : 19740626 199503 1 001 Unit Organisasi : Puskesmas Mangkupalas
BULAN ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH CARA HITUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KRIDIT
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan
kesgilut kel usia ˃ 15 thn 0.018 Per Rencana ker 0
2 Menyusun materi penyuluhan 0.03 Per Naskah 0
3 Membuat alat peraga 0.03 Per Jns Model 0
4 Melakukan brosur dan Leaflet 0.012 Per Judul 0
5 Melak persiapan & rencana demo pelay 0.01 Per Rencana ker 0
6 Melak penyuluhan pelay asuhan 0.01 Laporan per kali 0
7 Melakukan pemeriksaan OHIS 0.002 Per orang 0
8 Melakukan pemeriksaan calculus 72 0.002 Per orang 0.144
9 Melak. Pemeriksaan CPITN 0.002 Per orang 0
10 Melak. Pemeriksaan DMF-T 0.002 Per orang 0
11 kel.anak usia 6-14Sikat
th gigi masal
HARI KEMERDEKAAN RI

Melak. Demonst. 0.006 Per Kali 0

12 Melak. Disclosing Solution 0.003 Per orang 0
13 Membimbing kumur2 flour 0.003 Per orang 0
MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
14 Melak. Pengolesan flour 0.003 Per Gigi 0
15 Melak. Scalling supra gingiva 10 0.003 Per Kwadran 0.03
16 Melak. Penambalan sementara 18 0.003 Per Gigi 0.054
17 Melak penambalan ART 7 0.003 Per Gigi 0.021
18 Melak. Exo gigi sulung goyang 34 0.003 Per Gigi 0.102
 NGGU

NGGU

NGGU

NGGU
RDEKAAN RI
19 Menerima Konsultasi dari pasien 0.002 Per Pasien 0
20 Menerima Konst dr tenaga kes 0.002 Per orang 0
21 Mengadakan konsultasi 0.002 Per orang 0
22 Melak. Komunikasi terapiotik 0.001 Per Pasien 0
23 Melak Demo kegiatan pelayanan 0.03 Lap per kegiatan 0
24 Melak. Tugas sebagai asisten 90 0.008 Per Paket 0.72
25 Melak. Tugas limpah:
-penambalan gigi 2 bidang dan
sewrana gigi 4 0.003 Per Gigi 0.012
exo gigi akar tunggal 24 0.004 Per Gigi 0.096
1.179
Mengetahui Samarinda, Agustus 2014
Kepala Puskesmas Mangkupalas Perawat Gigi

drg. Andi Tendri Akhmad Jazuli

NIP. 19720112 200212 2 001 NIP. 19740626 199503 1 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI
BULAN: September 2014
Nama : Akhmad Jazuli Pangkat/ Gol : IIIb / Penata Muda TK 1
NIP : 19740626 199503 1 001 Unit Organisasi : Puskesmas Mangkupalas
BULAN ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH CARA HITUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KRIDIT
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan
kesgilut kel usia ˃ 15 thn 0.018 Per Rencana ker 0
2 Menyusun materi penyuluhan 0.03 Per Naskah 0
3 Membuat alat peraga 0.03 Per Jns Model 0
4 Melakukan brosur dan Leaflet 0.012 Per Judul 0
5 Melak persiapan & rencana demo pelay 0.01 Per Rencana ker 0
6 Melak penyuluhan pelay asuhan 0.01 Laporan per kali 0
7 Melakukan pemeriksaan OHIS 0.002 Per orang 0
8 Melakukan pemeriksaan calculus 81 0.002 Per orang 0.162
9 Melak. Pemeriksaan CPITN 0.002 Per orang 0
10 Melak. Pemeriksaan DMF-T 0.002 Per orang 0
11 kel.anak usia 6-14Sikat
Melak. Demonst. th gigi masal 0.006 Per Kali 0
12 Melak. Disclosing Solution 0.003 Per orang 0
13 Membimbing kumur2 flour 0.003 Per orang 0
MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
14 Melak. Pengolesan flour 0.003 Per Gigi 0
15 Melak. Scalling supra gingiva 8 0.003 Per Kwadran 0.024
16 Melak. Penambalan sementara 15 0.003 Per Gigi 0.045
 MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
17 Melak penambalan ART 8 0.003 Per Gigi 0.024
18 Melak. Exo gigi sulung goyang 37 0.003 Per Gigi 0.111
19 Menerima Konsultasi dari pasien 0.002 Per Pasien 0
20 Menerima Konst dr tenaga kes 0.002 Per orang 0
21 Mengadakan konsultasi 0.002 Per orang 0
22 Melak. Komunikasi terapiotik 0.001 Per Pasien 0
23 Melak Demo kegiatan pelayanan 0.03 Lap per kegiatan 0
24 Melak. Tugas sebagai asisten 98 0.008 Per Paket 0.784
25 Melak. Tugas limpah:
-penambalan gigi 2 bidang dan
sewrana gigi 4 0.003 Per Gigi 0.012
exo gigi akar tunggal 25 0.004 Per Gigi 0.1
1.262
Mengetahui Samarinda, September 2014
Kepala Puskesmas Mangkupalas Perawat Gigi

drg. Andi Tendri Akhmad Jazuli

NIP. 19720112 200212 2 001 NIP. 19740626 199503 1 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI
BULAN: Oktober 2014
Nama : Akhmad Jazuli Pangkat/ Gol : IIIb / Penata Muda TK 1
NIP : 19740626 199503 1 001 Unit Organisasi : Puskesmas Mangkupalas
BULAN ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH CARA HITUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KRIDIT
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan
kesgilut kel usia ˃ 15 thn 0.018 Per Rencana ker 0
2 Menyusun materi penyuluhan 0.03 Per Naskah 0
3 Membuat alat peraga 0.03 Per Jns Model 0
4 Melakukan brosur dan Leaflet 0.012 Per Judul 0
5 Melak persiapan & rencana demo pelay 0.01 Per Rencana ker 0
6 Melak penyuluhan pelay asuhan 0.01 Laporan per kali 0
7 Melakukan pemeriksaan OHIS 0.002 Per orang 0
8 Melakukan pemeriksaan calculus 71 0.002 Per orang 0.142
9 Melak. Pemeriksaan CPITN 0.002 Per orang 0

TAHUN BARU HIJRIYAH 1346 H

10 Melak. Pemeriksaan DMF-T 0.002 Per orang 0
11 kel.anak usia 6-14Sikat
Melak. Demonst. th gigi masal 0.006 Per Kali 0
12 Melak. Disclosing Solution 0.003 Per orang 0
13 Membimbing kumur2 flour 0.003 Per orang 0
MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
14 Melak. Pengolesan flour 0.003 Per Gigi 0
 AHUN BARU HIJRIYAH 1346 H
MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
15 Melak. Scalling supra gingiva 16 0.003 Per Kwadran 0.048
16 Melak. Penambalan sementara 24 0.003 Per Gigi 0.072
17 Melak penambalan ART 8 0.003 Per Gigi 0.024
18 Melak. Exo gigi sulung goyang 38 0.003 Per Gigi 0.114
19 Menerima Konsultasi dari pasien 0.002 Per Pasien 0
20 Menerima Konst dr tenaga kes 0.002 Per orang 0
21 Mengadakan konsultasi 0.002 Per orang 0
22 Melak. Komunikasi terapiotik 0.001 Per Pasien 0
23 Melak Demo kegiatan pelayanan 0.03 Lap per kegiatan 0
24 Melak. Tugas sebagai asisten 96 0.008 Per Paket 0.768
25 Melak. Tugas limpah:
-penambalan gigi 2 bidang dan
sewrana gigi 5 0.003 Per Gigi 0.015
exo gigi akar tunggal 27 0.004 Per Gigi 0.108
1.291
Mengetahui Samarinda, Oktober 2014
Kepala Puskesmas Mangkupalas Perawat Gigi

drg. Andi Tendri Akhmad Jazuli

NIP. 19720112 200212 2 001 NIP. 19740626 199503 1 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI
BULAN: Nopember 2014
Nama : Akhmad Jazuli Pangkat/ Gol : IIIb / Penata Muda TK 1
NIP : 19740626 199503 1 001 Unit Organisasi : Puskesmas Mangkupalas
BULAN ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH CARA HITUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KRIDIT
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan
kesgilut kel usia ˃ 15 thn 0.018 Per Rencana ker 0
2 Menyusun materi penyuluhan 0.03 Per Naskah 0
3 Membuat alat peraga 0.03 Per Jns Model 0
4 Melakukan brosur dan Leaflet 0.012 Per Judul 0
5 Melak persiapan & rencana demo pelay 0.01 Per Rencana ker 0
6 Melak penyuluhan pelay asuhan 0.01 Laporan per kali 0
7 Melakukan pemeriksaan OHIS 0.002 Per orang 0
8 Melakukan pemeriksaan calculus 62 0.002 Per orang 0.124
9 Melak. Pemeriksaan CPITN 0.002 Per orang 0
10 Melak. Pemeriksaan DMF-T 0.002 Per orang 0
11 kel.anak usia 6-14Sikat
Melak. Demonst. th gigi masal 0.006 Per Kali 0
12 Melak. Disclosing Solution 0.003 Per orang 0
MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
 13 Membimbing kumur2 flour 0.003 Per orang 0

MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
14 Melak. Pengolesan flour 0.003 Per Gigi 0
15 Melak. Scalling supra gingiva 0.003 Per Kwadran 0
16 Melak. Penambalan sementara 4 0.003 Per Gigi 0.012
17 Melak penambalan ART 6 0.003 Per Gigi 0.018
18 Melak. Exo gigi sulung goyang 32 0.003 Per Gigi 0.096
19 Menerima Konsultasi dari pasien 0.002 Per Pasien 0
20 Menerima Konst dr tenaga kes 0.002 Per orang 0
21 Mengadakan konsultasi 0.002 Per orang 0
22 Melak. Komunikasi terapiotik 0.001 Per Pasien 0
23 Melak Demo kegiatan pelayanan 0.03 Lap per kegiatan 0
24 Melak. Tugas sebagai asisten 45 0.008 Per Paket 0.36
25 Melak. Tugas limpah:
-penambalan gigi 2 bidang dan
sewrana gigi 0.003 Per Gigi 0
exo gigi akar tunggal 18 0.004 Per Gigi 0.072
0.682
Mengetahui Samarinda, Nopember 2014
Kepala Puskesmas Mangkupalas Perawat Gigi

Dr. Deasi Nursanti Natsir. Msi Akhmad Jazuli

NIP. 19751225 200911 2 001 NIP. 19740626 199503 1 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI
BULAN: Desember 2014
Nama : Akhmad Jazuli Pangkat/ Gol : IIIb / Penata Muda TK 1
NIP : 19740626 199503 1 001 Unit Organisasi : Puskesmas Mangkupalas
BULAN ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH CARA HITUNG KRIDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan
kesgilut kel usia ˃ 15 thn 0.018 Per Rencana ker 0
2 Menyusun materi penyuluhan 0.03 Per Naskah 0
3 Membuat alat peraga 0.03 Per Jns Model 0
4 Melakukan brosur dan Leaflet 0.012 Per Judul 0
5 Melak persiapan & rencana demo pelay 0.01 Per Rencana ker 0
6 Melak penyuluhan pelay asuhan 0.01 Laporan per kali 0
7 Melakukan pemeriksaan OHIS 0.002 Per orang 0
8 Melakukan pemeriksaan calculus 53 0.002 Per orang 0.106
9 Melak. Pemeriksaan CPITN 0.002 Per orang 0
10 Melak. Pemeriksaan DMF-T 0.002 Per orang 0
kel.anak usia 6-14 th
HARI RAYA NA
MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
11 Melak. Demonst. Sikat gigi masal 0.006 Per Kali 0

HARI RAYA NATAL

12 Melak. Disclosing Solution 0.003 Per orang 0
13 Membimbing kumur2 flour 0.003 Per orang 0

MINGGU

MINGGU

MINGGU

MINGGU
14 Melak. Pengolesan flour 0.003 Per Gigi 0
15 Melak. Scalling supra gingiva 0.003 Per Kwadran 0
16 Melak. Penambalan sementara 0.003 Per Gigi 0
17 Melak penambalan ART 0.003 Per Gigi 0
18 Melak. Exo gigi sulung goyang 11 0.003 Per Gigi 0.033
19 Menerima Konsultasi dari pasien 0.002 Per Pasien 0
20 Menerima Konst dr tenaga kes 0.002 Per orang 0
21 Mengadakan konsultasi 0.002 Per orang 0
22 Melak. Komunikasi terapiotik 0.001 Per Pasien 0
23 Melak Demo kegiatan pelayanan 0.03 Lap per kegiatan 0
24 Melak. Tugas sebagai asisten 10 0.008 Per Paket 0.08
25 Melak. Tugas limpah:
-penambalan gigi 2 bidang dan
sewrana gigi 0.003 Per Gigi 0
exo gigi akar tunggal 0.004 Per Gigi 0
0.219
Mengetahui Samarinda, Desember 2014
Kepala Puskesmas Mangkupalas Perawat Gigi

Dr. Deasi Nursanti Natsir. Msi Akhmad Jazuli

NIP. 19751225 200911 2 001 NIP. 19740626 199503 1 001
 LAMP : KEPUTU
KE
KE
N
N
TA

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT GIGI

Masa Penilaian Tanggal 1 Januari 2012 s/d 30 juni 2012 Masa Penilaian Tang
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Raudah 1
2 Nomor Induk Pegawai 19810519 200502 2 006 2
3 Nomor Seri Karpeg M.102715 3
4 Tempat dan Tanggal Lahir Muara Bengkal, 19 mei 1981 4
5 Jenis Kelamin Perempuan 5
6 Pendidikan Yang telah diperhitungkan angka kreditnya SPRG 6
7 Pangkat/ Golongan ruang/ terhitung mulai tanggal Pengatur II/c 1/04/2012 7
8 Jabatan / terhitung mulai tanggal PERAWAT GIGI PELAKSANA 1-APRIL-2012 8
9 Masa Kerja Golongan Lama 07 Tahun 02 Bulan 9
Baru
10 Unit Kerja Puskesmas Juanda 10

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI No
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 1
I PENDIDIKAN I
Mengikuti Pendidikan Sekolah dan Mendapat Gelar / Ijazah
1. Sarjana Muda/ Akademi/ Diploma III
2. Diploma II
3. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas / Diploma I
Mengikuti Pendidikan Sekolah dan Pelatihan Fungsional dibidang
Kesehatan & Mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan( STTPL)

1. Lamanya lebih dari 960

2. Lamanya lebih dari 641-960
3. Lamanya lebih dari 481-640
4. Lamanya lebih dari 161-480
5. Lamanya lebih dari 81-160
6. Lamanya lebih dari 30-80
II Pelaksanaan Pelay. Asuhan kesgimul anak kelompok 6- 14 th II
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan kel. 6- 14 th 0.007 0.007 1
2 2
Melaksanakan Penjaringan kesgilut kel. Anak usia 6-14 th
3 Menyusun Materi penyuluhan kesgilut kel 6-14 thn 0.0012 0.0012 3
4 Membuat alat peraga kesgilut kel 6-14 thn 4
5 Melakukan pemeliharaan alat 0.147 0.147 5
6 Melakukan Penyuluhan kesgilut kel 6-14 thn 0.012 0.012 6
7 Melakukan pemeriksaan OHIS 7
8 Melakukan pemeriksaan calculus, index kel.anak usia 6-14 th 8
9 Melak. Pemeriksaan CPITN 9
10 Melak. Pemeriksaan DMF-T kel.anak usia 6-14 th 10
11 Melak. Demonst. Sikat gigi masal/ bersama kel.anak usia 6-14 th 0.006 0.006 11
12 Melak. Disclosing Solution kel.anak usia 6-14 th 12
13 Membimbing kumur2 flour kel.anak usia 6-14 th 0.003 0.003 13
14 Melak. Pengolesan flour kel.anak usia 6-14 th 14
 15 Melak. Scalling supra gingiva 0.028 0.028 15
16 Melak. Penambalan sementara kel.anak usia 6-14 th 0.038 0.038 16
17 Melak. Exo gigi sulung goyang derajat 2 0.203 0.203 17
18 Melak. Fit & fissur sealant kel.anak usia 6-14 th 0.103 0.103 18
19 Menerima Konsultasi dari pasien masyarakat tentang pelayanan 19
asuhan kesgimul kel.anak usia 6-14 th
0.0616 0.0616
20 Menerima Konst dengan /dari tenaga kes lainnya tentang pelay. 20
Asuhan kesgimul kel.anak usia 6-14 th
0.399 0.399
21 Mengadakan konsultasi dengan/ dari tenaga kes lainnya tentang 21
pelay. Asuhan kesgimul kel.anak usia 6-14 th
0.406 0.406
22 Melak.Komunikasi terapiotik kel.anak usia 6-14 th 1.18 1.18 22
23 Melak. Tugas sebagai asisten pelay. Medik gigi & mulut dasar 23
umum
0.818 0.818
24 Melak. Pencatatan pelaporan pelay kesgimul kel.anak usia 6-14 th 0.024 0.024 24
25 Melak. Tugas limpah: 25
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna
gigi
0.064 0.064
b. Pencabutan gigi sulung dgn infiltrasi anastesi 0.036 0.036
26 Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesgimul 0.0276 0.0276 26
III PENGEMBANGAN PROFESI III
A Membuat karya tulis/ karya ilmiah bidang A
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang kes yang di publikasikan 1
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi berwenang
2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan 2
sendiri dalam bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang bersangkutan dalam bentuk

a. Buku
b. Makalah
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan dengan gagasan sendiri 3
dalam bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang

a. Buku
b. Makalah
4 Tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi 4
dan mulut yang disebarluaskan dalam penyuluhan kesehatan
melalui media massa

5 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,gagasan dan atau 5

ulasan ilmiah dibidang pada pertemuan ilmiah
B Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan lainnya dibidang B
kesehatan
1 Terjemah/ saduran dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi 1
dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku yg diterbitkan atau diedarkan secara nasional

b. Majalah ilmiah yg diakui instansi yg berwenang
2 Terjemahan/ saduran dibidang pelay.kesgimul yang 2
dipublikasikan dalam bentuk
a. Buku
b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 3
C Membuat buku pedoman/ petunjuk teknis dibidang pelay. asuhan C
kesgimul
1 Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis 1
dibidang pelay. asuhan kesgimul
D Mengembangkan Teknologi tepat guna dibidang Pelay. Asuhan D
Kesgimul
1 Mengembangkan Teknologi tepat guna dibidang kesehatan 1
IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN GIGI & MULUT IV
A Mengajar/ melatih yg berkaitan dengan bidang pelay Asuhan A
Kesehatan Gigi & Mulut
Mengajar/ melatih pada pendidikan & pelatihan pegawai
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UBSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI No
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 1
B Mengikuti kegiatan seminar/ Lokakarya dalam bidang kesehatan B
gigi & mulut
1 Mengikuti seminar / lokakarya internasional/ nasional sebagai: 1
a. Pemasaran
b. Pembahasan/ moderator/ narasumber
c. Peserta
2 Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai berikut 2
:
a. Ketua
b. Anggota
C Menjadi anggota organisasi perawat gigi C
1 Tingkat Internasional/ Nasional Sebagai berikut: 1
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2 Tingkat propinsi sebagai berikut: 2
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
D Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat Gigi D
1. Menjadi anggota penilai aktif
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya E
Memperoleh Ijazah / Gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a. Sarjana/ Diploma IV
b. Sarjana Muda/ Diploma II/ Diploma III
F Memperoleh Penghargaan/ tanda jasa F
1 Tanda jasa/ penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, 1
tingkat:
a. Nasional/ Internasional
c. Propinsi
b. Kabupaten / Kota

2 Gelar kehormatan dibidang akademis 2

Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai Lampiran Usul/ Baha

1 Samarinda, Tanggal 30 Juni 2012 1
2 Pejabat Pengusul 2
3 3

dr. Daud Pongtuluran

NIP. 19621227 199903 1 001
Catatan Tim Penilai Catatan Tim Penilai
Samarinda, Tanggal...................
Ketua Tim Penilai

NIP.
Catatan Pejabat Penilai Catatan Pejabat Pen
Samarinda, Tanggal...................
Pejabat Penilai

drg. Nina Endang Rahayu, M.Kes

NIP.19620118 198703 2 007
 LAMP : KEPUTUSAN B
KESEHA
KEPEGA
NOMOR
NOMOR
TANGG

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT GIGI

Masa Penilaian Tanggal 1 Juli 2012 s/d 31 Desember 2012 Masa Penilaian Tanggal 1
KETERANGAN PERORANGAN
Nama Raudah 1
Nomor Induk Pegawai 19810519 200502 2 006 2
Nomor Seri Karpeg M.102715 3
Tempat dan Tanggal Lahir Muara Bengkal, 19 mei 1981 4
Jenis Kelamin Perempuan 5
Pendidikan Yang telah diperhitungkan angka kreditnya SPRG 6
Pangkat/ Golongan ruang/ terhitung mulai tanggal Pengatur II/c 1/04/2012 7
Jabatan / terhitung mulai tanggal PERAWAT GIGI PELAKSANA 1-APRIL-2012 8
Masa Kerja Golongan Lama 07 Tahun 02 Bulan 9
Baru
Unit Kerja Puskesmas Juanda 10

ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI No
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
2 3 4 5 6 7 8 1
PENDIDIKAN I
Mengikuti Pendidikan Sekolah dan Mendapat Gelar / Ijazah
1. Sarjana Muda/ Akademi/ Diploma III
2. Diploma II
3. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas / Diploma I
Mengikuti Pendidikan Sekolah dan Pelatihan Fungsional dibidang
Kesehatan & Mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan( STTPL)

1. Lamanya lebih dari 960

2. Lamanya lebih dari 641-960
3. Lamanya lebih dari 481-640
4. Lamanya lebih dari 161-480
5. Lamanya lebih dari 81-160
6. Lamanya lebih dari 30-80
Pelaksanaan Pelay. Asuhan kesgimul anak kelompok 6- 14 th II
Menyusun renc. Kerja penyuluhan kel. 6- 14 th 0.007 0.007 1
2
Melaksanakan Penjaringan kesgilut kel. Anak usia 6-14 th 0.0165 0.0165
Menyusun Materi penyuluhan kesgilut kel 6-14 thn 0.0012 0.0012 3
Membuat alat peraga kesgilut kel 6-14 thn 4
Melakukan pemeliharaan alat 0.135 0.135 5
Melakukan Penyuluhan kesgilut kel 6-14 thn 0.02 0.02 6
Melakukan pemeriksaan OHIS 7
Melakukan pemeriksaan calculus, index kel.anak usia 6-14 th 8
Melak. Pemeriksaan CPITN 9
Melak. Pemeriksaan DMF-T kel.anak usia 6-14 th 0.3747 0.3747 10
Melak. Demonst. Sikat gigi masal/ bersama kel.anak usia 6-14 th 0.01 0.01 11
Melak. Disclosing Solution kel.anak usia 6-14 th 12
Membimbing kumur2 flour kel.anak usia 6-14 th 13
Melak. Pengolesan flour kel.anak usia 6-14 th 14
Melak. Scalling supra gingiva 0.02 0.02 15
Melak. Penambalan sementara kel.anak usia 6-14 th 0.056 0.056 16
Melak. Exo gigi sulung goyang derajat 2 0.147 0.147 17
Melak. Fit & fissur sealant kel.anak usia 6-14 th 0.103 0.103 18
Menerima Konsultasi dari pasien masyarakat tentang pelayanan 19
asuhan kesgimul kel.anak usia 6-14 th
0.0567 0.0567
Menerima Konst dengan /dari tenaga kes lainnya tentang pelay. 20
Asuhan kesgimul kel.anak usia 6-14 th
0.455 0.455
Mengadakan konsultasi dengan/ dari tenaga kes lainnya tentang 21
pelay. Asuhan kesgimul kel.anak usia 6-14 th
0.616 0.616
Melak.Komunikasi terapiotik kel.anak usia 6-14 th 1.16 1.16 22
Melak. Tugas sebagai asisten pelay. Medik gigi & mulut dasar 23
umum
0.73 0.73
Melak. Pencatatan pelaporan pelay kesgimul kel.anak usia 6-14 0.024 0.024 24
Melak. Tugas limpah: 25
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna
gigi
0.094 0.094
b. Pencabutan gigi sulung dgn infiltrasi anastesi 0.058 0.058
Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesgimul 0.0186 0.0186 26
PENGEMBANGAN PROFESI III
Membuat karya tulis/ karya ilmiah bidang A
Karya ilmiah hasil penelitian bidang kes yang di publikasikan 1
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi berwenang
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan 2
sendiri dalam bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang bersangkutan

a. Buku
b. Makalah
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan dengan gagasan sendiri 3
dalam bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang

a. Buku
b. Makalah
Tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi 4
dan mulut yang disebarluaskan dalam penyuluhan kesehatan
melalui media massa

Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,gagasan dan atau 5

ulasan ilmiah dibidang pada pertemuan ilmiah
Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan lainnya dibidang B
kesehatan
Terjemah/ saduran dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi 1
dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku yg diterbitkan atau diedarkan secara nasional

b. Majalah ilmiah yg diakui instansi yg berwenang
Terjemahan/ saduran dibidang pelay.kesgimul yang 2
dipublikasikan dalam bentuk
a. Buku
b. Makalah
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 3
Membuat buku pedoman/ petunjuk teknis dibidang pelay. asuhan C
kesgimul
Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis 1
dibidang pelay. asuhan kesgimul
Mengembangkan Teknologi tepat guna dibidang Pelay. Asuhan D
Kesgimul
Mengembangkan Teknologi tepat guna dibidang kesehatan 1
PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN GIGI & MULUT IV
Mengajar/ melatih yg berkaitan dengan bidang pelay Asuhan A
Kesehatan Gigi & Mulut
Mengajar/ melatih pada pendidikan & pelatihan pegawai
 ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UBSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI No
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
2 3 4 5 6 7 8 1
Mengikuti kegiatan seminar/ Lokakarya dalam bidang kesehatan B
gigi & mulut
Mengikuti seminar / lokakarya internasional/ nasional sebagai: 1
a. Pemasaran
b. Pembahasan/ moderator/ narasumber
c. Peserta
Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai berikut 2
:
a. Ketua
b. Anggota
Menjadi anggota organisasi perawat gigi C
Tingkat Internasional/ Nasional Sebagai berikut: 1
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Tingkat propinsi sebagai berikut: 2
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat Gigi D
1. Menjadi anggota penilai aktif
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya E
Memperoleh Ijazah / Gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a. Sarjana/ Diploma IV
b. Sarjana Muda/ Diploma II/ Diploma III
Memperoleh Penghargaan/ tanda jasa F
Tanda jasa/ penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, 1
tingkat:
a. Nasional/ Internasional
c. Propinsi
b. Kabupaten / Kota
Gelar kehormatan dibidang akademis 2

Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai Lampiran Usul/ Bahan Yan

Samarinda, Tanggal 31 Desember 2012 1
Pejabat Pengusul 2
3

dr. Daud Pongtuluran

NIP. 19621227 199903 1 001
Catatan Tim Penilai Catatan Tim Penilai
Samarinda, Tanggal...................
Ketua Tim Penilai

NIP.
Catatan Pejabat Penilai Catatan Pejabat Penilai
Samarinda, Tanggal...................
Pejabat Penilai

drg. Nina Endang Rahayu, M.Kes

NIP.19620118 198703 2 007
 LAMP : KEPUTUSAN BERS
KESEHATAN
KEPEGAWA
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT GIGI

Masa Penilaian Tanggal 1 Januari 2013 s/d 30 juni 2013 Masa Penilaian Tanggal 1
KETERANGAN PERORANGAN
Nama Raudah 1
Nomor Induk Pegawai 19810519 200502 2 006 2
Nomor Seri Karpeg M.102715 3
Tempat dan Tanggal Lahir Muara Bengkal, 19 mei 1981 4
Jenis Kelamin Perempuan 5
Pendidikan Yang telah diperhitungkan angka kreditnya SPRG 6
Pangkat/ Golongan ruang/ terhitung mulai tanggal Pengatur II/c 1/04/2012 7
Jabatan / terhitung mulai tanggal PERAWAT GIGI PELAKSANA 1-APRIL-2012 8
Masa Kerja Golongan Lama 07 Tahun 02 Bulan 9
Baru
Unit Kerja Puskesmas Juanda 10

ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI No
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
2 3 4 5 6 7 8 1
PENDIDIKAN I
Mengikuti Pendidikan Sekolah dan Mendapat Gelar / Ijazah
1. Sarjana Muda/ Akademi/ Diploma III
2. Diploma II
3. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas / Diploma I
Mengikuti Pendidikan Sekolah dan Pelatihan Fungsional dibidang
Kesehatan & Mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan( STTPL)

1. Lamanya lebih dari 960

2. Lamanya lebih dari 641-960
3. Lamanya lebih dari 481-640
4. Lamanya lebih dari 161-480
5. Lamanya lebih dari 81-160
6. Lamanya lebih dari 30-80
Pelaksanaan Pelay. Asuhan kesgimul anak kelompok 6- 14 th II
Menyusun renc. Kerja penyuluhan kel. 6- 14 th 0.014 0.014 1
2
Melaksanakan Penjaringan kesgilut kel. Anak usia 6-14 th
Menyusun Materi penyuluhan kesgilut kel 6-14 thn 0.0024 0.0024 3
Membuat alat peraga kesgilut kel 6-14 thn 4
Melakukan pemeliharaan alat 0.141 0.141 5
Melakukan Penyuluhan kesgilut kel 6-14 thn 0.012 0.012 6
Melakukan pemeriksaan OHIS 7
Melakukan pemeriksaan calculus, index kel.anak usia 6-14 th 8
Melak. Pemeriksaan CPITN 9
Melak. Pemeriksaan DMF-T kel.anak usia 6-14 th 10
Melak. Demonst. Sikat gigi masal/ bersama kel.anak usia 6-14 th 0.006 0.006 11
Melak. Disclosing Solution kel.anak usia 6-14 th 12
Membimbing kumur2 flour kel.anak usia 6-14 th 0.003 0.003 13
Melak. Pengolesan flour kel.anak usia 6-14 th 14
Melak. Scalling supra gingiva 0.024 0.024 15
Melak. Penambalan sementara kel.anak usia 6-14 th 0.045 0.045 16
Melak. Exo gigi sulung goyang derajat 2 0.252 0.252 17
Melak. Fit & fissur sealant kel.anak usia 6-14 th 0.035 0.035 18
Menerima Konsultasi dari pasien masyarakat tentang pelayanan 19
asuhan kesgimul kel.anak usia 6-14 th
0.077 0.077
Menerima Konst dengan /dari tenaga kes lainnya tentang pelay. 20
Asuhan kesgimul kel.anak usia 6-14 th
0.56 0.56
Mengadakan konsultasi dengan/ dari tenaga kes lainnya tentang 21
pelay. Asuhan kesgimul kel.anak usia 6-14 th
0.651 0.651
Melak.Komunikasi terapiotik kel.anak usia 6-14 th 0.615 0.615 22
Melak. Tugas sebagai asisten pelay. Medik gigi & mulut dasar 23
umum
0.69 0.69
Melak. Pencatatan pelaporan pelay kesgimul kel.anak usia 6-14 0.024 0.024 24
Melak. Tugas limpah: 25
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna
gigi
0.042 0.042
b. Pencabutan gigi sulung dgn infiltrasi anastesi 0.018 0.018
Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesgimul 0.027 0.027 26
PENGEMBANGAN PROFESI III
Membuat karya tulis/ karya ilmiah bidang A
Karya ilmiah hasil penelitian bidang kes yang di publikasikan 1
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi berwenang
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan 2
sendiri dalam bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang bersangkutan

a. Buku
b. Makalah
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan dengan gagasan sendiri 3
dalam bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang

a. Buku
b. Makalah
Tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi 4
dan mulut yang disebarluaskan dalam penyuluhan kesehatan
melalui media massa

Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,gagasan dan atau 5

ulasan ilmiah dibidang pada pertemuan ilmiah
Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan lainnya dibidang B
kesehatan
Terjemah/ saduran dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi 1
dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku yg diterbitkan atau diedarkan secara nasional

b. Majalah ilmiah yg diakui instansi yg berwenang
Terjemahan/ saduran dibidang pelay.kesgimul yang 2
dipublikasikan dalam bentuk
a. Buku
b. Makalah
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 3
Membuat buku pedoman/ petunjuk teknis dibidang pelay. asuhan C
kesgimul
Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis 1
dibidang pelay. asuhan kesgimul
Mengembangkan Teknologi tepat guna dibidang Pelay. Asuhan D
Kesgimul
Mengembangkan Teknologi tepat guna dibidang kesehatan 1
PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN GIGI & MULUT IV
Mengajar/ melatih yg berkaitan dengan bidang pelay Asuhan A
Kesehatan Gigi & Mulut
Mengajar/ melatih pada pendidikan & pelatihan pegawai
 ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UBSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI No
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
2 3 4 5 6 7 8 1
Mengikuti kegiatan seminar/ Lokakarya dalam bidang kesehatan B
gigi & mulut
Mengikuti seminar / lokakarya internasional/ nasional sebagai: 1
a. Pemasaran
b. Pembahasan/ moderator/ narasumber
c. Peserta
Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai berikut 2
:
a. Ketua
b. Anggota
Menjadi anggota organisasi perawat gigi C
Tingkat Internasional/ Nasional Sebagai berikut: 1
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Tingkat propinsi sebagai berikut: 2
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat Gigi D
1. Menjadi anggota penilai aktif
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya E
Memperoleh Ijazah / Gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a. Sarjana/ Diploma IV
b. Sarjana Muda/ Diploma II/ Diploma III
Memperoleh Penghargaan/ tanda jasa F
Tanda jasa/ penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, 1
tingkat:
a. Nasional/ Internasional
c. Propinsi
b. Kabupaten / Kota
Gelar kehormatan dibidang akademis 2

Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai Lampiran Usul/ Bahan Yan

Samarinda, Tanggal 30 Juni 2013 1
Pejabat Pengusul 2
3

dr. Daud Pongtuluran

NIP. 19621227 199903 1 001
Catatan Tim Penilai Catatan Tim Penilai
Samarinda, Tanggal...................
Ketua Tim Penilai

NIP.
Catatan Pejabat Penilai Catatan Pejabat Penilai
Samarinda, Tanggal...................
Pejabat Penilai

drg. Nina Endang Rahayu, M.Kes

NIP.19620118 198703 2 007
 LAMP : KEPUTUSAN B
KESEHA
KEPEGA
NOMOR
NOMOR
TANGG

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT GIGI

Masa Penilaian Tanggal 1 Juli 2013 s/d 31 Desember 2013 Masa Penilaian Tanggal 1
KETERANGAN PERORANGAN
Nama Raudah 1
Nomor Induk Pegawai 19810519 200502 2 006 2
Nomor Seri Karpeg M.102715 3
Tempat dan Tanggal Lahir Muara Bengkal, 19 mei 1981 4
Jenis Kelamin Perempuan 5
Pendidikan Yang telah diperhitungkan angka kreditnya SPRG 6
Pangkat/ Golongan ruang/ terhitung mulai tanggal Pengatur II/c 1/04/2012 7
Jabatan / terhitung mulai tanggal PERAWAT GIGI PELAKSANA 1-APRIL-2012 8
Masa Kerja Golongan Lama 07 Tahun 02 Bulan 9
Baru
Unit Kerja Puskesmas Juanda 10

ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI No
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
2 3 4 5 6 7 8 1
PENDIDIKAN I
Mengikuti Pendidikan Sekolah dan Mendapat Gelar / Ijazah
1. Sarjana Muda/ Akademi/ Diploma III
2. Diploma II
3. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas / Diploma I
Mengikuti Pendidikan Sekolah dan Pelatihan Fungsional dibidang
Kesehatan & Mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan( STTPL)

1. Lamanya lebih dari 960

2. Lamanya lebih dari 641-960
3. Lamanya lebih dari 481-640
4. Lamanya lebih dari 161-480
5. Lamanya lebih dari 81-160
6. Lamanya lebih dari 30-80
Pelaksanaan Pelay. Asuhan kesgimul anak kelompok 6- 14 th II
Menyusun renc. Kerja penyuluhan kel. 6- 14 th 1
2
Melaksanakan Penjaringan kesgilut kel. Anak usia 6-14 th 0.0187 0.0187
Menyusun Materi penyuluhan kesgilut kel 6-14 thn 3
Membuat alat peraga kesgilut kel 6-14 thn 4
Melakukan pemeliharaan alat 0.142 0.142 5
Melakukan Penyuluhan kesgilut kel 6-14 thn 6
Melakukan pemeriksaan OHIS 7
Melakukan pemeriksaan calculus, index kel.anak usia 6-14 th 8
Melak. Pemeriksaan CPITN 9
Melak. Pemeriksaan DMF-T kel.anak usia 6-14 th 0.3534 0.3534 10
Melak. Demonst. Sikat gigi masal/ bersama kel.anak usia 6-14 th 11
Melak. Disclosing Solution kel.anak usia 6-14 th 12
Membimbing kumur2 flour kel.anak usia 6-14 th 13
Melak. Pengolesan flour kel.anak usia 6-14 th 14
Melak. Scalling supra gingiva 0.028 0.028 15
Melak. Penambalan sementara kel.anak usia 6-14 th 0.037 0.037 16
Melak. Exo gigi sulung goyang derajat 2 0.181 0.181 17
Melak. Fit & fissur sealant kel.anak usia 6-14 th 0.023 0.023 18
Menerima Konsultasi dari pasien masyarakat tentang pelayanan 19
asuhan kesgimul kel.anak usia 6-14 th
0.1253 0.1253
Menerima Konst dengan /dari tenaga kes lainnya tentang pelay. 20
Asuhan kesgimul kel.anak usia 6-14 th
0.273 0.273
Mengadakan konsultasi dengan/ dari tenaga kes lainnya tentang 21
pelay. Asuhan kesgimul kel.anak usia 6-14 th
0.672 0.672
Melak.Komunikasi terapiotik kel.anak usia 6-14 th 0.46 0.46 22
Melak. Tugas sebagai asisten pelay. Medik gigi & mulut dasar 23
umum
0.54 0.54
Melak. Pencatatan pelaporan pelay kesgimul kel.anak usia 6-14 th 0.024 0.024 24
Melak. Tugas limpah: 25
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna
gigi
0.062 0.062
b. Pencabutan gigi sulung dgn infiltrasi anastesi 0.025 0.025
Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesgimul 0.0372 0.0372 26
PENGEMBANGAN PROFESI III
Membuat karya tulis/ karya ilmiah bidang A
Karya ilmiah hasil penelitian bidang kes yang di publikasikan 1
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi berwenang
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan 2
sendiri dalam bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang bersangkutan

a. Buku
b. Makalah
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan dengan gagasan sendiri 3
dalam bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang

a. Buku
b. Makalah
Tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi 4
dan mulut yang disebarluaskan dalam penyuluhan kesehatan
melalui media massa

Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,gagasan dan atau 5

ulasan ilmiah dibidang pada pertemuan ilmiah
Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan lainnya dibidang B
kesehatan
Terjemah/ saduran dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi 1
dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku yg diterbitkan atau diedarkan secara nasional

b. Majalah ilmiah yg diakui instansi yg berwenang
Terjemahan/ saduran dibidang pelay.kesgimul yang 2
dipublikasikan dalam bentuk
a. Buku
b. Makalah
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 3
Membuat buku pedoman/ petunjuk teknis dibidang pelay. asuhan C
kesgimul
Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis 1
dibidang pelay. asuhan kesgimul
Mengembangkan Teknologi tepat guna dibidang Pelay. Asuhan D
Kesgimul
Mengembangkan Teknologi tepat guna dibidang kesehatan 1
PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN GIGI & MULUT IV
Mengajar/ melatih yg berkaitan dengan bidang pelay Asuhan A
Kesehatan Gigi & Mulut
Mengajar/ melatih pada pendidikan & pelatihan pegawai
 ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UBSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI No
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
2 3 4 5 6 7 8 1
Mengikuti kegiatan seminar/ Lokakarya dalam bidang kesehatan B
gigi & mulut
Mengikuti seminar / lokakarya internasional/ nasional sebagai: 1
a. Pemasaran
b. Pembahasan/ moderator/ narasumber
c. Peserta
Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai berikut 2
:
a. Ketua
b. Anggota
Menjadi anggota organisasi perawat gigi C
Tingkat Internasional/ Nasional Sebagai berikut: 1
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Tingkat propinsi sebagai berikut: 2
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat Gigi D
1. Menjadi anggota penilai aktif
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya E
Memperoleh Ijazah / Gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a. Sarjana/ Diploma IV
b. Sarjana Muda/ Diploma II/ Diploma III
Memperoleh Penghargaan/ tanda jasa F
Tanda jasa/ penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, 1
tingkat:
a. Nasional/ Internasional
c. Propinsi
b. Kabupaten / Kota
Gelar kehormatan dibidang akademis 2

Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai Lampiran Usul/ Bahan Yan

Samarinda, Tanggal 31 Desember 2013 1
Pejabat Pengusul 2
3

dr. Daud Pongtuluran

NIP. 19621227 199903 1 001
Catatan Tim Penilai Catatan Tim Penilai
Samarinda, Tanggal...................
Ketua Tim Penilai

NIP.
Catatan Pejabat Penilai Catatan Pejabat Penilai
Samarinda, Tanggal...................
Pejabat Penilai

drg. Nina Endang Rahayu, M.Kes

NIP.19620118 198703 2 007
 LAMP : KEPUTUSAN B
KESEHA
KEPEGA
NOMOR
NOMOR
TANGG

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT GIGI

Masa Penilaian Tanggal 1 Januari 2014 s/d 30 juni 2014 Masa Penilaian Tanggal 1
KETERANGAN PERORANGAN
Nama Raudah 1
Nomor Induk Pegawai 19810519 200502 2 006 2
Nomor Seri Karpeg M.102715 3
Tempat dan Tanggal Lahir Muara Bengkal, 19 mei 1981 4
Jenis Kelamin Perempuan 5
Pendidikan Yang telah diperhitungkan angka kreditnya SPRG 6
Pangkat/ Golongan ruang/ terhitung mulai tanggal Pengatur II/c 1/04/2012 7
Jabatan / terhitung mulai tanggal PERAWAT GIGI PELAKSANA 1-APRIL-2012 8
Masa Kerja Golongan Lama 07 Tahun 02 Bulan 9
Baru
Unit Kerja Puskesmas Juanda 10

ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI No
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
2 3 4 5 6 7 8 1
PENDIDIKAN I
Mengikuti Pendidikan Sekolah dan Mendapat Gelar / Ijazah
1. Sarjana Muda/ Akademi/ Diploma III
2. Diploma II
3. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas / Diploma I
Mengikuti Pendidikan Sekolah dan Pelatihan Fungsional dibidang
Kesehatan & Mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan( STTPL)

1. Lamanya lebih dari 960

2. Lamanya lebih dari 641-960
3. Lamanya lebih dari 481-640
4. Lamanya lebih dari 161-480
5. Lamanya lebih dari 81-160
6. Lamanya lebih dari 30-80
Pelaksanaan Pelay. Asuhan kesgimul anak kelompok 6- 14 th II
Menyusun renc. Kerja penyuluhan kel. 6- 14 th 0.007 0.007 1
2
Melaksanakan Penjaringan kesgilut kel. Anak usia 6-14 th
Menyusun Materi penyuluhan kesgilut kel 6-14 thn 0.0012 0.0012 3
Membuat alat peraga kesgilut kel 6-14 thn 4
Melakukan pemeliharaan alat 0.142 0.142 5
Melakukan Penyuluhan kesgilut kel 6-14 thn 0.012 0.012 6
Melakukan pemeriksaan OHIS 7
Melakukan pemeriksaan calculus, index kel.anak usia 6-14 th 8
Melak. Pemeriksaan CPITN 9
Melak. Pemeriksaan DMF-T kel.anak usia 6-14 th 10
Melak. Demonst. Sikat gigi masal/ bersama kel.anak usia 6-14 th 0.006 0.006 11
Melak. Disclosing Solution kel.anak usia 6-14 th 12
Membimbing kumur2 flour kel.anak usia 6-14 th 0.003 0.003 13
Melak. Pengolesan flour kel.anak usia 6-14 th 14
Melak. Scalling supra gingiva 0.012 0.012 15
Melak. Penambalan sementara kel.anak usia 6-14 th 0.005 0.005 16
Melak. Exo gigi sulung goyang derajat 2 0.161 0.161 17
Melak. Fit & fissur sealant kel.anak usia 6-14 th 0.019 0.019 18
Menerima Konsultasi dari pasien masyarakat tentang pelayanan 0.0385 0.0385 19
asuhan kesgimul kel.anak usia 6-14 th
Menerima Konst dengan /dari tenaga kes lainnya tentang pelay. 0.273 0.273 20
Asuhan kesgimul kel.anak usia 6-14 th
Mengadakan konsultasi dengan/ dari tenaga kes lainnya tentang 0.371 0.371 21
pelay. Asuhan kesgimul kel.anak usia 6-14 th
Melak.Komunikasi terapiotik kel.anak usia 6-14 th 0.555 0.555 22
Melak. Tugas sebagai asisten pelay. Medik gigi & mulut dasar 0.526 0.526 23
umum
Melak. Pencatatan pelaporan pelay kesgimul kel.anak usia 6-14 th 0.028 0.028 24
Melak. Tugas limpah: 0.01 0.01 25
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna
gigi
b. Pencabutan gigi sulung dgn infiltrasi anastesi 0.044 0.044
Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesgimul 0.0516 0.0516 26
PENGEMBANGAN PROFESI III
Membuat karya tulis/ karya ilmiah bidang A
Karya ilmiah hasil penelitian bidang kes yang di publikasikan 1
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi berwenang
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan 2
sendiri dalam bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang bersangkutan

a. Buku
b. Makalah
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan dengan gagasan sendiri 3
dalam bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang

a. Buku
b. Makalah
Tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi 4
dan mulut yang disebarluaskan dalam penyuluhan kesehatan
melalui media massa

Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,gagasan dan atau 5

ulasan ilmiah dibidang pada pertemuan ilmiah
Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan lainnya dibidang B
kesehatan
Terjemah/ saduran dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi 1
dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku yg diterbitkan atau diedarkan secara nasional

b. Majalah ilmiah yg diakui instansi yg berwenang
Terjemahan/ saduran dibidang pelay.kesgimul yang 2
dipublikasikan dalam bentuk
a. Buku
b. Makalah
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 3
Membuat buku pedoman/ petunjuk teknis dibidang pelay. asuhan C
kesgimul
Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis 1
dibidang pelay. asuhan kesgimul
Mengembangkan Teknologi tepat guna dibidang Pelay. Asuhan D
Kesgimul
Mengembangkan Teknologi tepat guna dibidang kesehatan 1
PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN GIGI & MULUT IV
Mengajar/ melatih yg berkaitan dengan bidang pelay Asuhan A
Kesehatan Gigi & Mulut
Mengajar/ melatih pada pendidikan & pelatihan pegawai
 ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UBSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI No
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
2 3 4 5 6 7 8 1
Mengikuti kegiatan seminar/ Lokakarya dalam bidang kesehatan B
gigi & mulut
Mengikuti seminar / lokakarya internasional/ nasional sebagai: 1
a. Pemasaran
b. Pembahasan/ moderator/ narasumber
c. Peserta 3 SKP 3 SKP
Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai berikut 2
:
a. Ketua
b. Anggota
Menjadi anggota organisasi perawat gigi C
Tingkat Internasional/ Nasional Sebagai berikut: 1
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Tingkat propinsi sebagai berikut: 2
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat Gigi D
1. Menjadi anggota penilai aktif
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya E
Memperoleh Ijazah / Gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a. Sarjana/ Diploma IV
b. Sarjana Muda/ Diploma II/ Diploma III
Memperoleh Penghargaan/ tanda jasa F
Tanda jasa/ penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, 1
tingkat:
a. Nasional/ Internasional
c. Propinsi
b. Kabupaten / Kota
Gelar kehormatan dibidang akademis 2

Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai Lampiran Usul/ Bahan Yan

Samarinda, Tanggal 30 Juni 2014 1
Pejabat Pengusul 2
3

dr. Daud Pongtuluran

NIP. 19621227 199903 1 001
Catatan Tim Penilai Catatan Tim Penilai
Samarinda, Tanggal...................
Ketua Tim Penilai

NIP.
Catatan Pejabat Penilai Catatan Pejabat Penilai
Samarinda, Tanggal...................
Pejabat Penilai

drg. Nina Endang Rahayu, M.Kes

NIP.19620118 198703 2 007
 LAMP : KEPUTUSAN BERS
KESEHATAN
KEPEGAWA
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT GIGI

Masa Penilaian Tanggal 1 Juli 2014 s/d 31 Desember 2014

KETERANGAN PERORANGAN
Nama Raudah
Nomor Induk Pegawai 19810519 200502 2 006
Nomor Seri Karpeg M.102715
Tempat dan Tanggal Lahir Muara Bengkal, 19 mei 1981
Jenis Kelamin Perempuan
Pendidikan Yang telah diperhitungkan angka kreditnya SPRG
Pangkat/ Golongan ruang/ terhitung mulai tanggal Pengatur II/c 1/04/2012
Jabatan / terhitung mulai tanggal PERAWAT GIGI PELAKSANA 1-APRIL-2012
Masa Kerja Golongan Lama 07 Tahun 02 Bulan
Baru
Unit Kerja Puskesmas Juanda

ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
2 3 4 5 6 7 8
PENDIDIKAN
Mengikuti Pendidikan Sekolah dan Mendapat Gelar / Ijazah
1. Sarjana Muda/ Akademi/ Diploma III
2. Diploma II
3. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas / Diploma I
Mengikuti Pendidikan Sekolah dan Pelatihan Fungsional dibidang
Kesehatan & Mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan( STTPL)

1. Lamanya lebih dari 960

2. Lamanya lebih dari 641-960
3. Lamanya lebih dari 481-640
4. Lamanya lebih dari 161-480
5. Lamanya lebih dari 81-160
6. Lamanya lebih dari 30-80
Pelaksanaan Pelay. Asuhan kesgimul anak kelompok 6- 14 th
Menyusun renc. Kerja penyuluhan kel. 6- 14 th 0.007 0.007
0.143 0.143
Melaksanakan Penjaringan kesgilut kel. Anak usia 6-14 th
Menyusun Materi penyuluhan kesgilut kel 6-14 thn 0.0012 0.0012
Membuat alat peraga kesgilut kel 6-14 thn 0.0012 0.0012
Melakukan pemeliharaan alat 0.135 0.135
Melakukan Penyuluhan kesgilut kel 6-14 thn 0.036 0.036
Melakukan pemeriksaan OHIS
Melakukan pemeriksaan calculus, index kel.anak usia 6-14 th
Melak. Pemeriksaan CPITN
Melak. Pemeriksaan DMF-T kel.anak usia 6-14 th 0.1974 0.1974
Melak. Demonst. Sikat gigi masal/ bersama kel.anak usia 6-14 th 0.018 0.018
Melak. Disclosing Solution kel.anak usia 6-14 th
Membimbing kumur2 flour kel.anak usia 6-14 th 0.009 0.009
Melak. Pengolesan flour kel.anak usia 6-14 th
Melak. Scalling supra gingiva
Melak. Penambalan sementara kel.anak usia 6-14 th 0.003 0.003
Melak. Exo gigi sulung goyang derajat 2 0.125 0.125
Melak. Fit & fissur sealant kel.anak usia 6-14 th 0.007 0.007
Menerima Konsultasi dari pasien masyarakat tentang pelayanan
asuhan kesgimul kel.anak usia 6-14 th
0.035 0.035
Menerima Konst dengan /dari tenaga kes lainnya tentang pelay.
Asuhan kesgimul kel.anak usia 6-14 th
0.287 0.287
Mengadakan konsultasi dengan/ dari tenaga kes lainnya tentang
pelay. Asuhan kesgimul kel.anak usia 6-14 th
0.252 0.252
Melak.Komunikasi terapiotik kel.anak usia 6-14 th 0.525 0.525
Melak. Tugas sebagai asisten pelay. Medik gigi & mulut dasar
umum
0.648 0.648
Melak. Pencatatan pelaporan pelay kesgimul kel.anak usia 6-14 th 0.024 0.024
Melak. Tugas limpah:
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna
gigi
b. Pencabutan gigi sulung dgn infiltrasi anastesi 0.01 0.01
Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesgimul 0.0492 0.0492
PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat karya tulis/ karya ilmiah bidang
Karya ilmiah hasil penelitian bidang kes yang di publikasikan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi berwenang
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang bersangkutan

a. Buku
b. Makalah
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan dengan gagasan sendiri
dalam bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang

a. Buku
b. Makalah
Tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut yang disebarluaskan dalam penyuluhan kesehatan
melalui media massa

Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,gagasan dan atau

ulasan ilmiah dibidang pada pertemuan ilmiah
Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan lainnya dibidang
kesehatan
Terjemah/ saduran dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku yg diterbitkan atau diedarkan secara nasional

b. Majalah ilmiah yg diakui instansi yg berwenang
Terjemahan/ saduran dibidang pelay.kesgimul yang
dipublikasikan dalam bentuk
a. Buku
b. Makalah
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
Membuat buku pedoman/ petunjuk teknis dibidang pelay. asuhan
kesgimul
Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis
dibidang pelay. asuhan kesgimul
Mengembangkan Teknologi tepat guna dibidang Pelay. Asuhan
Kesgimul
Mengembangkan Teknologi tepat guna dibidang kesehatan
PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN GIGI & MULUT
Mengajar/ melatih yg berkaitan dengan bidang pelay Asuhan
Kesehatan Gigi & Mulut
Mengajar/ melatih pada pendidikan & pelatihan pegawai
 ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UBSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
2 3 4 5 6 7 8
Mengikuti kegiatan seminar/ Lokakarya dalam bidang kesehatan
gigi & mulut
Mengikuti seminar / lokakarya internasional/ nasional sebagai:
a. Pemasaran
b. Pembahasan/ moderator/ narasumber
c. Peserta 3 SKP 3 SKP
Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai berikut
:
a. Ketua
b. Anggota
Menjadi anggota organisasi perawat gigi
Tingkat Internasional/ Nasional Sebagai berikut:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Tingkat propinsi sebagai berikut:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat Gigi
1. Menjadi anggota penilai aktif
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh Ijazah / Gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a. Sarjana/ Diploma IV
b. Sarjana Muda/ Diploma II/ Diploma III
Memperoleh Penghargaan/ tanda jasa
Tanda jasa/ penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya,
tingkat:
a. Nasional/ Internasional
c. Propinsi
b. Kabupaten / Kota
Gelar kehormatan dibidang akademis

Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai

Samarinda, Tanggal 31 Desember 2014
Pejabat Pengusul

dr. Daud Pongtuluran

NIP. 19621227 199903 1 001
Catatan Tim Penilai
Samarinda, Tanggal...................
Ketua Tim Penilai

Muhammad Rusli
NIP. 19581220 1978 09 1 001
Catatan Pejabat Penilai
Samarinda, Tanggal...................
Pejabat Penilai

drg. Nina Endang Rahayu, M.Kes

NIP.19620118 198703 2 007
Muhammad Rusli
19581220 1978 09 1 001
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI
TAHUN

Nama : UMMI ROSITA DEWI

NIP : 198307082006042013
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Gol/ Ruang : Pengatur Tingkat I / II d
Unit Organisasi : Puskesmas Muara Jawa

Bulan Angka
No Butir Kegiatan Jumlah
Jan Peb Maret April Mei Juni Kredit
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan kesgilut
kel. 6- 14 th
2 Melaksanakan Penjaringan kesgilut kel.
Anak usia 6-14 th
3 Menyusun Materi penyuluhan kesgilut kel
6-14 thn
4
Membuat alat peraga kesgilut kel 6-14 thn

5 Melakukan pemeliharaan alat

Melakukan Penyuluhan kesgilut kel 6-14

6
thn

7 Melakukan pemeriksaan OHIS

8 Melakukan pemeriksaan calculus

9 Melak. Pemeriksaan CPITN

10 Melak. Pemeriksaan DMF-T kel. Anak usia

6-14th

11 Melak. Demonst. Sikat gigi masal

12 Melak. Disclosing Solution

13 Membimbing kumur2 flour

14 Melak. Pengolesan flour

15 Melak. Scalling supra gingiva

16 Melak. Penambalan sementara

17 Melak. Exo gigi sulung goyang

18 Melak. Fit & fissur sealant

19 Menerima Konsultasi dari pasien

20 Menerima Konst dr tenaga kes

21 Mengadakan konsultasi

22 Melak. Komunikasi terapiotik

23 Melak. Tugas sebagai asisten

24 Melak. Pencatatan pelaporan

25 Melak. Tugas limpah:

-penambalan gigi 2 bidang

Exo gigi sulung

26 Mengadakan rujukan

JUMLAH

Mengetahui Tenggarong , Juni 2010

Kepala Puskesmas Muara Jawa Perawat Gigi yang bersangkutan

Winarti S.st UMMI ROSITA DEWI

NIP. 196803051989112004 NIP. 198307082006042013
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI
TAHUN 2010

Nama : UMMI ROSITA DEWI

NIP : 198307082006042013
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Gol/ Ruang : Pengatur Tingkat I / II d
Unit Organisasi : Puskesmas Muara Jawa

Bulan Angka Kredit

No Butir Kegiatan Jumlah
Juli Agust Sept Okt Nop Des
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan
kesgilut kel. 6- 14 th
2 Melaksanakan Penjaringan kesgilut kel.
Anak usia 6-14 th
3 Menyusun Materi penyuluhan kesgilut
kel 6-14 thn
4 Membuat alat peraga kesgilut kel 6-14
thn
5
Melakukan pemeliharaan alat
6 Melakukan Penyuluhan kesgilut kel 6-14
thn

Melakukan pemeriksaan OHIS

7
Melakukan pemeriksaan calculus
8
Melak. Pemeriksaan CPITN
9
10 Melak. Pemeriksaan DMF-T kel. Anak
usia 6-14th

Melak. Demonst. Sikat gigi masal

11
Melak. Disclosing Solution
12

13 Membimbing kumur2 flour

Melak. Pengolesan flour

14
15 Melak. Scalling supra gingiva

Melak. Penambalan sementara

16

17 Melak. Exo gigi sulung goyang

18 Melak. Fit & fissur sealant

19 Menerima Konsultasi dari pasien

20 Menerima Konst dr tenaga kes

21 Mengadakan konsultasi

22 Melak. Komunikasi terapiotik

Melak. Tugas sebagai asisten

23

24 Melak. Pencatatan pelaporan

25 Melak. Tugas limpah:
-penambalan gigi 2
bidang
Exo gigi sulung

26 Mengadakan rujukan

JUMLAH JUMLAH

Mengetahui Tenggarong, Desember 2010

Kepala Puskesmas Muara Jawa Perawat Gigi yang bersangkutan

Winarti S.st UMMI ROSITA DEWI

NIP. 196803051989112004 NIP. 198307082006042013
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI
TAHUN

Nama : UMMI ROSITA DEWI

NIP : 198307082006042013
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Gol/ Ruang : Pengatur Tingkat I / II d
Unit Organisasi : Puskesmas Muara Jawa

Bulan Angka
No Butir Kegiatan Jumlah
Jan Peb Maret April Mei Juni Kredit
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan kesgilut
kel. 6- 14 th
2 Melaksanakan Penjaringan kesgilut kel.
Anak usia 6-14 th
3 Menyusun Materi penyuluhan kesgilut kel
6-14 thn
4
Membuat alat peraga kesgilut kel 6-14 thn
5
Melakukan pemeliharaan alat
6 Melakukan Penyuluhan kesgilut kel 6-14
thn

Melakukan pemeriksaan OHIS

7
Melakukan pemeriksaan calculus
8
Melak. Pemeriksaan CPITN
9
10 Melak. Pemeriksaan DMF-T kel. Anak usia
6-14th

Melak. Demonst. Sikat gigi masal

11
Melak. Disclosing Solution
12

13 Membimbing kumur2 flour

Melak. Pengolesan flour

14
15 Melak. Scalling supra gingiva

Melak. Penambalan sementara

16

17 Melak. Exo gigi sulung goyang

18 Melak. Fit & fissur sealant

19 Menerima Konsultasi dari pasien

20 Menerima Konst dr tenaga kes

21 Mengadakan konsultasi

22 Melak. Komunikasi terapiotik

Melak. Tugas sebagai asisten

23

24 Melak. Pencatatan pelaporan

25 Melak. Tugas limpah:
-penambalan gigi 2 bidang

Exo gigi sulung

26 Mengadakan rujukan

JUMLAH

Mengetahui Tenggarong, Juni 2011

Kepala Puskesmas Muara Jawa Perawat Gigi yang bersangkutan

H. Tarmidzi. As UMMI ROSITA DEWI

NIP. 195903161982031012 NIP. 198307082006042013
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI
TAHUN 2011

Nama : UMMI ROSITA DEWI

NIP : 198307082006042013
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Gol/ Ruang : Pengatur Tingkat I / II d
Unit Organisasi : Puskesmas Muara Jawa

Bulan Angka
No Butir Kegiatan Jumlah
Juli Agust Sept Okt Nop Des Kredit

Menyusun renc. Kerja penyuluhan kesgilut

1
kel. 6- 14 th

2 Melaksanakan Penjaringan kesgilut kel.

Anak usia 6-14 th
Menyusun Materi penyuluhan kesgilut kel
3 6-14 thn

4 Membuat alat peraga kesgilut kel 6-14 thn

5 Melakukan pemeliharaan alat

Melakukan Penyuluhan kesgilut kel 6-14

6
thn

7 Melakukan pemeriksaan OHIS

8 Melakukan pemeriksaan calculus

9 Melak. Pemeriksaan CPITN

10 Melak. Pemeriksaan DMF-T kel. Anak usia

6-14th

11 Melak. Demonst. Sikat gigi masal

12 Melak. Disclosing Solution

13 Membimbing kumur2 flour

14 Melak. Pengolesan flour

15 Melak. Scalling supra gingiva

16 Melak. Penambalan sementara

17 Melak. Exo gigi sulung goyang

18 Melak. Fit & fissur sealant

19 Menerima Konsultasi dari pasien

20 Menerima Konst dr tenaga kes

21 Mengadakan konsultasi

22 Melak. Komunikasi terapiotik

23 Melak. Tugas sebagai asisten

24 Melak. Pencatatan pelaporan

25 Melak. Tugas limpah:

-penambalan gigi 2 bidang

Exo gigi sulung

26 Mengadakan rujukan

JUMLAH

Mengetahui Tenggarong, Desember 2011

Kepala Puskesmas Muara Jawa Perawat Gigi yang bersangkutan

H. Tarmidzi. As UMMI ROSITA DEWI

NIP. 195903161982031012 NIP. 198307082006042013
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI
TAHUN

Nama : UMMI ROSITA DEWI

NIP : 198307082006042013
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Gol/ Ruang : Pengatur Tingkat I / II d
Unit Organisasi : Puskesmas Muara Jawa

Bulan Angka
No Butir Kegiatan Jumlah
Jan Peb Maret April Mei Juni Kredit

Menyusun renc. Kerja penyuluhan kesgilut

1
kel. 6- 14 th

2 Melaksanakan Penjaringan kesgilut kel.

Anak usia 6-14 th
Menyusun Materi penyuluhan kesgilut kel
3 6-14 thn

4 Membuat alat peraga kesgilut kel 6-14 thn

5 Melakukan pemeliharaan alat

Melakukan Penyuluhan kesgilut kel 6-14

6
thn

7 Melakukan pemeriksaan OHIS

8 Melakukan pemeriksaan calculus

9 Melak. Pemeriksaan CPITN

10 Melak. Pemeriksaan DMF-T kel. Anak usia

6-14th

11 Melak. Demonst. Sikat gigi masal

12 Melak. Disclosing Solution

13 Membimbing kumur2 flour

14 Melak. Pengolesan flour

15 Melak. Scalling supra gingiva

16 Melak. Penambalan sementara

17 Melak. Exo gigi sulung goyang

18 Melak. Fit & fissur sealant

19 Menerima Konsultasi dari pasien

20 Menerima Konst dr tenaga kes

21 Mengadakan konsultasi

22 Melak. Komunikasi terapiotik

23 Melak. Tugas sebagai asisten

24 Melak. Pencatatan pelaporan

25 Melak. Tugas limpah:

-penambalan gigi 2 bidang

Exo gigi sulung

26 Mengadakan rujukan

JUMLAH

Mengetahui Tenggarong, Juni 2012

Kepala Puskesmas Muara Jawa Perawat Gigi yang bersangkutan

H. Tarmidzi. As UMMI ROSITA DEWI

NIP. 195903161982031012 NIP. 198307082006042013
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI
TAHUN 2012

Nama : UMMI ROSITA DEWI

NIP : 198307082006042013
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Gol/ Ruang : Pengatur Tingkat I / II d
Unit Organisasi : Puskesmas Muara Jawa

Bulan Angka
No Butir Kegiatan Jumlah
Juli Agust Sept Okt Nop Des Kredit

Menyusun renc. Kerja penyuluhan kesgilut

1
kel. 6- 14 th

2 Melaksanakan Penjaringan kesgilut kel.

Anak usia 6-14 th
Menyusun Materi penyuluhan kesgilut kel
3 6-14 thn

4 Membuat alat peraga kesgilut kel 6-14 thn

5 Melakukan pemeliharaan alat

Melakukan Penyuluhan kesgilut kel 6-14

6
thn

7 Melakukan pemeriksaan OHIS

8 Melakukan pemeriksaan calculus

9 Melak. Pemeriksaan CPITN

10 Melak. Pemeriksaan DMF-T kel. Anak usia

6-14th

11 Melak. Demonst. Sikat gigi masal

12 Melak. Disclosing Solution

13 Membimbing kumur2 flour

14 Melak. Pengolesan flour

15 Melak. Scalling supra gingiva

16 Melak. Penambalan sementara

17 Melak. Exo gigi sulung goyang

18 Melak. Fit & fissur sealant

19 Menerima Konsultasi dari pasien

20 Menerima Konst dr tenaga kes

21 Mengadakan konsultasi

22 Melak. Komunikasi terapiotik

23 Melak. Tugas sebagai asisten

24 Melak. Pencatatan pelaporan

25 Melak. Tugas limpah:

-penambalan gigi 2 bidang

Exo gigi sulung

26 Mengadakan rujukan

JUMLAH

Mengetahui Tenggarong, Desember 2012

Kepala Puskesmas Muara Jawa Perawat Gigi yang bersangkutan

H. Tarmidzi. As UMMI ROSITA DEWI

NIP. 195903161982031012 NIP. 198307082006042013
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI
TAHUN

Nama : UMMI ROSITA DEWI

NIP : 198307082006042013
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Gol/ Ruang : Pengatur Tingkat I / II d
Unit Organisasi : Puskesmas Muara Jawa

Bulan Angka
No Butir Kegiatan Jumlah
Jan Peb Maret April Mei Juni Kredit

Menyusun renc. Kerja penyuluhan kesgilut

1
kel. 6- 14 th

2 Melaksanakan Penjaringan kesgilut kel.

Anak usia 6-14 th
Menyusun Materi penyuluhan kesgilut kel
3 6-14 thn

4 Membuat alat peraga kesgilut kel 6-14 thn

5 Melakukan pemeliharaan alat

Melakukan Penyuluhan kesgilut kel 6-14

6
thn

7 Melakukan pemeriksaan OHIS

8 Melakukan pemeriksaan calculus

9 Melak. Pemeriksaan CPITN

10 Melak. Pemeriksaan DMF-T kel. Anak usia

6-14th

11 Melak. Demonst. Sikat gigi masal

12 Melak. Disclosing Solution

13 Membimbing kumur2 flour

14 Melak. Pengolesan flour

15 Melak. Scalling supra gingiva

16 Melak. Penambalan sementara

17 Melak. Exo gigi sulung goyang

18 Melak. Fit & fissur sealant

19 Menerima Konsultasi dari pasien

20 Menerima Konst dr tenaga kes

21 Mengadakan konsultasi

22 Melak. Komunikasi terapiotik

23 Melak. Tugas sebagai asisten

24 Melak. Pencatatan pelaporan

25 Melak. Tugas limpah:

-penambalan gigi 2 bidang

Exo gigi sulung

26 Mengadakan rujukan

JUMLAH

Mengetahui Tenggarong, Juni 2013

Kepala Puskesmas Muara Jawa Perawat Gigi yang bersangkutan

H. Tarmidzi. As UMMI ROSITA DEWI

NIP. 195903161982031012 NIP. 198307082006042013
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI
TAHUN 2013

Nama : UMMI ROSITA DEWI

NIP : 198307082006042013
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Gol/ Ruang : Pengatur Tingkat I / II d
Unit Organisasi : Puskesmas Muara Jawa

Bulan
No Butir Kegiatan Jumlah Angka Kredit
Juli Agust Sept Okt Nop Des
Menyusun renc. Kerja penyuluhan kesgilut
1
kel. 6- 14 th

2 Melaksanakan Penjaringan kesgilut kel.

Anak usia 6-14 th
Menyusun Materi penyuluhan kesgilut kel
3 6-14 thn

4 Membuat alat peraga kesgilut kel 6-14 thn

5 Melakukan pemeliharaan alat

6 Melakukan Penyuluhan kesgilut kel 6-14 thn

7 Melakukan pemeriksaan OHIS

8 Melakukan pemeriksaan calculus

9 Melak. Pemeriksaan CPITN

10 Melak. Pemeriksaan DMF-T kel. Anak usia 6-

14th

11 Melak. Demonst. Sikat gigi masal

12 Melak. Disclosing Solution

13 Membimbing kumur2 flour

14 Melak. Pengolesan flour

15 Melak. Scalling supra gingiva

16 Melak. Penambalan sementara

17 Melak. Exo gigi sulung goyang

18 Melak. Fit & fissur sealant

19 Menerima Konsultasi dari pasien

20 Menerima Konst dr tenaga kes

21 Mengadakan konsultasi

22 Melak. Komunikasi terapiotik

23 Melak. Tugas sebagai asisten

24 Melak. Pencatatan pelaporan

25 Melak. Tugas limpah:

-penambalan gigi 2 bidang

Exo gigi sulung

26 Mengadakan rujukan

JUMLAH

Mengetahui Tenggarong, Desember 2013

Kepala Puskesmas Muara Jawa Perawat Gigi yang bersangkutan

H. Tarmidzi. As UMMI ROSITA DEWI

NIP. 195903161982031012 NIP. 198307082006042013
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI
TAHUN

Nama : UMMI ROSITA DEWI

NIP : 198307082006042013
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Gol/ Ruang : Pengatur Tingkat I / II d
Unit Organisasi : Puskesmas Muara Jawa

Bulan Angka
No Butir Kegiatan Jumlah
Jan Peb Maret April Mei Juni Kredit

Menyusun renc. Kerja penyuluhan

1
kesgilut kel. 6- 14 th

2 Melaksanakan Penjaringan kesgilut kel.

Anak usia 6-14 th
Menyusun Materi penyuluhan kesgilut
3 kel 6-14 thn
Membuat alat peraga kesgilut kel 6-14
4
thn

5 Melakukan pemeliharaan alat

Melakukan Penyuluhan kesgilut kel 6-14

6
thn

7 Melakukan pemeriksaan OHIS

8 Melakukan pemeriksaan calculus

9 Melak. Pemeriksaan CPITN

10 Melak. Pemeriksaan DMF-T kel. Anak

usia 6-14th

11 Melak. Demonst. Sikat gigi masal

12 Melak. Disclosing Solution

13 Membimbing kumur2 flour

14 Melak. Pengolesan flour

15 Melak. Scalling supra gingiva

16 Melak. Penambalan sementara

17 Melak. Exo gigi sulung goyang

18 Melak. Fit & fissur sealant

19 Menerima Konsultasi dari pasien

20 Menerima Konst dr tenaga kes

21 Mengadakan konsultasi

22 Melak. Komunikasi terapiotik

23 Melak. Tugas sebagai asisten

24 Melak. Pencatatan pelaporan

Melak. Tugas limpah:
25 -penambalan gigi 2
bidang
Exo gigi sulung

26 Mengadakan rujukan

JUMLAH

Mengetahui Tenggarong , Juni 2014

Kepala Puskesmas Muara Jawa Perawat Gigi yang bersangkutan

H. Abdul Wahab, SKM UMMI ROSITA DEWI

NIP. 196610261986121001 NIP. 198307082006042013
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI
TAHUN 2014

Nama : UMMI ROSITA DEWI

NIP : 198307082006042013
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Gol/ Ruang : Pengatur Tingkat I / II d
Unit Organisasi : Puskesmas Muara Jawa

Bulan Angka
No Butir Kegiatan Jumlah
Juli Agust Sept Okt Nop Des Kredit

Menyusun renc. Kerja penyuluhan

1
kesgilut kel. 6- 14 th

2 Melaksanakan Penjaringan kesgilut kel.

Anak usia 6-14 th
Menyusun Materi penyuluhan kesgilut
3 kel 6-14 thn
Membuat alat peraga kesgilut kel 6-14
4
thn

5 Melakukan pemeliharaan alat

Melakukan Penyuluhan kesgilut kel 6-14

6
thn

7 Melakukan pemeriksaan OHIS

8 Melakukan pemeriksaan calculus

9 Melak. Pemeriksaan CPITN

10 Melak. Pemeriksaan DMF-T kel. Anak usia

6-14th

11 Melak. Demonst. Sikat gigi masal

12 Melak. Disclosing Solution

13 Membimbing kumur2 flour

14 Melak. Pengolesan flour

15 Melak. Scalling supra gingiva

16 Melak. Penambalan sementara

17 Melak. Exo gigi sulung goyang

18 Melak. Fit & fissur sealant

19 Menerima Konsultasi dari pasien

20 Menerima Konst dr tenaga kes

21 Mengadakan konsultasi

22 Melak. Komunikasi terapiotik

23 Melak. Tugas sebagai asisten

24 Melak. Pencatatan pelaporan

Melak. Tugas limpah:
25 -penambalan gigi 2
bidang
Exo gigi sulung

26 Mengadakan rujukan

JUMLAH

Mengetahui Tenggarong, Desember 2014

Kepala Puskesmas Muara Jawa Perawat Gigi yang bersangkutan

H. Abdul Wahab, SKM UMMI ROSITA DEWI

NIP. 196610261986121001 NIP. 198307082006042013
 LAMP : KEPUTU
KE
KE
N
N
TA

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT GIGI

Masa Penilaian Tanggal

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama UMMI ROSITA DEWI
2 Nomor Induk Pegawai 198307082006042000
3 Nomor Seri Karpeg
4 Tempat dan Tanggal Lahir Sanga-Sanga, 08 Juli 1983
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan Yang telah diperhitungkan angka kreditnya D III Kesehatan Gigi
7 Pangkat/ Golongan ruang/ terhitung mulai tanggal Pengatur Tingkat I /iid 1/10/2010
8 Jabatan / terhitung mulai tanggal PERAWAT GIGI PELAKSANA 1-Okt-2010
9 Masa Kerja Golongan Lama 04 Tahun 02 Bulan
Baru
10 Unit Kerja Puskesmas Muara Jawa

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
Mengikuti Pendidikan Sekolah dan Mendapat Gelar / Ijazah
1. Sarjana Muda/ Akademi/ Diploma III
2. Diploma II
3. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas / Diploma I
Mengikuti Pendidikan Sekolah dan Pelatihan Fungsional dibidang
Kesehatan & Mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan( STTPL)

1. Lamanya lebih dari 960

2. Lamanya lebih dari 641-960
3. Lamanya lebih dari 481-640
4. Lamanya lebih dari 161-480
5. Lamanya lebih dari 81-160
6. Lamanya lebih dari 30-80
II Pelaksanaan Pelay. Asuhan kesgimul anak kelompok 6- 14 th
1 Menyusun renc. Kerja penyuluhan kel. 6- 14 th
2
Melaksanakan Penjaringan kesgilut kel. Anak usia 6-14 th
3 Menyusun Materi penyuluhan kesgilut kel 6-14 thn
4 Membuat alat peraga kesgilut kel 6-14 thn
5 Melakukan pemeliharaan alat
6 Melakukan Penyuluhan kesgilut kel 6-14 thn
7 Melakukan pemeriksaan OHIS
8 Melakukan pemeriksaan calculus, index kel.anak usia 6-14 th
9 Melak. Pemeriksaan CPITN
10 Melak. Pemeriksaan DMF-T kel.anak usia 6-14 th
11 Melak. Demonst. Sikat gigi masal/ bersama kel.anak usia 6-14 th
12 Melak. Disclosing Solution kel.anak usia 6-14 th
13 Membimbing kumur2 flour kel.anak usia 6-14 th
14 Melak. Pengolesan flour kel.anak usia 6-14 th
 15 Melak. Scalling supra gingiva
16 Melak. Penambalan sementara kel.anak usia 6-14 th
17 Melak. Exo gigi sulung goyang derajat 2
18 Melak. Fit & fissur sealant kel.anak usia 6-14 th
19 Menerima Konsultasi dari pasien masyarakat tentang pelayanan
asuhan kesgimul kel.anak usia 6-14 th
20 Menerima Konst dengan /dari tenaga kes lainnya tentang pelay.
Asuhan kesgimul kel.anak usia 6-14 th
21 Mengadakan konsultasi dengan/ dari tenaga kes lainnya tentang
pelay. Asuhan kesgimul kel.anak usia 6-14 th
22 Melak.Komunikasi terapiotik kel.anak usia 6-14 th
23 Melak. Tugas sebagai asisten pelay. Medik gigi & mulut dasar
umum
24 Melak. Pencatatan pelaporan pelay kesgimul kel.anak usia 6-14 th
25 Melak. Tugas limpah:
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna
gigi
b. Pencabutan gigi sulung dgn infiltrasi anastesi
26 Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesgimul
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat karya tulis/ karya ilmiah bidang
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang kes yang di publikasikan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi berwenang
2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang bersangkutan dalam bentuk

a. Buku
b. Makalah
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan dengan gagasan sendiri
dalam bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang

a. Buku
b. Makalah
4 Tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut yang disebarluaskan dalam penyuluhan kesehatan
melalui media massa

5 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,gagasan dan atau

ulasan ilmiah dibidang pada pertemuan ilmiah
B Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan lainnya dibidang
kesehatan
1 Terjemah/ saduran dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku yg diterbitkan atau diedarkan secara nasional

b. Majalah ilmiah yg diakui instansi yg berwenang
2 Terjemahan/ saduran dibidang pelay.kesgimul yang
dipublikasikan dalam bentuk
a. Buku
b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Membuat buku pedoman/ petunjuk teknis dibidang pelay. asuhan
kesgimul
1 Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis
dibidang pelay. asuhan kesgimul
D Mengembangkan Teknologi tepat guna dibidang Pelay. Asuhan
Kesgimul
1 Mengembangkan Teknologi tepat guna dibidang kesehatan
IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN GIGI & MULUT
A Mengajar/ melatih yg berkaitan dengan bidang pelay Asuhan
Kesehatan Gigi & Mulut
Mengajar/ melatih pada pendidikan & pelatihan pegawai
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UBSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
B Mengikuti kegiatan seminar/ Lokakarya dalam bidang kesehatan
gigi & mulut
1 Mengikuti seminar / lokakarya internasional/ nasional sebagai:
a. Pemasaran
b. Pembahasan/ moderator/ narasumber
c. Peserta
2 Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai berikut
:
a. Ketua
b. Anggota
C Menjadi anggota organisasi perawat gigi
1 Tingkat Internasional/ Nasional Sebagai berikut:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2 Tingkat propinsi sebagai berikut:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
D Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat Gigi
1. Menjadi anggota penilai aktif
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh Ijazah / Gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a. Sarjana/ Diploma IV
b. Sarjana Muda/ Diploma II/ Diploma III
F Memperoleh Penghargaan/ tanda jasa
1 Tanda jasa/ penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya,
tingkat:
a. Nasional/ Internasional
c. Propinsi
b. Kabupaten / Kota

2 Gelar kehormatan dibidang akademis

Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai

1 Tenggarong,
2 Pejabat Pengusul
3

NIP.
Catatan Tim Penilai
Tenggarong, ...................
Ketua Tim Penilai

NIP.
Catatan Pejabat Penilai
Tenggarong, ...................
Pejabat Penilai

NIP.