INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL

Jl. BendunganSigura-gura 2
Jl. Raya Karanglo Km. 2
Malang

Hal : Permohonan memprogram Tugas Akhir

Kepada Yth : Ka. Studio Tugas Akhir

Program Studi Teknik Sipil S-1

Dengan hormat,

Bersama surat ini, saya mahasiswa/i Program Studi Teknik Sipil S-1 Institut Teknologi Nasional
Malang :
Nama : ....................................................................................................
NIM : ....................................................................................................
mohon untuk diijinkan mengikuti Program Tugas Akhir di Semester ........... Tahun Akademik
..............................
Adapun data pendukung sebagai persyaratan untuk mengikuti program adalah sebagai berikut :
KEGIATAN Mengetahui
1. Daftar Persyaratan Akademik Recording
a. IPK : .........................
b. ∑ SKS tertempuh : .........................
(..................................)
2. Permohonanan Program Tugas Akhir (Pra-Syarat : Kerja
Praktek / KP) Koordinator KP
a. Nilai KP : ...............
b. Catatan Koor. : .........................................................
..................................................................................... (...................................)
3. Permohonan Program (Pra-Syarat Tugas Akhir: 133 SKS
Dengan IPK ≥ 2,5 Atau Bagi Mahasiswa Yang Telah
Menyelesaikan Semua Matakuliah s/d Semester 6 Dengan
Minimal 133 SKS Disyaratkan IPK ≥ 3,51) Dosen wali
a. Telah Menyelesaikan Semua Tugas Semester dan
Praktikum s/d Semester 7.
b. Nilai Metode Penelitian & Proposal : .................
c. Nilai KP : .................
d. Catatan dos.wali : ......................................................
............................................................................. (...................................)

Demikian surat permohonan ini saya buat untuk kelengkapan persyaratan pengajuan mengikuti
Program tersebut dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Malang, ........./.................../ 2020

(Nama : )
NIM :................................................

Menyetujui :
Ketua Program Studi Teknik Sipil S1 Sekretaris Program Studi Teknik Sipil S1

Ir. I Wayan Mundra, MT M. Erfan, ST.,MT

NIP.Y 1018700150 NIP.P 103 15 00508