Permohonan Rekomendasi SIKP Watampone, 02 Desember 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kab. Bone
Di –
Watampone
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Nurmiati, A. Md. Kep
Nip./NRPTT :-
Tempat, Tanggal lahir : Lacigai, 29 Maret 1998
Pendidikan Terakhir/ Tahun Lulus : D III Keperawatan / 2019
No. STR : 28 01 5 2 1 20-3185925
STR Berlaku Sampai Dengan : 29 Maret 2025
Alamat Rumah : Lacigai Ds. Palongki Kec. Tellu Siattinge
Kab.Bone
No. HP : 081219829982
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bone, untuk memperoleh :

SIK Perawat di : Rumah sakit hamuna

Desa/Kelurahan : Gona
Kecamatan : Kajuara
Jarak dari Ibu Kota Kab. : ± 60 Km

Sebagai bahan kelengkapan persyaratan guna memperoleh Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) di
Badan Pelayanan Izin Terpadu (BPPT) Kabupaten Bone.
Bersama ini saya lampirkan fotocopy masing-masing 2 ( Dua ) Rangkap :
1. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir ;
2. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
3. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitasi pelayanan kesehatan atau tempat
praktik
( materai 6000);
4. Rekomendasi dari organisasi profesi
5. Fotocopy KTP;
6. Fotocopy ijazah profesi yang sudah dilegalisir;
7. Fotocopy SIK yang lama (bagi yang perbaharuan tempat atau perpajangan) ;
8. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 lembar;
9. Surat persetujuan dari atasan langsung fasilitas pelayanan kesehatan;
10. Map Snelhecter warna Hijau

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan perkenaannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

( Nurmiati, A. Md. Kep )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nurmiati, A. Md. Kep

Nip/ NRPTT :-

Tempat/ Tanggal Lahir : Lacigai, 29 Maret 1998

Pekerjaan Profesi : Perawat

Alamat : Lacigai Ds. Palongki Kec. Tellu Siattinge

Kab.Bone

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa tempat kerja /tempat praktek saya
sebagai berikut :

Tempat Kerja beralamat di : Dusun Lompu

Desa/Kelurahan : Gona
Kecamatan : Kajuara

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila
dikemudian hari terdapat tempat praktek yang tidak sesuai dengan yang di atas , maka saya
bersedia dikenakan sangsi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Watampone, 02 Desember 2020

Yang membuat pernyataan,

( Nurmiati, A. Md. Kep )