PENGURUS

PERKUMPULAN SAMBO SELURUH INDONESIA (PERSAMBI)

KABUPATEN KLATEN
Sekretariat: Jl. Lingkar Barat Sukorame, Karang, Delanggu. Klaten
TELP. (0272) 555296

Klaten, 7 Desember 2020

Nomor : 02//PERSAMBI-KLT/XII/2020
Lamp. : -
Hal : Permohonan Rekomendasi dan Menjadi Anggota KONI Klaten

Kepada Yth.
KETUA UMUM KONI KABUPATEN KLATEN
Di_
KLATEN

Dengan hormat, Salam Olahraga !!!

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, bahwa telah dilakukan

pembentukan Pengurus PERSAMBI Kabupaten Klaten Masa Bhakti 2020-2024
yang dilaksanakan melalui Musyawarah Insan Olahrahga Sambo Kabupaten Klaten
pada hari Sabtu, tanggal 5 Desember 2020 bertempat di Wisma Azzam Jl. Lingkar
Barat, Sukorame, Karang, Delanggu, Klaten.

Sehubungan dengan hal tersebut kami memohon kepada Ketua Umum

KONI Kabupaten Klaten berkenan memberikan rekomendasi guna pengukuhan
Pengurus PERSAMBI Kabupaten Klaten Masa Bhakti 2020-2024 sekaligus
menerima Pengurus PERSAMBI Kabupaten Klaten sebagai anggota KONI
Kabupaten Klaten.
Adapun laporan hasil musyawarah dan daftar kepengurusan terlampir.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan
kebijaksanaannya diucapkan terima kasih.

Pengurus PERSAMBI
Kabupaten Klaten

Mukhlis Mursidi,SE.
Ketua
 PENGURUS
PERKUMPULAN SAMBO SELURUH INDONESIA (PERSAMBI)
KABUPATEN KLATEN
Sekretariat: Jl. Lingkar Barat Sukorame, Karang, Delanggu. Klaten
TELP. (0272) 555296

BERITA ACARA

PEMBENTUKAN PENGURUS PERKUMPULAN SAMBO SELURUH INDONESIA

(PERSAMBI)
KABUPATEN KLATEN
PERIODE 2020 – 2024

Atas berkat rahmat Tuhan Yang Maha Kuasa, pada hari ini Sabtu Tanggal Lima Bulan
Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat di Delanggu, Klaten. Telah dilakukan
pembentukan Pengurus Perkumpulan Sambo Seluruh Indonesia (PERSAMBI) Kabupaten
Klaten periode 2020- 2024 atas dasar kesepakatan dan kesadaran bersama insan olahraga
Sambo Kabupaten Klaten.
Adapun susunan Personalia Pengurus PERSAMBI KABUPATEN KLATEN, terlampir.
Demikian Berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan

Klaten, 5 Desember 2020

 PENGURUS
PERKUMPULAN SAMBO SELURUH INDONESIA (PERSAMBI)
KABUPATEN KLATEN
Sekretariat: Jl. Lingkar Barat Sukorame, Karang, Delanggu. Klaten
TELP. (0272) 555296

NOTULENSI

RAPAT PEMBENTUKAN PENGURUS

PERKUMPULAN SAMBO SELURUH INDONESIA (PERSAMBI)
KABUPATEN KLATEN
PERIODE 2020 – 2024

Tanggal : Sabtu, 5 Desember 2020

Waktu : Pukul 19.30 WIB – selesai
Tempat : Wisma Azzam. Jl. Lingkar Barat Sukorame, Karang, Delanggu. Klaten
Peserta : Insan Olahraga dan Perwakilan Masyarakat Kabupaten Klaten
Pelatih Sambo Klaten serta utusan KONI Kabupaten Klaten

HASIL-HASIL RAPAT:
Pertemuan dilaksanakan dalam rangka mensikapi perkembangan keolahragaan Kabupaten
Klaten. Dimana olahraga sambo ini, cukup banyak diminati oleh warga Klaten. Namun
demikian kepengurusan Sambo Kabupaten Klaten belum ada, oleh karena itu perlu dilakukan
pembentukan Pengurus PERSAMBI Kabupaten Klaten, agar pembinaan olahraga Sambo
dapat berjalan dengan baik dan dapat menghasilkan prestasi yang maksimal

Selanjutnya atas kesadaran bersama, disetujui untuk membentuk Struktur Kepengurusan

PERKUMPULAN SAMBO SELURUH INDONESIA (PERSAMBI) Kabupaten Klaten
yang baru, demi pengembangan dan pembinaan olahraga sambo di Kabupaten Klaten agar
dapat meraih prestasi tertinggi. Selanjutnya kepengurusan baru ini dapat menyusun program
selama masa kepengurusan.

Usulan rancangan strutur kepengurusan, sebagai berikut:

Ketua dibantu bidang-bidang dalam melaksanakan jalannya fungsi organisasi Persambi
Kabupaten Klaten
Sekretaris,diharapkan orang yang mau dan memiliki waktu untuk pengembangan olahraga
sambo ini, disamping menguasai administrasi umum.
Bendahara, dibutuhkan orang yang mampu memanage keuangan.
 PENGURUS
PERKUMPULAN SAMBO SELURUH INDONESIA (PERSAMBI)
KABUPATEN KLATEN
Sekretariat: Jl. Lingkar Barat Sukorame, Karang, Delanggu. Klaten
TELP. (0272) 555296

Selanjutnya dibantu bidang-bidang

Bidang I : Pembinaan Prestasi
Bidang II : Organisasi
Bidang III : Humas dan Sekretariat
Bidang IV : Pendidikan dan Pengembangan
Bidang V : Perwasitan
Bidang VI : Sarana dan Prasarana
Bidang VII : Usaha Dana

Atas kesepakatan bersama, diputuskan bahwa Ketua Pengurus PERSAMBI Kabupaten

Klaten adalah Saudara Mukhlis Mursidi,SE. Selanjutnya Ketua terpilih, memimpin
penyusunan kepengurusan secara lengkap.

Klaten, 5 Desember 2020

 PENGURUS
PERKUMPULAN SAMBO SELURUH INDONESIA (PERSAMBI)
KABUPATEN KLATEN
Sekretariat: Jl. Lingkar Barat Sukorame, Karang, Delanggu. Klaten
TELP. (0272) 555296

SUSUNAN PENGURUS PERKUMPULAN SAMBO SELURUH INDONESIA

(PERSAMBI)
KABUPATEN KLATEN
MASA BAKTI 2020 – 2024

Pembina : Bupati Klaten

Dewan Penasehat : Ketua DPRD Kabupaten Klaten
Ketua KONI Provinsi Jawa Tengah
Ketua KONI Kabupaten Klaten

Ketua : Mukhlis Mursidi,SE.

Sekretaris : Muhammad Sholih Hamdani,S.Sos.I
Bendahara : Nur Wijayanti, A.Md.

Bidang Pembinaan Prestasi : 1. Theo Markis,SE.

2. Ahmed,SE
3. Guntur

Bidang Organisasi : 1. M. Hasanudin

2. Agung Purnomo

Bidang Humas dan Sekretariat : 1. Baskoro Tejo Sukmono

2. Joko Suharto

Bidang Pendidikan dan : 1. Athur Wacono

Pengembangan 2. Zulidhar Nurdiansyah

Bidang Perwasitan : 1. Buyung Ahmed

2. Gibran Hakim Pratama

Bidang Sarana dan Prasarana : 1. Agus Kurniawan

2. Dona Tiana

Bidang Usaha Dana : 1. Indah Rohmawati,A.Md.

2. Rahayu

Klaten, 5 Desember 2020

Ketua Sekretaris

Mukhlis Mursidi,SE Muhammad Sholih Hamdani,S.Sos.I

 PENGURUS
PERKUMPULAN SAMBO SELURUH INDONESIA (PERSAMBI)
KABUPATEN KLATEN
Sekretariat: Jl. Lingkar Barat Sukorame, Karang, Delanggu. Klaten
TELP. (0272) 555296

LAMPIRAN – LAMPIRAN
 PENGURUS
PERKUMPULAN SAMBO SELURUH INDONESIA (PERSAMBI)
KABUPATEN KLATEN
Sekretariat: Jl. Lingkar Barat Sukorame, Karang, Delanggu. Klaten
TELP. (0272) 555296

Nomor : Klaten, 1 Desember 2020

Hal : Undangan

Kepada Yth.

...........................................
Di_
Klaten

Dengan hormat, Salam Olahraga,

Bersama ini kami mengundang Bapak/ Ibu/ sdr/ i untuk berkenan hadir pada:

Hari/ tanggal : Sabtu, 5 Desember 2020

Waktu : Pkl. 19.30 wib s.d selesai
Tempat : Wisma Azzam. Jl. Lingkar Barat Sukorame, Karang, Delanggu. Klaten
Acara : Rapat Pembahasan Pengembangan Olahraga Sambo di Klaten dan
Pembentukan Pengurus PERSAMBI Kabupaten Klaten

Demikian undangan ini disampaikan, atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima
kasih.

Mengetahui,
PERSAMBI Jawa Tengah
Sekretaris Umum, Ketua, Panitia

Agus Purwanto,S.Pt. Iwan Suyanto