Formulir 1
FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL KE TIM KESELAMATAN PASIEN
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
A. DATA PASIEN
Nama : ...............................................................................
B. RINCIAN KEJADIAN
2. Insiden : .............................................................................................
3. Kronologis Insiden
...............................................................................................................
...................................................................................................................
....................................................................................................................
-2-
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
KejadianTidak Diharapkan (KTD)
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Kejadian Tidak Cedera (KTC
7. Probabilitas
Sangat jarang (>5 tahun/kali)
Jarang (>2-5 tahun/kali)
Mungkin (1-2 tahun/kali)
Sering (beberapa kali/tahun)
Sangat sering (tiap minggu/bulan)
- Puskesmas Keliling
- Puskesmas Pembantu
- Posyandu
- Posbindu
- Poskesdes
- Poskestren
- Poskestrad
- Pos UKK
Lain-lain .......................................................................... (sebutka
13. Tindak dilakukan oleh* : ( di RS : Tindak lanjut terhadap insiden dilakukan oleh )
Tim : terdiri dari : ..................................................................
Dokter
Perawat
Bidan
Petugas lainnya ................................................................................
14. Apakah kejadian insiden yang sama pernah terjadi pada Pelayanan lain?
Ya Tidak
Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada pelayanan tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
...............................................................................................................
................................................................................................................
............................ ...........................
Pembuat Laporan : Penerima Laporan :
Paraf : ............................ Paraf : ...........................