KUISIONER

SURVEY MAWAS DIRI B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI, DAN IMUNISASI
Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan kesehatan di 1 Apakah dikeluarga anda mempunyai balita atau ibu a. Ya, lanjut ke no 2
masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk hamil ? b. Tidak, Lanjut ke no 12
pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya. 2 Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat a. Faskes
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri. melahirkan ? b. Tempat Lain……….
IDENTITAS RESPONDEN 3 Siapakah rencana penolong persalinannya ? a. Tenaga Kesehatan
Nama : b. ……………………
Alamat : 4 Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali ibu a. Tidak pernah,
Tanggal Wawancara : melakukan pemeriksaan kehamilan ? Alasan………………
DATA KELUARGA …..
b. 1-3,
NO NAMA UMUR L/P STATUS PEND. PEKERJAAN Alasan………………
DLM KEL.
…..
c. 4 atau lebih
5 Pada kehamilan anak terakhir, apakah ibu mengalami a. Ya, sebutkan /
gangguan kehamilan ? b. Tidak
6 Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir ? a. Nakes
b. Non Nakes
7 Dikeluarga anda, apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terakhir) ?
Bayi 1. Ya, penyebabnya :……………… 2.Tidak
Balita 1. Ya, penyebabnya : …………… 2. Tidak
1. Berapa Penghasilan dalam 1 Bulan :Rp Ibu hamil 1. Ya, penyebabnya :……………… 2. Tidak
2. Apakah penerima Bantuan pemerintah (BLT) ? a. Ya b. Tidak Ibu melahirkan 1. Ya, penyebabnya :……………… 2. Tidak
8 Dikeluarga anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR a. Ya
A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHAT cukup umur ? b. Tidak
1 Bila anda atau anggota keluarga lainnya a. Tenaga kesehatan 9 Berapa usia anak terakhir anda ? ……………….Bln/Thn
sakit, dimanakah tempat berobat ? b. Traditional (dukun atau 10 Imunisasi apa yang diperoleh anak terkahir anda ? a. BCG
alternatif) b. Hepatitis B…..Kali
c. Diobati sendiri c. Polio………..Kali
d. Lain-lain, (sebutkan) d. Campak
2 Berapa jarak dari rumah anda sampai ke a. Kurang dari 1km e. Lainnya, Sebutkan
fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, b. 1-5 km f. Tidak lengkap sesuai
Polindes, Praktek Swasta) yang ada ? c. 6-10 km usia
d. >10km 11 Berapa kali dalam setahun balita anda ditimbang a. 1-7 kali,alasan
3 Apa sarana transportasi yang anda a. Jalan kaki (posyandu/puskesmas) ? ……….....
gunakan ? b. Kendaraan pribadi b. 8 kali atau lebih
c. Angkutan umum 12 Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status a. Ya, Apa tindakan yang
gizi kurang/BGM/Buruk ? anda lakukan :
4 Jaminan kesehatan yang anda miliki ? a. Jamkesmas ………………………
b. Iuran dana sehat ……..
c. Askes b. Tidak
d. Asuransi lainnya 13 Apakah anak terakhir anda diberikan ASI Eksklusif ? a. Ya, berapa lama
e. Tidak punya ………….Bln/Thn
b. Tidak
 Alasan……………… a. Sumur
…... b. PDAM
14 Kapan usia anak terakhir diberi MPASI ? …………………….Bln/Th c. Sungai
n d. Lainnya, sebutkan :
15 Alat kontrasepsi apa yang digunakan anda dan a. ……………. 4. Kualitas Air bersih yang dipakai sehari-hari
pasangan ? b. Tidak a. Bebas dari pencemaran
16 Apa alasan anda memilih alat kontrasepsi tersebut ? b. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (keruh)
17 Apakah keluarga anda terbiasa untuk sarapan pagi ? a. Ya c. Tidak berasa, berbau atau keruh
b. Tidak d. Lainnya, Sebutkan :
Alasan……………… 5. Kamar mandi yang dipakai keluarga
a. Ada, didalam rumah
18 Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka a. Ya b. Ada, diluar rumah
ragam makanan/menu seimbang ? b. Tidak c. Tidak ada
Alasan…………….. 6. Jenis kamar mandi
19 Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam a. Ya a. Terbuka
beriodium ? b. Tidak b. Tertutup
Alasan……………… 7. Lantai kamar mandi
a. Tanah
C. SURVEILANS b. Semen
c. Ubin/keramik
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit ? d. Lainnya, sebutkan :
- Batuk pilek - Sesak nafas 8. Apakah memiliki SPAL / Tempat pembuangan Limbah:
- Malaria - Diare a. Ya b. Tidak
- Demam berdarah - Campak (Gabagen) 9. SPAL bersih atau kotor (Terdapat sampah atauh tidak)?
- TBC - Darah Tinggi / Hypertensi a. Ya b. Tidak
- Tifus - di Gigit Anjing,kucing, kalelawar (HPR) 10. Pembuangan limbah kamar mandi
- Gatal-gatal - Sakit Persendian (Asam Urat) a. Tergenang dipekarangan
- Diabetes (Penyakit Gula) b. Ke sawah atau kebun
Jika ada salah satu di atas, isikan data dibawah ini. c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan tempat pembuang khusus/SPAL
No Penyakit Nama Penderita Umur e. Lainnya, sebutkan :
1 11. Pembungan sampah
2 a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
3 b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
4 c. Tidak tersedia
5 12. Pembuangan air limbah dapur
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL
D. RUMAH DAN LINGKUNGAN b. Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka
1. Pembuangan kotoran (Jamban) 13. Jendela
a. Ada sarana, memenuhi syarat a. Ada diseluruh jenis ruang/kamar dan cukup
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat b. Ada, hanya pada sebagian ruang/kamar
c. Tidak ada sarana c. Tidak ada
2. Jarak pembuangan kotoran atau sumur esapan dengan sumber air bersih 14. Ventilasi rumah
a. <10 meter a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi
b. >10 Meter b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
3. Sumber Air bersih c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
 15. Ventilasi dapur 27. Tempat Penampungan air ditutup atau tidak ?
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi a. Ya b. Tidak
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi E.PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
16. Lantai tanah
*) Tandai (√) Sesuai dengan kondisi anda
a. Tanah pada seluruh ruang/kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang/kamar, sebagian tanah No Pertanyaan Ya Tidak
c. Plester/semen pada seluruh ruangan 1 Apakah ada anggota keluarga anda yang
d. Ubin/plester pada sebagian ruang/kamar merokok ?
e. Ubuin/keramik pada seluruh ruangan 2 Apakah anggota keluarga anda terbiasa
f. Lainnya, sebutkan ……………………. mencuci tangan dengan sabun sebelum
17. Ruang tidur makan ?
a. Terang dan tidak lembab 3 Apakah anggota keluarga anda terbiasa
b. Ada, tidak terang dan lembab menggosok gigi minimal 2kali sehari ?
c. Tidak ada ruang tidur 4 Apakah ada anggota keluarga anda yang
18. Atap rumah minum minuman keras/narkoba ?
a. Seng/genting 5 Apakah anggota keluarga anda melakukan
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa pemberantasan sarang nyamuk (PSN)
19. Langit-langit rumah seminggu sekali ?
a. Asbes 6 apakah anggota keluarga anda melakukan
b. Triplex aktifitas fisik/olahraga ?
c. Tanpa langit-langit 7 Apakah keluarga anda terbiasa mandi 2
20. Kandang ternak kali sehari ?
a. Terpisah dari rumah 8 Apakah keluarga anda mempunyai
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah tanaman obat keluarga ?
c. Tidak punya kandang 9 Apakah keluarga anda biasa minum
21. Jenis hewan ternak dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
a. Unggas 10 Apakah keluarga anda biasa BAB
b. Hewan berkaki empat dijamban ?
c. Ikan
11 Apakah keluarga anda biasa cuci tangan
d. Lainnya, sebutkan :
dengan sabun setelah BAB ?
22. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga)
12 Apakah keluarga anda sehari-hari
a. Ya, minimal 3 jenis
membuang sampah pada tempatnya ?
b. Ya, kurang dari 3 jenis
13 Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali
c. Tidak
sehari ?
23. Apakah cahaya matahari dapat masuk kedalam rumah
a. Ya, minimal 14 Apakah bahan makanan sebelum dimasak
b. Ya, cukup dicuci dulu ?
24. Kepadatan hunian 15 Apakah keluarga anda biasa melakukan
a. Padat (<8 m2 per orang) aktifitas fisik/olahraga min 30 menit tiap
b. Cukup (= 9 m2 per orang ) hari ?
c. Tidak padat (≥10 m2 per orang) 16 Apakah keluarga anda rutin
25. Adakah tempat penampungan air ? membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
a. Ya b. Tidak 17 Apakah keluarga anda biasa membuka
26. Terdapat jentik ? jendela saat pagi hari atau minimal 1 jam
a. Ya b. Tidak perhari ?
 negatif
F.EKONOMI 5 Apakah remaja pernah a. Pernah,
mendapatkan penyuluhan oleh b. Topic
1 Berapa rata-rata penghasilan seluruh < 4 Juta perbulan petugas kesehatan dalam 6 ……………………………
anggota keluarga dalam satu bulan ? 2,5 - 4 Juta perbulan bulan terakhir ini ? ...
>4 Juta perbulan
2 Berapa rata-rata pengeluaran seluruh < 1 Juta perbulan c. Tidak pernah
anggota keluarga dalam satu bulan ? 1-2 Juta perbulan 6 Apakah terdapat organisasi a. Ada
>2 Juta perbulan remaja di tempat anda ? b. Tidak
3 Apakah penghasilan keluarga cukup a. Ya 7 Apakah organisasi remaja a. Ya
untuk memenuhi kebutuhan keluarga ? b. Tidak ditempat anda masih aktif ? b. Tidak
4 Apakah keluarga mempunyai tabangun a. Ya
khusus untuk biaya kesehatan ? b. Tidak I. KESEHATAN LANSIA
5 Apakah keluarga mempunyai tabangun a. Ya
No Pertanyaan Ya Tidak
khusus biaya pendidikan ? b. Tidak
1 Apakah terdapat posyandu di tempat anda ?
6 Apakah keluarga mempunyai tabungan a. Ya
khusus untuk kegiatan rekreasi ? b. Tidak
2 Apakah lansia memanfaatkan posyandu lansia ?
G. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI 3 Penyakit yang pernah di alami lansia
1 Menurut keluarga apakah a. Ya
lingkungan tempat tinggal 4 Masalah kesehatan lainnya
sudah aman ? b. Tidak
2 Jika ingin melakukan kegiatan a. Sepeda Kayuh
diluar desa/kelurahan, alat b. Sepeda motor
transportasi apa yang digunakan c. Mobil Petugas SMD Responden
? d. Lainnya

H. KESEHATAN REMAJA
1 Apa kebiasaan remaja untuk a. Membaca
menggunakan waktu b. Olahraga
senggang ? c. Tidak melakukan apa-apa
d. Lain-lain (sebutkan)

2 Apakah sudah mendapat a. Pernah

pendidikan tentang narkoba dan
sex bebas oleh petugas b. Tidak pernah
kesehatan ?
3 Apakah terdapat masalah a. Ya
reproduksi pada remaja
putra/putri ? b. Tidak
4 Bagaimana sikap remaja bila a. Bicara dengan orang
menghadapi masalah ? tua/keluarga
b. Bicara dengan teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke perilaku