PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KECAMATAN KOPANG
Sekretariat : Jalan Raya Kopang – Praya KM 01 Sekambis Desa Dasan Baru Kec. Kopang

FORMULIR MODEL A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I DATAPENGAWAS
Nama/Tim Pengawas :

Jabatan : Pengawas TPS Desa Wajageseng

Alamat/Domisili :

II KEGIATAN PENGAWASAN
Tahapan yang diawasi : Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten
Lombok Tengah
Bentuk Pengawasan : Langsung
Pihak yang diawasi : Petugas KPPS
: Hari :
Tanggal :
Bulan :
Tahun :
Waktu/Jam. :
Tempat : TPS ..... Dusun ...... Desa Wajageseng

III URAIANHASIL PENGAWASAN:

Pada hari ini, Rabu 09 Desember 2020, Pengawas TPS ....... Dusun .......... Desa Wajageseng telah
melakukan pengawasan terhadap tahapan Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Tahun 2020,.
Adapun hasil pengawasan sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.

Q DUGAAN PELANGGARAN : Tidak ada

V INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN:

Tempat Kejadian : -

Waktu Kejadian : -
Nama Pelaku : -

Status Pelaku : -
VI URAIAN DUGAAN PELANGGARAN

-
VII SAKSI-SAKSI
Nama Pertama : -
Nama Kedua : -

VIII BUKTI PENDUKUNG

- Video

- foto, dll

Wajageseng , 09 Desember 2020

Pengawas PTPS Desa Wajageseng

.........................................................