1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AR RUM SALATIGA

SK. KEMENRISTEK DIKTI RI Nomor: 218/KPT/I/2019
Jl. Pondok Joko Tingkir Lor No. 5 Salatiga, Jawa Tengah
Telp. (0298) 329353, Fax (0298) 329354

PENCABUTAN AKDR

NOMOR PUNGGUNG / NOMOR

NO BUTIR YANG DINILAI ABSENSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A. SIKAP DAN PERILAKU
1. Menyambut dengan sopan dan ramah
1 Tidak dilakukan
2 Memberikan salam saja tanpa memposisikan
klien
3 Memberi salam dan memposisikan klien
2. Memperkenalkan diri kepada klien
1 Tidak dilakukan
2 Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa
menyebut nama
3 Memperkenalkan diri sebagai bidan dengan
menyebut nama sambil berjabat
tangan/memberikan sentuhan kepada klien
dengan ramah
3. Merespon terhadap reaksi klien
0 Tidak merespon acuh tak acuh
1 Merespon reaksi klien tetapi tidak ditanggapi
dengan tepat , kurang sempurna
2 Merespon reaksi klien dengan tepat dan sopan
4. Percaya diri
1 Teruji gugup,tidak melakukan kontak mata dan
suara kurang jelas
2 Terlihat tergesa-gesa dan ragu-ragu, kurang
percaya diri
3 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya
diri
5. Teruji memberikan rasa empati pada klien
1 Tidak dilakukan
2 Memberi kesempatan kepada klien untuk
menyampaikan keluhan tetapi tidak merespon
dengan baik
3 Memberikan kesempatan kepada klien untuk
menyampaikan keluhan dan segera memberikan
tanggapan dengan baik.
TOTAL SCORE : 10
B. CONTENT
6. Menganjurkan klien untuk mengosongkan
kandung kemih
0 Tidak dikerjakan
1 Dilakukan dengan tidak sempurna.
2 Dilakukan dengan sempurna
7. Membnatu klien naik ke meja pemeriksaan
 2
0 Tidak dikerjakan
1 Dilakukan dengan tidak sempurna.
2 Dilakukan dengan sempurna
8. Mencuci tangan dengan teknik 7 langkah
1 Tidak dilakukan
2 Dilakukan tetapi tidak 7 langkah
2 Dilakukan dengan sempurna
9. Memakai sarung tangan
1 Tidakdilakukan
2 Dilakukan tetapi kurang memperhatikan aseptik
2 Dilakukan dengan baik
10. Mengatur penempatan peralatan dan bahan-
bahan yang akan dipakai dalam wadah steril
1 Tidak dilakukan
2 Dilakukan tetapi kurang tepat
2 Dilakukan dengan sempurna
11. Melakukan pemeriksaan bimanual (Pastikan
gerakan serviks bebas, tentukan besar dan posisi
uterus, pastikan tidak ada infeksi atau tumor
pada adneksa)
1 tidak dilakukan
2 dilakukan tetapi kurang sempurna
3 dilakukan dengan baik
12. Memasang spekulum vagina untuk melihat
serviks
1 tidak dilakukan
2 dilakukan tetapi kurang sempurna
3 dilakukan dengan baik
13. Mengusap vagina dan serviks dengan larutan
1 tidak dilakukan
2 dilakukan tetapi kurang sempurna
3 dilakukan dengan baik
14. Menjepit benang yang dekat serviks dengan klem
1 tidak dilakukan
2 dilakukan tetapi kurang sempurna
3 dilakukan dengan baik
15. Tarik keluar benang secara mantap tetapi hati-
hati untuk mengeluarkan AKDR
1 tidak dilakukan
2 dilakukan tetapi kurang sempurna
3 dilakukan dengan baik
16. Tunjukkan AKDR tersebut pada klien, kemudian
rendam dalm klorin 0,5 %
1 tidak dilakukan
2 dilakukan tetapi kurang sempurna
3 dilakukan dengan baik
17. Keluarkan spekulum dengan hati-hati
1 tidak dilakukan
2 dilakukan tetapi kurang sempurna
3 dilakukan dengan baik
18. Membereskan alat-alat dan merendam ke dalam
larutan klorin 0,5%
1 tidak dilakukan
 3
2 membereskan tetapi tidak merendam di larutan
klorin
3 dilakukan dengan baik
19. Membuang bahan-bahan yang sudah tidak
dipakai lagi (kasa, sarung tangan sekali pakai) ke
tempat yang sudah disediakan
1 tidak dilakukan
2 dilakukan tetapi kurang sempurna
3 dilakukan dengan baik
20. Mencuci sarung tangan ke dalam larutan klorin
0,5% dan melepasnya secara terbalik
1 tidak dilakukan
2 langsung merendam tanpa cuci tangan terlebih
dahulu
3 dilakukan dengan baik keduanya
21. Mencuci tangan dengan teknik tujuh langkah
1 tidak dilakukan
2 dilakukan tetapi tidak tujuh langkah
3 dilakukan dengan baik
22. Melepas APD
1 tidak dilakukan
2 dilakukan tetapi kurang lengkap
3 dilakukan dengan baik
23. Memberitahukan hasil tindakan kepada ibu dan
suami/keluarga
1 tidak dilakukan
2 dilakukan tetapi kurang jelas
3 dilakukan dengan baik
SKOR : 26

C. TEKNIK
24. Teruji melakukan secara sistematis
0 Tidak dilakukan
1 Melakukan sebagian tindakan dan tidak berurutan
2 Melakukan tindakan secara urut
25. Teruji menerapkan tekhnik pencegahan infeksi
1. Tidak dilakukan
2. Menerapkan tekhnik pencegahan infeksi kurang tepat
3. Menerapkan tekhnik pencegahan infeksi dengan tepat
26. Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan
0 Tidak dilakukan
1 Melaksanakan komunikasi tetapi dengan bahasa yang
tidak mudah dimengerti oleh klien
2 Melaksanakan komunikasi dengan menggunakan bahasa
yang mudah dimengerti oleh klien
27. Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan
baik
1 Tidak dilakukan
2 Mendokumentasikan hasil tindakan tetapi tidak lengkap
3 Mendokumentasikan seluruh hasil tindakan dengan
tanggal, jam, nama, dan tanda tangan pelaksana
SKOR: 8
TOTAL SKOR: 54
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 4
Nilai

NILAI AKHIR = Σ score

x 100 NAMA PENGUJI : …………………………
54