E.

Manifestasi Oral
Manifestasi Pansitopenia di rongga mulut bergantung dengan jumlah darah yang
tersisa di tubuh. Untuk pasien dengan jumlah eritrosit yang rendah (anemis) tampak
mukosa mulut yang pucat. Pada pasien dengan anemia hemolitik, menunjukkan tanda
berupa mukosa mulut yang tampak pucat dan kekuningan (jaundice) yang disebabkan
oleh hyperbilirubinemia akibat dari penghancuraneritrosit yang berlebih.
Pada hasil rontgen radiograf juga tampak perubahan pada susunan tulang
trabekula akibat dari hyperplasia sum sum tulang belakang sebagai respon dari
peningkatan destruksi sel darah merah. Rontgen radiograf menunjukkan adanya
pelebaran jarak antar tulang belakang akibat hyperplasia sum-sum tulang belakang dan
osteoporosis general (batas bawah tulang mandibulamenipis). Tulang tampak lebih
radiolusen. Trabekula antar gigi tampak berbaris horizontal seperti ‘stepladder’.
Pada pasien dengan gejala leukemia akan tampak limfadenopati general, mukosa
oral yang pucat, dan infeksi pada jaringan lunak seperti gingivitis dan ulserasi.
Gingivitis terjadi akibat dari inflamasi dan infiltrasi dari WBC yang imatur dan atipikal.
Tanda ini muncul pada 36% pada penderita leukemia akut dan 10% pada penderita
leukemia kronis. Gingivitis juga dipengaruhi oleh keadaan status kebersihan mulut
(OHI) pasien yang buruk. Apabila pasien juga mengalami trombositopenia, maka gusi
juga akan mudah berdarah. Terkadang akan muncul massa terlokalisasi yang merupakan
kumpulan dari sel leukemik yang disebut dengan granulositik sarcoma atau kloroma
yang ditemukan di jaringan keras (maxilla, palatal) dan jaringan lunak (gingiva, lidah
dan mukosa oral).
Pada pasien dengan trombositopenia akan tampak perdarahan spontan pada
gingiva dan pada mukosa mulut (palatum lunak, lidah, mukosa bukal) akan tampak
peteki, ekimosis, jaundice, pucat dan ulkus.
F. Pemeriksaan Penunjang
Pada pasien dengan riwayat perdarahan dan atau riwayat keluarga yang
mengalami perdarahan atau pasien dengan tanda dan gejala yang mengarah pada
kelainan perdarahan disarankan untuk dirujuk melakukan pemeriksaan lab darah.
Pada pasien dengan tanda dan gejala yang mengarah ke anemia dilakukan cek
kadar Hb, hematocrit dan RBC.
Anemia ditandai dengan kadar Hb kurang dari 12g/dL untuk wanita dan kurang
dari 13g/dL untuk pria. Menurut ukuran RBC,anemia dikategorikan menjadi
mikrokistik (MCV <80fL), macrokistik ( MCV>100 fL) atau normokistik (MCV 80-100
fL). Pada pemeriksaan jumlah retikulosit (berdasarkan persentase RBC) : kurang dari
0,5% menunjukkan produksi RBC yang kurang pada sumsum tulang, lebih dari 1,5%
menunjukkan peningkatan produksi sebagai respon dari perdarahan atau destruksi sel.
Berdasarkan jumlah absolut retikulosit pada penderita anemia, jumlah di bawah
75.000/μL mengindikasikan hipoproliferatif anemia, dan jumlah lebih dari 100.000/μL
mengindikasikan hemolysis atau respon eritropoietik normal.
 Pada pasien dengan kecurigaan leukopenia dilakukan cek jumlah leukosit.
Apabila jumlah leukosit <4400/μL maka pasien mengalami leukopenia. Leukopenia
dapat muncul pada fase awal dari leukemia dan limfoma. Leukopeniajuga muncuk
selama agranulositosis (reduksi granulosit) dan pansitopenia yang merupakan akibat
dari efek toksik dari obat dan bahan kimia.
Pada pasien dengan kecurigaan trombositopenia dilakukan cek PTT, PT, TT dan
jumlah platelet. PTT (Partial Thrompoplastin Time) digunakan untuk memeriksa system
intrinsik (faktor VIII, IX, XI,dan XII) dan jalur umum (faktor V dan X,prothtombin dan
fibrinogen). Angka normal untuk aPTT (activated PTT) adalah 25-35 detik. Lebih dari
35 detik dianggap abnormal atau prolong. aPTT yang tidaknormal dikarenakan ada
defisiensi faktor VIII dan IX.
Prothtombin time (PT) digunakan untuk mengecek jalur ekstrinsik (faktor VII)
dan jalur umum (faktor V dan X, prothtombin, dna fibrinogen). Angka normal untuk PT
addalah 11-15 detik. PT dianggap prolong jika level plasmaberada 10% di bawah angka
normal.
Jumlah platelet. Jumlah platelet digunakan untuk memeriksa kemungkinan
terjadinya perdarahan pada penderita trombositopenia. Jumlah platelet normal adalah
150.000 – 450.000/μL dalam darah. Pasiendengan jumlah platelet antara 50.000-
100.000/μL menyebabkan perdarahan hebat apabila terdapat trauma berat. Pasien
dengan jumlah di bawah 50.000/μL menunjukkan adanya purpura dan perdarahan hebat
pada kulit dan mukosa akibat dari trauma minor. Pasien dengan jumlah platelet kurang
dari 20.000/μL mengalami perdarahan spontan.
Thrombin time (TT). Pada tes ini Thrombin ditambahkan pada sampel darah
pasien sebagai activator yang akan mengubah fibrinogen dalam darah menjadi fibrin
insoluble sebagai elemen penting dalam pembekuan darah. Angka normal TT adalah 9
-13 detik. Hasil 16 – 18 detik dianggap tidak normal atau prolong.
G. Manajemen Perawatan Dental
Pasien dengan pansitopenia memiliki 3 gejala yaitu eritropenia, leukopenia dan
thrombositopenia. Pasien dengan pansitopenia perlu peninjauan dari ketiga gejala
tersebut masing-masing untuk memenuhi persyaratan dilakukan tindakan dental.
Pasien dengan gejala eritropenia yang akan melakukan perawatan dental perlu
memiliki kadar Hb di atas 11g/dL dan harus terbebas dari gejala penyerta. Apabila
pasien memiliki nafas pendek dengan kadar Hb di bawah 11 g/dL, dengan detak jantung
abnormal dan saturasi oksigen kurang dari 91%, maka pasien tersebut dinyatakan tidak
stabil secara medis sehingga perawatan dental rutin perlu ditunda sampai kesehatan
pasien membaik.
Pasien dengan tanda dan gejala anemis, serta ditemukan peteki, ekimosis dan
perdarahan gingiva, perlu dirujuk ke dokter spesialis penyakit dalam untuk dilakukan
evaluasi. Apabila diindikasikan, perlu adanya manajemen anemis seperti transfusi darah
untuk meningkatkan status pasien sebelum dilakukan segala tindakan operasi dental
(Little,2018).
Pasien dengan gejala leukopenia perlu diperhatikan apakah jumlah neutrofil
pasien mengalami penurunan. Apabila terdapat kondisi penurunan jumlah neutrofil
sebesar 40% secara periodik setiap 21-28 hari,maka pasien dapat dinyatakan memiliki
cyclic neutropenia. Jumlah neutrofil yang sedikit dapat menyebabkan pasien rawan
terkena infeksi. Apabila jumlah neutrofil kurang dari normal,maka perlu diberikan
antibiotik untuk mencegah infksi post-operasi. Apabila jumlah neutrofil normal dalam
WBC, maka tidak perlu dilakukan modifikasi untuk perawatan dental (Little, 2018).
Pasien dengan gejala trombositopenia dengan jumlah platelet di atas 30.000/μL,
dapat dilakukan injeksi infiltrasi dan blok anestesi lokal dan prosedur dental rutin dapat
dilakukan. Jika jumlah platelet di bawah angka ini, maka prosedur dental dengan
perlukaan jaringan minor, harus ditunda. Untuk prosedur dental terkait emergensi, perlu
dilakukan transfuse platelet.
Pasien trombositopenia dengan jumlah platelet di atas 50.000/μL dapat
dilakukan ekstraksi dan operasi dentoalveolar. Pasien dengan jumlah platelet 80.000-
100.000/μL dapat dilakukan operasi lanjutan. Pasien dengan jumlah platelet di bawah
angka tersebut perlu dilakukan transfusi platelet sebelum dilakukan tindakan operasi
mayor.(Little, 2018)
Obat aspirin dan NSAID tidak boleh digunakan untuk anti nyeri pada pasien
dengan kelainan perdarahan atau pasien yang mendapatkan medikasi anti-koagulan.
(Little, 2018)

Sumber :
Little, J.W., Miller,C.S., Rhodus, N.L., 2018,Littleand Fallace’s Dental Management of
The Medically Compromised Patient, 9th ed., Elsevier, Missouri