LAPORAN HASIL PENDATAAN PHBS TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN

KECAMATAN PRINGSURAT
TAHUN 2019

JML INDIKATOR PHBS TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN INDIKATOR SEKOLAH SEHAT JML
NO DESA SEKOLAH SISWA AIR JMBN TMPT CUCI MKN OLAH PSN TDKTIMBANG PTNG MMKAI Sikat Gigi PMNFAATN DR DANA NILAI
BRSH SHT SMPH TNGN SHT RAGA MRK TINGGI KUKU SPTU Massal UKS KECIL SEHAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
JUMLAH
TOTAL

KETERANGAN : KEPALA PUSKESMAS

Sehat Prata : Apabila Nilai Indikatort antara 1 s/d 6

Sehat Mady : Apabila Nilai Indikatort antara 7 s/d 11
Sehat Utam : Apabila Nilai Indikatort antara 12 s/d 14 dr. Doli Doe P
Sehat Parip : Apabila Nilai Indikatort antara 15 NIP. 19760706 200
STRATA PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN
SHT SHT SHT SHT
PRAT MADY UTM PARI
KEPALA PUSKESMAS PRINGSURAT

dr. Doli Doe Putra

NIP. 19760706 200312 1 011
 KUESIONER
PENDATAAN PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN
PUSKESMAS PRINGSURAT
TAHUN 2019

NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :

NO Indikator / Variabel pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah siswa dan guru (minimal 80%)kukunya pendek dan bersih?

2 Apakah di sekolah tidak ada guru dan siswa yang merokok?
3 Apakah siswa dan guru giginya bersih?
4 Apakah guru dan siswa memakai alas kaki/sepatu?
5 Apakah di sekolah terdapat ruang UKS dan alat P3K?
Apakah di sekolah terdapat dokter kecil dan atau kader kesehatan remaja ?
6 (Minimal 10% dari jumlah siswa)
7 Apakah di sekolah guru dan siswa menjadi anggota dana sehat/JPK?
8 Apakah di sekolah melaksanakan PSN dengan 3M?
9 Apakah di sekolah guru adn siswa menggunakan air bersih?
10 Apakah di ekolah guru dan siswa menggunakan jamban sehat ?
11 Apakah di sekolah guru dan siswa membuang sampah ditempat sampah ?
12 Apakah di sekolah terdapat warung sekolah/kantin sehat?
Apakah di sekolah guru dan siswa terbiasa melakukan olah raga secara
13 teratur?
Apakah di sekolah guru dan siswa terbiasa mencuci tangan dengan sabun
14 dan air mengalir?
Apakah di sekolah siswa menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan
15 setiap 6 bulan sekali?
Jumlah Nilai

Pringsurat,..............................
Mengetahui,
Kepala Sekolah Pelaksana Pelaksana

(........................................) (.........................................)
NIP. NIP.