PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 ADILUWIH
NSS: 30112061329 NPSN: 10809746
Jalan Parahyangan No.001 Srikaton Kec. Adiluwih, Kab. Pringsewu Prop. Lampung 35674
E-mail : smansatuadiluwih@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Kepala
Selaku Penan.clgung Jawab BOS
Alamat :

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa Telah menerima dana BOS Reguler Tahap ........7) dari Kementerian Keuangan melalui KPPN Bandar
Lampung sebesar Rp ……………8.) (terbilang ...,....,......... 9)) pada tanggal ……………10) {terlampir fotocopy
rekening giro);
2. Bahwa dana B0S Reguler Tahap akan kami gunakan untuk operasional sekolah sesuai dengan Rencana Kerla dan
Anggaran Sekolah ( RKAS ) Tahun Anggaran 2020.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Adiluwih

Hanriadi

Tata cara pengisian format:

1. Diisi dengan nomor surat pernyataan;
2. Diisi dengan nama beserta geiar kepala sekolah;
3. Diisi dengan nomor induk pegar,vai [NIP] kepala sekolah;
4. Diisi dengan pangkat dan golongan kepala sekolah;
5. Diisi dengan nama sr:kolah sesuai jenjangnya;
6. Diisi dengan alamat sekolah;
7. Diisi dengan tahap berapa dar.ra bos yang diterirna sekolah;
8. Diisi dengan jumlah dana bos yang masul< daian.r rel<ening sel<olah tiap tahapnya;
9. Diisi dengan terbilang dana bos yang diterirna sel<olah;
10. Diisi dengan tanggai masuk dana bos tiap tahapnya sesuai yang tertera di rekening koran/tabungan;
11. Diisi dengan nama daerah di sekolah;
12. Diisi dengan tanggal, bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan;
13. Diisi dengan narna sel<olah;
14. Diisi dengan nama beserta gelar kepala sel<olal.r;
15. Diisl dengan nomor rnduk pegar,vai l<epaia sekola