PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGADEN BARAT
Jalan Raya Bendungan. Kec. Pagaden Barat. Kode Post 41252.
Email:puskesmaspagadenbarat@gmail.com
LAMPIRAN II
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN
NOMOR : PER-22/PB/2013 TENTANG KETENTUAN
LEBIH LANJUT PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IDA GUMELA Amd.Keb

NIP : 19851108 201704 2 004

Jabatan : Bidan Pelaksana

Instansi : Puskesmas Pagaden Barat

Berdasarkan Surat Perintah (SP) Nomor : 900/ /SP/PKM-PB/II/2020, tanggal 01 Febuari 2020, dengan
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya Transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
Bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport (1 hr x 30.000) Rp 30,000

2 Uang Harian Rp

Jumlah Rp 30,000

2. Jumlah uang tersebut di atas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Subang, 01 Febuari 2020

Pejabat Pembuat Komitmen,
Perjalanan Dinas Pelaksana SPD,

MAHDI, SKM,MM.Kes IDA GUMELA Amd.Keb

NIP. 19660512 198901 1 003 NIP. 19851108 201704 2 004
.
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
REBUPLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI
BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP

KWITANSI
Sudah terima dari : Puskesmas Pagaden Barat
Tahun Anggaran 2020

Untuk Pembayaran : Pengganti Transport Melaksanakan Pelacakan ODGJ Desa Balingbing

dalam rangka meningkatkan mutu kinerja Puskesmas pada tanggal 01 Febuari 2020
ke Dinas Kesehatan
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Kode Keluaran :

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport (pp) Rp. 30,000 SP Tanggal : 01 Febuari 2020

2 Uang Harian 0 Rp - Nomor :
Tujuan : Desa Balingbing

Lamanya : 1 (Satu) Hari

Kendaraan : Pribadi

Golongan : Non Eselon

JUMLAH Rp 30,000

TERBILANG : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Subang, 01 Febuari 2020

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 30,000 Rp. 30,000

Bendahara Pengeluaran, Yang menerima,

YUNITA HERVIANA.S.Kep IDA GUMELA Amd.Keb

NIP.19840515 201001 2 028 NIP. 19851108 201704 2 004

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 30,000

Yang telah dibayar semula : Rp 30,000
Sisa Kurang/lebih : Rp -

SATUAN KERJA DINAS KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KAB. SUBANG
Pejabat Pembuat Komitmen,

MAHDI, SKM,MM.Kes
NIP. 19840512 198901 1 003
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IDA GUMELA Amd.Keb

NIP : 19851108 201704 2 004

Jabatan : Bidan Pelaksana

Unit Kerja : Puskesmas Pagaden Barat

Menyatakan bahwa perjalanan dinas dalam daerah yang Saya laksanakan dibiayai dari bantuan
oprasional kesehatan(BOK) - Kode Rekening (1.02.1.02.01.16.179),
apabila dikemudian hari ditemukan pembiayaan ganda atas perjalanan dinas dalam daerah yang
Saya laksanakan, maka Saya bersedia bertanggungjawab atas permasalahan tersebut.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Subang, 01 Febuari 2020

Yang membuat pernyataan,

IDA GUMELA Amd.Keb

NIP. 19851108 201704 2 004