PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI

Jalan Kolonel Sutarto. No. 132. Surakarta Kodepos 57126. Telepon (0271) 634634
Faksimile (0217) 637412, Email: rsmoewardi@jatengprov.go.id
Website: rsmoewardi.jatengprov.go.id

VISUM ET REPERTUM
Nomor : 018/IKF&ML/IV/2020

PRO JUSTITIA
Berdasarkan surat dari Kepolisian Resor Kota Surakarta yang ditandatangani oleh: Maulana
Ozar S.I.K; Pangkat : Ajun Komisaris Polisi; NRP 88100904; Jabatan : Kepala Satuan Lalu
Lintas Selaku Penyidik; Tanggal Surat : 01 November 2020; Nomor Surat :
018/IKF&ML/IV/2020; Klasifikasi : Rahasia; Lampiran : -; Perihal : Permintaan Visum et
Repertum atas nama : Joko Bambang Purwanto, maka saya yang bertanda tangan di
bawah ini Dokter Hari Wujoso Spesialis Forensik, sebagai dokter jaga pada Instalasi
Kedokteran Forensik Dan Medikolegal RSUD. Dr. Moewardi bersama tim menerangkan
bahwa pada hari Minggu tanggal satu bulan November tahun dua ribu dua puluh, pukul
sepuluh Waktu Indonesia Barat bertempat di Ruang Otopsi Instalasi Kedokteran Forensik
dan Medikolegal RSUD. Dr. Moewardi telah melakukan pemeriksaan luar atas jenazah yang
menurut surat Saudara :---------------------------

Nama : Joko Bambang Purwanto

Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 63 tahun
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Dsn Karang Tengah RT 02 RW 06 Ds Ngadirejo Kec Kartasura
Kab Sukoharjo

Hasil pemeriksaan itu ialah sebagai berikut:-----------------------------------------------------------------

I. PEMERIKSAAN LUAR
1. Keadaan Jenazah : Jenazah terletak di atas meja otopsi berbahan stainless
steel, tidak bermaterai. Di atas meja otopsi tampak
kantong jenazah warna hitam bertuliskan basarnas.
Ketika kantong jenazah dibuka, jenazah dalam keadaan
memakai jaket merah dengan satu bungkus rokok merk
Djarum dan satu korek api berwarna hijau, kaos putih
bertuliskan Jeans Trademark Nineteen Eighty Seven,
celana selutut bermotif loreng berwarna hijau cokelat,
 dan celana dalam warna cokelat
2. Sikap Jenazah di : Telentang, dengan muka menghadap ke samping kanan,
Atas Meja Otopsi lengan atas kanan terhadap sumbu tengah tubuh
membentuk sudut lurus dan terhadap lengan bawah
kanan membentuk sudut lurus. Tangan dan jari-jari
tangan kanan menekuk ke dalam. Lengan atas kiri
terhadap sumbu tengah tubuh membentuk sudut lurus
dan terhadap lengan bawah kiri membentuk sudut lurus.
Tangan dan jari-jari tangan kiri mengepal. Paha kanan
terhadap sumbu tengah tubuh membentuk sudut lurus
dan terhadap tungkai bawah kanan membentuk sudut
lurus. Paha kiri terhadap sumbu tengah tubuh
membentuk sudut lurus dan terhadap tungkai bawah kiri
membentuk sudut lurus. Kedua tungkai lurus. Telapak
kaki kanan menghadap ke bawah dan jari-jari kaki
menghadap keluar. Telapak kaki kiri menghadap ke
bawah dan jari-jari kaki menghadap keluar.------------------
3. Kaku Jenazah : Terdapat kaku jenazah pada seluruh persendian, sukar
digerakan.-------------------------------------------------------------
-
4. Bercak Jenazah : Terdapat bercak jenazah berwarna merah kehitaman
pada pinggang dan punggung samping kanan dan kiri
yang hilang pada penekanan.--------------------------
5. Pembusukan : Tidak terdapat tanda pembusukan jenazah lanjut.----------
Jenazah
6. Ukuran Jenazah : Panjang badan seratus lima puluh tujuh sentimeter.-------

7. Kepala
a. Rambut : Berwarna hitam beruban, lurus, basah, sukar dicabut,
dengan panjang depan tiga sentimeter, panjang samping
kanan tiga sentimeter, panjang kiri tiga sentimeter, dan
panjang belakang dua sentimeter.------------------------------
b. Bagian yang : Terdapat luka lecet dengan ukuran panjang delapan
tertutup rambut sentimeter dan lebar tujuh sentimeter terletak sepuluh
sentimeter dari puncak kepala dan dua sentimeter dari
belakang telinga. Tidak terdapat memar. Tidak terdapat
derik tulang.-----------------------------------------------------------
c. Dahi : Terdapat luka lecet di tengah dahi dengan ukuran
panjang tiga sentimeter dan lebar satu sentimeter.
Terdapat luka robek dengan panjang tiga sentimeter,
lebar dua sentimeter, dan kedalaman satu sentimeter di
 samping luka lecet. Terdapat luka lecet di atas alis
dengan ukuran panjang empat sentimeter dan lebar tiga
sentimeter. Terdapat luka lecet dengan ukuran panjang
tiga sentimeter dan lebar dua sentimeter di batas rambut
kiri. Tidak ditemukan adanya memar dan tidak teraba
derik tulang.-----------------------------------------------------------
d. Mata kanan : Tertutup, rambut mata panjang nol koma lima sentimeter,
kelopak mata bagian luar sewarna tubuh, kelopak mata
bagian dalam tidak ada kelainan. Sekitar mata berwarna
merah. Teraba derik tulang. Selaput bening mata
berwarna jernih, selaput lendir mata tampak kemerahan,
pupil berukuran nol koma lima sentimeter, bola mata
tampak normal, pada perabaan teraba kenyal.--------------
Tertutup, rambut mata panjang nol koma lima sentimeter,
e. Mata kiri : kelopak mata bagian luar sewarna tubuh, kelopak mata
bagian dalam tidak ada kelainan. Sekitar mata berwarna
merah. Teraba derik tulang. Selaput bening mata
berwarna jernih, selaput lendir mata tampak kemerahan,
pupil berukuran nol koma lima sentimeter, bola mata
tampak normal, pada perabaan teraba kenyal.--------------
a. Hidung : Dari kedua lubang keluar cairan merah. Tampak luka
memar. Teraba derik tulang. -------------------------------------
b. Mulut : Terdapat kumis beruban dengan rambut lurus sepanjang
1 sentimeter. Mulut dalam keadaan terbuka. Dari lubang
mulut keluar cairan berwarna merah. Dalam mulut tidak
ditemukan luka, memar, dan tidak teraba derik tulang.
Lidah tidak tergigit dan tidak menjulur. Kondisi dalam
mulut sulit dievaluasi karena kaku jenazah. Gigi bawah
patah rata dengan
c. Dagu : rahang.-----------------------------------------
Terdapat jenggot beruban, lurus, sukar dicabut
berukuran panjang satu sentimeter. Tidak tampak
d. Pipi kanan adanya luka dan memar. Teraba derik tulang.---------------
:
dan kiri Terdapat luka lecet dengan panjang delapan sentimeter
dan lebar delapan sentimeter di pipi kanan. Tidak tampak
adanya memar. Teraba derik tulang di pipi kanan dan
e. Telinga kiri.-----------------------------------------------------------------------
:
Warna kulit telinga kanan dan kiri sewarna dengan kulit
 tubuh. Dari kedua lubang telinga keluar cairan berwarna
merah. Tidak tampak adanya luka, memar, dan tidak
teraba derik tulang.--------------------------------------------------
8. Leher : Tidak terdapat jejas jerat. Terdapat luka lecet tiga
sentimeter dari belakang telinga berukuran panjang dua
sentimeter dan lebar tiga sentimeter. Tidak didapatkan
memar dan tidak teraba derik tulang.---------------------------
9. Dada : Tidak tampak adanya luka, memar, dan tidak teraba
derik tulang. Pada ketukan terdengar suara redup pada
seluruh lapang dada.------------------------------------------------
10. Perut : Permukaan perut lebih tinggi daripada permukaan dada.
Terdapat luka lecet geser berukuran panjang dua puluh
empat sentimeter dan lebar delapan sentimeter terletak
sepuluh sentimeter dari putting kanan dan lima
sentimeter dari garis tengah badan. Tidak didapatkan
memar. Pada perabaan teraba kenyal. Pada ketukan
terdengar suara redup pada seluruh lapang perut.----------
11. Alat kelamin : Jenis kelamin laki-laki, sudah disunat. Rambut kelamin
berwarna hitam, keriting, panjang tujuh sentimeter. Dari
lubang kelamin tidak keluar cairan. Pada kantong pelir
teraba dua buah pelir.-----------------------------------------------
12. Anggota gerak atas
a. Kanan : Terdapat dua luka lecet, yang pertama berukuran
panjang tiga sentimeter dan lebar tiga sentimeter dan
yang kedua berukuran panjang dua sentimeter dan lebar
tiga sentimeter pada lengan bawah. Tidak terdapat
memar. Teraba derik tulang pada lengan bawah.
Jaringan dibawah kuku jari berwarna tidak biru
keunguan. Panjang kuku tidak melewati ujung jari. Tidak
terdapat tanda-tanda pembusukan lanjut.---------------------
b. Kiri : Terdapat luka lecet delapan belas sentimeter dari siku
berukuran panjang satu sentimeter dan lebar satu
sentimeter, luka lecet di pergelangan dengan panjang
dua sentimeter dan lebar dua sentimeter, dan luka lecet
di telunjuk berukuran panjang satu sentimeter dan lebar
satu sentimeter. Tidak terdapat memar. Teraba derik
tulang pada lengan bawah. Jaringan dibawah kuku jari
berwarna tidak biru keunguan. Tidak terdapat tanda-
tanda pembusukan lanjut------------------------------------------
13. Anggota gerak
 bawah : Terdapat luka lecet di lutut dengan ukuran panjang tiga
a. Kanan sentimeter dan lebar tiga sentimeter, luka lecet di bawah
lutut dengan panjang tiga belas sentimeter dan lebar
enam sentimeter, dan luka lecet di jempol dengan ukuran
panjang satu sentimeter dan lebar tiga sentimeter. Tidak
terdapat memar dan tidak teraba derik tulang. Jaringan
dibawah kuku jari berwarna tidak biru keunguan. Tidak
terdapat tanda-tanda pembusukan lanjut.---------------------
: Terdapat luka lecet pada mata kaki dengan ukuran
b. Kiri panjang dua sentimeter dan lebar dua sentimeter serta
luka lecet pada telapak kaki dengan ukuran panjang tiga
sentimeter dan lebar satu sentimeter. Tidak terdapat
memar dan tidak teraba derik tulang Jaringan dibawah
kuku jari berwarna tidak biru keunguan. Tidak terdapat
tanda-tanda pembusukan lanjut.---------------------------------
14. Punggung : Tidak terdapat luka, memar dan tidak teraba derik tulang.
Tidak terdapat tanda-tanda pembusukan lanjut. ------------
15. Pantat : Tidak terdapat luka, memar dan tidak teraba derik tulang.
Tidak terdapat tanda-tanda pembusukan lanjut.-------------
16. Dubur : Tidak terdapat luka, memar dan tidak teraba derik tulang.
Tidak terdapat kotoran dari lubang dubur. Tidak terdapat
tanda-tanda pembusukan lanjut.---------------------------------

VII. KESIMPULAN
1. Telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban seorang jenazah berjenis kelamin laki-
laki dengan identitas jelas dan dikenal.---------------------------------------------------------------
2. Kematian diduga karena kecelakaan lalu lintas.---------------------------------------------
3. Waktu kematian diperkirakan antara 3-5 jam sebelum pemeriksaan.-------------------
VIII. PENUTUP
Demikian visum et repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan berdasarkan Lembaran Negara Nomor 350 tahun 1937 dan Undang-undang
Nomor 8 Tahun 1981.

Surakarta, 1 November 2020

Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Hari Wujoso.,Sp.FM, MM

NIP: 19621022 199503 1 001
LAMPIRAN