Lampiran :

Daftar Ceklist Kesiapan Pembelajaran Tatap Muka Pada Masa Transisi

No Uraian Tersedia Tidak tersedia

1. Ketersediaan sanitasi dan kebersihan
1.1 Toilet bersih 
1.2 Sarana cuci tangan pakai sabun dengan air 
mengalir atau cairan pembersih tangan (hand
sanitizer)
1.3 Desinfectan 
2 Ketersediaan fasilitas kesehatan
2.1 Mampu mengakses fasilitas pelayanan kesehatan, 
seperti Puskesmas, klinik, rumah sakit, dan
lainnya
2.2 Kesiapan menerapkan area wajib masker kain atau 
masker tembus pandang bagi yang memiliki
disabilitas rungu
2.3 Thermogun (pengukur suhu) 
3 Pemetaan warga satuan pendidikan yang tidak boleh melakukan kegiatan di satuan
pendidikan
3.1 Data warga satuan pendidikan yang memiliki 
kondisi medis comorbid yang tidak terkontrol
3.2 Data warga satuan pendidikan yang tidak 
memiliki akses transportasi yang memungkinkan
penerapan jaga jarak
3.3 Data warga satuan pendidikan yang memiliki 
riwayat kontak dengan orang yang memiliki
riwayat perjalanan dari ZONAKUNING,
ORANGE, MERAH dan belum menyelesaikan
isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari
3.4 Data warga satuan pendidikan yang memiliki 
riwayat kontak dengan orang terkontaminasi
positif COVID-19 dan belum menyelesaikan
isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari
4 Membuat kesepakatan bersama komite sekolah dengan tetap menerapkan protokol
kesehatan, terkait melakukan kesiapan pembelajaran tatap muka di satuan pendidikan

Sumarorong, 23 Desember 2020

Pengawas Satuan Pendidikan
SMA Negeri 1 Sesenapadang