PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr KANUJOSO DJATIWIBOWO

KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl.M.T.Haryono No.656 Tlp.(0542) 873901 Fax. 873836 Email : rsud_bpp@yahoo.com
B A L I KP A P A N 76126

Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau
lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

Daftar Isi:

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

B. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)
C. Isyu Etik yang mungkin dihadapi
D. Ringkasan Daftar Pustaka
E. Kondisi Lapangan
F. Disain Penelitian
G. Sampling
H. Intervensi
I. Monitor Hasil
J. Penghentian Penelitian dan Alasannya
K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)
L. Penanganan Komplikasi
M. Manfaat
N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat
O. Informed Consent
P. Wali
Q. Bujukan
R. Penjagaan Kerahasiaan
S. Rencana Analisis
T. Monitor Keamanan
U. Konflik Kepentingan
V. Manfaat Sosial
W. Hak atas Data
X. Publikasi
Y. Pendanaan
Z. Komitmen Etik
AA. Daftar Pustaka
AB. Lampiran
1. CV Peneliti Utama
2. Sampel Formulir Laporan kasus
 2

Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau
lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

_____________________________________________________________________________
1. Lokasi Penelitian : RSUD DR.KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN

_____________________________________________________________________________
2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai): 23-27 NOVEMBER 2020
____________________________________________________________________________
Ya Tidak
3. Apakah penelitian ini multi-senter √

4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari √

senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

Identifikasi (p10)

1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI) : Hendry Ubaidillah.SST 20200015469
Institusi
1. Anggota Peneliti :
- Harumi.SST 20200015472
- Heldyan.SST 20200015474
- Deni Slamet.SST 20200015473

Institusi
Sponsor (p9)
Nama : POLTEKES KEMENKES KALIMATAN TIMUR
Alamat : JL.Kurnia Makmur No.64 RT.24 Kelurahan Harapan Baru
Kec. Loa Janan Ilir Samarinda Kalimantan Timur
 3
BB. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)
1. ringkasan dalam 200-400 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh “awam”
bukan dokter/profesi)

Penelitian ini merupakan penelitian Experimental dengan melakukan analisis pada

penderita dengan nyeri ringan dan sedang dengan intervensi tehnik genggam jari
kombinasi dengan tehnik nafas dalam terhadap perubahan skala nyeri di Instalasi Gawat
Darurat RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan

2. Justifikasi penelitian (p3). Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat nya
untuk penduduk diwilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- Standar 2/A
(Adil)

- Salah satu syarat kelulusan program studi NERS Poltekkes Kalimantan Timur.
- Manfaat bagi pasien dan masyarakat dapat membantu menurunkan tingkat nyeri pada
pasien yang mengalami nyeri ringan dan sedang sehingga mobilitas dan produktifitas
pasien tidak terganggu atau mengalami penurunan.

CC. Isyu Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan
iibagaimana cara menanganinya (p4) – sesuaikan dengan 7 butir standar kelaikan etik (S)
dan G berapa
- Resiko minimal yang mempengaruhi gangguan fisik pada tubuh pasien, pasien hanya
diberikan intervensi genggam jari dan nafas dalam selama 30 menit.

DD. Ringkasan Daftar Pustaka

1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum
dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang sudah
dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada hewan. Maksimum 1 hal (p5)- G 4

a. Judul
Efektivitas Relaksasi Genggam Jari Terhadap Penurunan Skala Nyeri Pada Pasien Post Operasi
Sectio Caesarea di RSUD Prof. DR. Margono Soekardjo Purwokerto

Peneliti
Ma’rifah et al., 2015
Desain Penelitian
Metode Analitik komparatif quasi eksperimental dengan pendekatan non randomized pre-
posttest with control group.
Sampel
Sampel dalam penelitian ini adalah pasien dengan post op section caesaria
Pontianak. Teknik pengambilan sampel menggunakan purposive sampling sebanyak 30
responden
Analisis
Uji Uji T berpasangan (Paired Sample T-Test)
Intervensi
Terapi Genggam Jari diberikan pada pasien post op. Sectio Caesaria sebelum dan dilakukan
pengukuran tingkat nyeri sebelum dan sesudah intervensi tanpa kelompok kontrol
Compare
Tidak ada kelompok kontrol atau pembanding

Kesimpulan
 4
Teknik relaksasi genggam jari mempunyai nilai efektivitas lebih baik dalam menurunkan nyeri
post operasi sectio caesarea dengan R-square sebesar 45% pada kelompok intervensi yang lebih
besar dibandingakan R-square pada kelompok kontrol yang hanya 16,8%.
Level penelitian
Pra eksperimen (IIb)

b. Judul
Efektivitas Relaksasi Genggam Jari Kombinasi Nafas Dalam Untuk Mengurangi Nyeri Luka
Perineum pada ibu postpartum
Peneliti
Ulfa Diniah Qoidatunnisa, Wahyu Pujiastuti, M.Kes, Masini, S.Kep, M.Kes.2019
Desain Penelitian
Quasi eksperimen dengan pretestposttest with control group. Kelompok intervensi diberikan
relaksasi genggam jari kombinasi nafas dalam , sedangkan kelompok kontrol diberikan terapi
nafas dalam saja.
Sampel
Teknik pengambilan sampel dilakukan secara accidental sampling dengan jumlah sampel 30
orang
Analisis
Uji Wilcoxon Signed Rank Test
Intervensi
Pasien secara acak dialokasikan ke dalam dua kelompok dengan menggunakan bilangan
acak yang dihasilkan komputer. Peserta dalam kelompok intervensi menerima analgesic
(prosedur standar dari rumah sakit) kemudian diberikan 15 menit terapi murottal. Peserta
dalam kelompok kontrol menerima analgesik dan beristirahat dengan tenang selama 15
menit.
Kesimpulan
Relaksasi Genggam Jari Kombinasi Nafas Dalam Efektif untuk Mengurangi Nyeri Luka
Perineum Pada Ibu Postpartum dengan p value 0,001 dan nilai z hitung - 3,219, Sehingga
Relaksasi genggam jari dan nafas dalam 3 kali lebih efektif untuk mengurangi nyeri luka
perineum pada ibu postpartum
Level Penelitian
Quasi eksperimen (IIb)

EE. Kondisi Lapangan

1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian lihat P-2
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan ( RSKD ) adalah Rumah
Sakit Rujukan Kelas B Pendidikan milik Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur yang
berkedudukan di Balikpapan. RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan bertujuan untuk
meningkatkan pelayanan kepada masyarakat Kota Balikpapan khususnya dan Kalimantan
Timur pada umumnya.
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Kanudjoso Djatiwibowo Balikpapan yang di singkat RSKD
sebagai rumah sakit tipe B Non pendidikan telah terakreditasi PARIPURNA oleh Badan
Komisi Akreditasi Rumah Sakit ( KARS ) edisi I pada 20 – 24 Mei 2019 dengan LULUS
PARIPURNA. Meraih predikat Wilayah Bebas Korupsi (WBK ) pada bulan November 2017.
RSKD saat ini sedang mempersiapkan pelaksanaan Survei Verifikasi I Sekitar bulan April
2020Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit ( SNARS ) edisi 1 tahun 2019,
mempersiapkan menjadi Rumah Sakit Pendidikan dan mempersiapakan menjadi Rumah
Sakit Wilayah Birokrasi Bersih Melayani ( WBBM ).Untuk ruang Intensif Cardiak Care Unit
(ICCU ) telah melakukan persiapan dalam rangka pelaksanaan Survei Verifikasi 1 Standart
Nasional Akreditasi Rumah Sakit.
Dalam penelitian akan dilaksankan diruang IGD dimana merupakan salah satu bagian
ruanagn emergency yang merupakan pintu utama masuknya pasien emergency dimana
 5
pasien yang datang ke IGD dari data study awal 70% pasien yang datang ke IRD
mengalamimkeluhan nyeri baik nyeri ringan , sedang dan berat.

2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian
- Surat ketersediaan sebagai responden
- Kuisioner penelitian
- Sop penelitian
- Numeric Rating Scale

3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian

IGD memiliki kapasitas 20 tempat tidur dengan ketentuan dari 5 tempat tidur yang tersedia
untuk pasien level I dengan kegawatan dan observasi ketat, dimana setiap tempat tidur
dilengkapi dengan 1 set bed side monitor yang dapat menampilkan rekaman jantung
pasien, alat pengukur tekanan darah, alat pengukur suhu tubuh dan oksimetri,. 15 tempat
tidur untuk pasien level II dan III ,setelah kondisi pasien stabil maka pasien akan
dipindahkan ke ruang rawat inap.
 6
FF. Disain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian (P-1; S-
1,2)

Tujuan penelitian
bertujuan untuk melakukan analisis Praktik Klinik Keperawatan Pada pasien dengan nyeri
ringan dan sedang Dengan Intervensi Tehnik Tehnik Genggam Jari (Finger Hold) Kombinasi
Dengan Tehnik Nafas Dalam Terhadap Perubahan Skala Nyeri Di Ruang Instalasi Gawat Darurat
(IGD) RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan

Pertanyaan penelitian
Apakah intervensi Praktik Klinik Keperawatan Pada pasien dengan nyeri ringan dan sedang
Dengan Intervensi Tehnik Tehnik Genggam Jari (Finger Hold) Kombinasi Dengan Tehnik Nafas
Dalam Berpengaruh Terhadap Perubahan Skala Nyeri Di Ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD)
RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan

Variable penelitian
Variabel dependent : Penurunan Skala Nyeri pada pasien dengan Nyeri ringan dan sedang
Variable independent : Tehnik Genggam Jari kombinasi dengan Tehnik Nafas Dalam.

ASUMSI
Nyeri adalah respon subjektif terhadap stresor fisik dan psikologis (Le Mone, 2016).
Nyeri merupakan suatu bentuk ketidaknyamanan yang bersifat subjektif yang
artinya antara individu satu dengan yang lainnya mengalami sensasi yang berbeda
dalam mempersepsikan nyeri
Nyeri Ringan
Nyeri yang timbul dengan intensitas yang ringan, pasien secara objektif dapat
berkomunikasi dengan baik.
Nyeri Sedang
Nyeri dengan intensitas sedang, secara obyektif pasien mendesis, menyeringai,
dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya dan dapat mengikuti
perintah dengan baik.
Nyeri Berat
Nyeri dengan intensitas berat. Pada nyeri berat secara objektif pasien terkadang
tidak dapat mengikuti perintah, tetapi masih respon terhadap tindakan, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya dan dapat mengikuti
perintah dengan baik.

4. Deskipsi detil tentang desain penelitian.

Quasi Eksperiment, dengan desain Pretest Posttest with control group

5. Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen ditentukan secara
random, (termasuk bagaimana metodenya) P-5, 21 dan apakah blinded atau terbuka. (Bila
bukan ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)
- Tidak relevan

GG. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya
secara statistik (P-1, 3, 5)
Minimal 3 responden
Analisa Data
- Uji Normalitas Data
 7
- Analisa Bivariat

6. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (P-3)

1) Kriteria Inklusi
a) Bersedia dilakukan intervensi dengan menandatangani inform consent
b) Pasien berusia 17-60 tahun
c) Pasien dalam kondisi stabil yang dilihat dari tanda vital
d) Pasien dengan skala nyeri ringan dan sedang
e) Memiliki pendengaran dan fungsi penglihatan yang baik
f) Pasien tidak mengalami gangguan jiwa
g) Pasien kooperatif
2) Kriteria Eksklusi
a) Pasien deangan nyeri berat
b) Pasien tidak bersedia menjadi responden.
c) Pasien sudah diberikan analgetik

7. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang tidak
mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta langkah
langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi resiko (P-15 sd 19) (p15)
Tidak relevan

HH. Intervensi
(pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke manfaat)
1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen, termasuk rute
administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan (investigasi
dan komparator
1) Persiapan
a) Mempersiapkan peralatan untuk pelaksanaan intervensi Tehnik Genggam Jari
dan Tehnik Nafas Dalam.
b) Mempersiapan instrumen pengukuran Skala Nyeri Numeric Rating Scale
c) Mempersiapkan alat tulis
d) Mengkondisikan ruangan yang nyaman dengan memperhatikan kebisingan,
pendingin ruangan, cahaya lampu
e) Mempersiapkan pakaian pasien yang nyaman dan longgar
2) Pelaksanaan
a) Peneliti meminta persetujuan kepada pasien dan menandatangani inform
consent.
b) Peneliti terlebih dahulu menjelaskan tentang tujuan intervensi Genggam Jari
dan Nafas Dalam.
c) Peneliti selanjutnya menjelaskan tentang prosedur intervensi yang akan
dilakukan, tujuan intervensi, manfaat intervensi.
d) Observasi Tingat Nyeri setelah diberikan intervensi Tehnik Genggam Jari dan
Tehnik Nafas Dalam.
e) Pengukuran Tingkat nyeri dilakukan 30 menit setelah diberikan intervensi
f) Selama perawatan pasien dilakukan asuhan keperawatan sesuai dengan
rencana asuhan yang sudah ditetapkan.
g) Jika dalam pelaksanaan intervensi terjadi sesuatu yang menyebabkan
responden tidak dapat melanjutkan penelitian, maka responden akan
dilakukan dropout.
 8
3) Lama Pemberian
Lama pemberian intervensi ini selama 30 menit.

4) Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama penelitian
(p 4 dan 5)
- Bersedia dilakukan intervensi dengan menandatangani inform consent
- Pasien berusia 17-60 tahun
- Pasien dalam kondisi stabil yang dilihat dari tanda vital
- Pasien degan Skala Nyeri Ringan dan Sedang
- Memiliki pendengaran dan fungsi penglihatan yang baik
- Pasien tidak mengalami gangguan jiwa
- Pasien kooperatif

5) Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi

kontraindikasi, selama penelitian
- Tidak relevan

6) Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan
- Tidak relevan

Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencatatan respon
terapeutik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up,
dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek
yang menerima treatmen (lihat lampiran) (p17)

KETERANGAN LEMBAR OBSERVASI

Skal Tingkat Nyeri Deskripsi
a
0 Tidak Nyeri Tidak adanya rasa nyeri.

Perasaan Tidak Ada keterbatasan fungsi secara minimal dari bagian

Nyaman tubuh yang mengalami nyeri, akan tetapi rasa nyeri
1
masih dapat diterima.

2 Nyeri yang Nyeri seringkali mengalihkan perhatian, akan tetapi

paling Rendah hal ini masih wajar. Mampu menikmati dan
menjalankan aktivitas meskipun dengan bantuan.
Disarankan untuk menghindari aktivitas yang berat.

Nyeri masih dapat ditahan, akan tetapi nyeri

Nyeri Ringan tersebut mengganggu pikiran sehingga
menimbulkan kecemasan, megganggu kenyamanan
3 saat melakukan aktivitas bahkan bisa menghentikan
beberapa kegiatan
 9
Nyeri Ringan ke Nyeri yang dirasakan semakin sering, sehingga
Sedang kenyamanan yang dirasakan hanya berlangsung
dalam waktu yang singkat. Nyeri kadang-kadang
4 mengganggu aktivitas sehari-hari, seperti pada saat
mandi, memakai baju, dan secara teratur dapat
mencegah aktivitas diluar rumah, termasuk
kemampuan untuk bekerja semakin menurun.

Nyeri Sedang Rasa nyeri yang menetap dapat mengganggu pikiran,

seperti konsentrasi menurun, yang lebih parahnya
lagi kita tidak bisa menikmati hidup. Akibatnya akan
5 kehilangan pekerjaan nantinya, tidak bisa bekerja
secara maksimal tanpa adanya pengurangan rasa
nyeri.

Nyeri Sedang ke Nyeri yang semakin parah dapat membatasi aktivitas

Berat sehari-hari. Aktivitas yang produktif maupun
aktivitas kerja hampir tidak mungkin dilakukan atau
6
bahkan tidak dapat dilakukan sama sekali.
 10
7 Nyeri Berat Nyeri menghalangi aktivitas. Karena adanya nyeri
yang parah sehingga sering menangis, nyeri tidak
mungkin dapat ditahan dalam kurun waktu yang
lama. Dengan adanya nyeri tersebut akan lebih
banyak mengalami kesultitan dalam melakukan
8. Kondisi
aktivitas sehari-hari.
Melemah
Karena adanya nyeri, menyebabkan kondisi tubuh
menjadi melemah, merintih, sedih yang tidak dapat
dikendalikan dan menggaggu seluruh aktivitas.
Tidak bisa diajak komunikasi secara logis. Bahkan
9. Kondisi sudah tidak mungkin dapat menampakkan raut muka
Menderita yang segar layaknya orang sehat. Perlu tindakan
medis segera

10 Kondisi Nyeri Seseorang sudah tidak dapat melakukan aktivitas

Paling Parah apapun, jeritan dan tangisan sudah tidak dapat
dikendalikan. Diperlukan tindakan kegawat
daruratan dan disarankan untuk dirawat di Rumah
Sakit.

Seseorang mengalami kelumpuhan. Dalam keadaan

sadar maupun tidak sadar seseorang mengalami
proses sekarat sebagai akibat adanya rasa nyeri.
Diharuskan penaganan kegawatdaruratan dan
dirawat di Rumah Sakit

2.

II. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau,
dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktipkan, dan kapan
penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan)
- Pasien tidak Bersedia dilakukan intervensi dengan tidak menandatangani inform
consent.
- Pasien dalam kondisi tidak stabil yang dilihat dari tanda vital.
- Memiliki pendengaran dan fungsi penglihatan yang tidak baik.
- Pasien mengalami gangguan jiwa.
- Pasien tidak kooperatif.

JJ. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat penanganan
komplikasi (P-4, 6)
 11
-Tidak relevan

7) Risiko-2 yang diketahui dari adverse events, termasuk risiko yang terkait dengan masing
masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap prosudur yang akan
diuji cobakan (P-4, 5)
-Tidak relevan

KK. Penanganan Komplikasi (p-14)

1. Rencana detil bila ada risiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana detil,
1. Adanya asuransi,
2. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
3. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (P-14)

-Tidak relevan
LL. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (P-4)

1. Manfaat Aplikatif
a. Bagi Pasien
Dapat menambah ilmu pengetahuan pasien dalam mencegah terjadinya
kekambuhan penyakit dan dapat memberikan inovasi baru bagi pasien dengan
nyeri ringan dan sedang yang dapat diterapkan dalam kehidupannya.

b. Bagi Perawat
Dapat dijadikan sebagai dasar untuk mengembangkan ilmu pengetahuan
terutama dalam memberikan intervensi keperawatan mandiri serta
mengembangkan keterampilan perawat dalam pelaksanaan Tindakan Tehnik
Genggam Jari Kombinasi Dengan Tehnik Nafas Dalam terhadap perubahan
tingkat nyeri pada pasien dengan nyeri ringan dan sedang

8) Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan dihasilkan
oleh penelitian (P-1, 4)

Manfaat Keilmuan
a. Bagi Penulis
Sebagai sarana untuk menambah wawasan, ilmu pengetahuan, dan pengalaman
yang baru bagi perawat ners dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien
dengan tingkat nyeri ringan dan sedang
b. Bagi Rumah Sakit
Sebagai bahan masukan dan evaluasi yang diperlukan dalam pelaksanaan asuhan
keperawatan secara komprehensif khususnya tindakan dalam memberikan terapi
komplementer salah satunya adalah tindakan Tehnik Genggam Jari Kombinasi
Dengan Tehnik Nafas Dalam Terhadap Perubahan Tingkat Nyeri Pada Pasien
Dengan Nyeri Ringan Dan Sedang.
c. Bagi Institusi Pendidikan
Hasil studi kasus ini bermanfaat bagi pembaca dan dapat diaplikasikan oleh
mahasiswa perawat dalam intervensi keperawatan secara mandiri.
d. Bagi Penulis Selanjutnya
Dapat dijadikan sebagai dasar untuk mengembangkan ilmu pengetahuan terutama
dalam memberikan intervensi keperawatan mandiri serta mengembangkan
keterampilan perawat dalam pelaksanaan Tindakan Tehnik Genggam Jari
 12
Kombinasi Dengan Tehnik Nafas Dalam terhadap perubahan tingkat nyeri pada
pasien dengan nyeri ringan dan sedang

MM. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang
signifikan,
Intervensi yang diberikan merupakan intervensi non farmakologi sehingga sangat ber
9) modalitas yang tersedia,
10) pihak pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan
membayar,
11) berapa lama (P-6, 14)
- tidak relevan
NN. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosedur yang
direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subyek,
termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (P-9)

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada: Bapak/Ibu/Saudara/i Calon Responden Di Ruang IGD RSKD

Dengan hormat, kami kelompok 5 adalah mahasiswa Keperawatan Program Studi

Pendidikan Profesi Ners 2020 Poltekkes Kemenkes Kaltim, akan melakukan penelitian dengan
judul “Analisis Penerapan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Nyeri Sedang dan Ringan
dengan Intervensi Tehnik Genggam Jari dan Nafas Dalam Terhadap Perubahan Tingkat nyeri di
IRD RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Tahun 2020”.
Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan bagi Bapak/Ibu/Sdr/i
sebagai responden. Semua informasi akan dijaga kerahasiaannya dan dipergunakan untuk
kepentingan penelitian. Jika Bapak/Ibu/Sdr/i tidak bersedia menjadi responden dalam penelitian
ini, maka tidak ada ancaman bagi Bapak/Ibu/Sdr/i. Jika Bapak/Ibu/Sdr/i menyetujui, maka saya
mohon kesediaannya untuk menandatangani lembar persetujuan saya dan menjawab pertanyaan-
pertanyaan yang saya sertakan. Atas perhatian dan kesediaannya sebagai responden saya
ucapkan terima kasih.
Peneliti
 13

INFORMED CONSENT

Dengan menandatangi lembar ini, saya:

Nama :
Alamat :

menyatakan bahwa saya telah mendapat penjelasan secara rinci dan telah mengerti
mengenai penelitian yang akan dilakukan oleh …………………………… dengan

judul “ Efektivitas Relaksasi Genggam Jari dan Nafas Dalam untuk

Mengurangi Tingkat Nyeri . Saya memutuskan
setuju untuk ikut berpartisipasi pada penelitian ini secara suka rela tanpa paksaan.
Bila selama penelitian ini saya menginginkan mengundurkan diri, maka saya
dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu tanpa sanksi apapun.

Balikpapan, 2020

Peneliti Responden

( ) ( )
 14
12) Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memantau kesehatan ibu dan kesehatan anak
jangka pendek maupun jangka panjang (P-14, 19)
- Tidak relevan

OO. Wali (p-10, 16, 17)

1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent (P-10,
16, 17)

- Tidak relevan

13) Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi belum
cukup umur.
- Tidak relevan
PP. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti uang,
hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (P-13)
- Hadiah Masker dan Hand Sanitizer

14) Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk menginformasikan bahaya
atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang bisa
mempengaruhi keberlangsungan keterlibatan subyek dalam penelitian (P-9) (p33)
- Penangung jawab terhadap prosedur adalah peneliti sendiri

LEMBAR STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

RELAKSASI GENGGAM JARI KOMBINASI NAFAS DALAM

Pengertian Teknik menggenggam jari yang dapat mengalirkan energi ke

seluruh tubuh dilanjutkan dengan teknik nafas dalam yaitu
bernafas menggunakan otot diafragma dengan menarik nafas
melalui hidung secara dalam dan perlahan dan
menghembuskannya melalui mulut.

Tujuan 1. Membantu mengurangi nyeri, takut, dan cemas.

2. Membantu memberikan perasaan nyaman pada tubuh.
3. Membantu menenangkan pikiran dan mengontrol emosi.
Alat dan Bantal untuk menyangga tangan pasien.
Bahan

Prosedur 1. Mengatur posisi yang nyaman, dapat berbaring maupun

duduk degan punggung yang tegak dan bersandar, serta
posisi telapak kaki menempel di lantai.

2. Meminta pasien untuk menejamkan mata.

 15
3. Meminta pasien untuk menggenggam jari dengan penuh.
a. Dimulai dengan menggegam ibu jari tangan kiri selama
3 menit secara lembut menggunakan tangan kanan,
tanpa penekanan yang keras, dilanjutkan dengan
menggenggam ibu jari tangan kanan selama 3 menit
menggunakan tangan kiri.

b Menggegam jari telunjuk tangan kiri selama 3 menit

secara lembut menggunakan tangan kanan, tanpa
penekanan yang keras, dilanjutkan dengan
menggenggam jari telunjuk tangan kanan selama 3
menit menggunakan tangan kiri.

c. Menggegam jari tengah tangan kiri selama 3 menit

secara lembut menggunakan tangan kanan, tanpa
penekanan yang keras, dilanjutkan dengan
menggenggam jari tengah tangan kanan selama 3 menit
menggunakan tangan kiri.
 16

d. Menggegam jari manis tangan kiri selama 3 menit

secara lembut menggunakan tangan kanan, tanpa

penekanan yang keras, dilanjutkan dengan
menggenggam jari manis tangan kanan selama 3 menit
menggunakan tangan kiri.

e. Menggegam jari kelingking tangan kiri selama 3 menit

secara lembut menggunakan tangan kanan, tanpa
penekanan yang keras, dilanjutkan dengan
menggenggam jari kelingking tangan kanan selama 3
menit menggunakan tangan kiri.

4. Menyiapkan pasien untuk melakukan nafas dalam

a. Sembari melakukan relaksasi genggam jari, meminta
pasien untuk menarik nafas dalam secara perlahanlahan
melalui hidung hingga 5 hitungan (5 detik).
b. Meminta pasien untuk fokus dan merasakan aliran udara
yang masuk, hingga perut mengembang.

c. Meminta pasien untuk menahan nafas hingga 3 hitungan,

kemudian hembuskan nafas secara perlahan- lahan
 17
melalui mulut seperti meniup balon hingga hitungan ke-8
(8 detik)
5. Ulangi pernafasan dengan tekhnik yang sama selama 30 menit
(bersamaan dengan dilakukannya relaksasi genggam jari).

15) Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan (P-24)

Pengukuran Tingkat Nyeri dilakukan 30 menit setelah diberikan intervensi dengan

mengggunakan Numeric Rating Scale.

QQ. Penjagaan Kerahasiaan

3. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi dan
kerahasiaan selama rekrutmen (P-3)
- Mengisi formulir bersedia menjadi responden
- Hanya diketahui oleh peneliti
- Rekrutmen dilakukan dengan cara mengambil pasien yang ada di ruang IGD dengan
keluhan nyeri ringan dan sedang.

16) Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang,
termasuk kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga
kecuali atas izin dari yang bersangkutan (P- 4, 11, 12 dan 24
- Data pasien akan dijamin kerahasiaannya, karena tidak akan dicantumkan dalam
penulisan penelitian.
- Data pasien hanya dapat diakses oleh peneliti

17) Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek dibuat, di mana di simpan
dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi (P-11, 12)
- Tidak relevan
18) Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis
- Tidak relevan
 18
RR. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana rencana analisa statistik, termasuk rencana analisa interim bila
diperlukan, dan kriteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian
prematur keseluruhan penelitian (P-4);

Uji normalitas data dilakukan untuk mengetahui apakah data tersebut mengikuti
distribusi normal atau tidak. Uji normalitas merupakan bagian dari uji persyaratan
analisis statistic asumsi dasar.Dalam penelitian ini uji normalitas yang digunakan adalah
uji Shapiro Wilk karena jumlah sampel < 50 orang. Uji normalitas dianalisis
menggunakan komputerisasi.

SS. Monitor Keamanan

1. Rencana-2 untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain yang
dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite
independen untuk data dan safety monitoring (P-4);
- Tidak relevan

TT. Konflik Kepentingan

1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi
keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada komite lembaga
tentang adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan
kemudian mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah berikutnya yang
harus dilakukan (P-25)
- Tidak relevan

UU. Manfaat Sosial

1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah/rendah, kontribusi yang
dilakukan sponsor untuk “capacity building” untuk telaah ilmiah dan etik dan untuk riset
riset kesehatan; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar sesuai nilai dan
harapan para partisipan dan komunitas tempat penelitian (P-8)
- Tidak memerlukan dana yang besar
- Dapat diterapkan dimana saja dan kapan saja

19) Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana
pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang dialokasikan untuk aktivitas
aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan
dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas
terpetakan untuk memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa
tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat, dan diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat
harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini (P-7)
- Tidak relevan

VV. Hak atas Data

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak
publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI
draft laporan hasil riset (P-24) (B dan H, S1,S7);
- Tidak relevan

WW. Publikasi
Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seoerti epidemiology, generik, sosiologi) yang bisa
berisiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dan
meminimalisir risiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu mempertahankan kerahasiaan
 19
data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil hasil penelitian sedemikian rupa
dengan selalu mempertimbangkan martabat dan kemulyaan mereka (P-1, 4)
- Tidak relevan

Bila hasil riset negatip, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau dengan
melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan (P-24)
- Tidak relevan

XX. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga penyandang dana, dan deskripsi komitmen finansial
sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek riset, dan, bila ada, pada
komunitas (P-25)
- Tidak relevan

YY. Komitmen Etik

20) Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan
dipatuhi
Peneliti akan mematuhi semua prinsip-prinsip yang berlaku

21) (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan judul
dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik
- Tidak relevan

22) Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai policy
sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan
- Tidak relevan

Tanda tangan Peneliti Utama

Balikpapan, tanggal19 November 2020

(Hendry Ubaidillah )
 20
ZZ. Daftar Pustaka
Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol (p40)
Ambardekar, N. (2018). Deep Breathing. In WebMD Medical References.
Astutik, P., & Kurlinawati, E. (2017). Pengaruh Relaksasi Genggam Jari Terhadap Penurunan
Nyeri Pada Pasien Post Sectio Caesarea Di Ruang Delima RSUD Kertosono, 6(2).
Bahrudin, M. (2017). Patofisiologi Nyeri, 13(1).
Davenport, S. M. (2009). Stress Out. Self Investment Publishing.
Djala, F. L., & Tahulending, D. Y. (2018). Pengaruh Teknik Relaksasi Genggam Jari
Terhadap Tingkat Nyeri pada Pasien Post Sectio Caesarea di RSUD Poso, 2(4).

Dmitry M. Arbuck, M. A. F. (2016). Pain Assesment Review Of Current Tools.

Ferreira-Valente, M. A. (2011). Validity of Four Pain Intensity Scales. International Association

for The Study of Pain.

Firshein, R. N. (2010). Pernapasan Diafragma. In Langkah Revolusioner Sembuh dari Asma (p.
70). Yogyakarta: B-First.
Fitriani, R. (2014). Pengaruh Teknik Relaksasi Nafas Dalam Terhadap Respon Adaptasi Nyeri
pada Pasien Inpartu Kala I Fase Laten di RSKDIA Siti Fatimah Makassar. Jurnal
Kesehatan, VII(2).
J.Christo, P. (2017). Aches and Gains. USA: Bull Publishing Company.
Judha, M. (2012). Teori Pengukuran Nyeri & Nyeri Persalinan. Yogyakarta: Nuha Medika.

Light, M. (2018). Breathing Technique.

Ma’rifah, A. R., Handayani, R. N., & Dewi, P. (2015). Efektivitas Relaksasi Genggam Jari
Terhadap Penurunan Skala Nyeri Pada Pasien Post Operasi Sectio Caesarea di RSUD
Prof. DR. Margono Soekardjo Purwokerto. Journal Keperawatan ’Aisyiyah, 2(1), 63–67.

Nurhayani, S., & Rosanty, A. (2015). Efektivitas Relaksasi Nafas Dalam Terhadap Tingkat
Nyeri Kontraksi Uterus Kala I Aktif Pada Persalinan Normal. Jurnal MKMI.

Pinandita, I., Purwanti, E., & Utoyo, B. (2012). Pengaruh Teknik Relaksasi Genggam Jari
terhadap Penurunan Intensitas Nyeri pada Pasien Post Operasi Laparatomi. Jurnal Ilmiah
Kesehatan Keperawatan, 8(1), 44–56.
 21
AB. Lampiran

1. CV Peneliti Utama

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Hendry Ubaidillah

Tempat/Tanggal Lahir : Jombang, 18 Nopember 1973
Alamat :Jl.Telindung Baru RT.30 NO.06 Batu Ampar Balikpapan
Utara
Status Keluarga : Menikah
Riwayat Pendidikan :
1. SDN Candimulyo I lulus Tahun 1986
2. SLTP Negeri 1 Jombang lulus Tahun 1989
3. SPK Gresik lulus Tahun 1992
4. Akademi Keperawatan Pemprop Kaltim lulus Tahun 2004
5. D IV Keperawatan Gawat Darurat Poltekes Kemenkes Kaltim Lulus Tahun 2010
Riwayat Pekerjaan :
1. RSUD Sidoarjo Tahun 1992-1994
2. RS ITCI Kenangan Kalimantan Timur Tahun 1995-2002
3. RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Tahun 2004
 22
2. Sampel Formulir Laporan kasus

* Urutan nomor pada Protokol Asli CIOMS 2016