FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Tanggal masuk : 07-11-2020 Jam masuk: …………………….

Ruang/Kelas : Bugenvil/3. Kamar No: 9A
Tanggal pengkajian : 9-11-3030 Jam: ……
No Rekam Medis ; xxcxx
Diagnosa Medis : PEB (hipertensi)

A. Identitas Pasien Identitas penanggung jawab

Nama pasien : Siti Umikulsum Nama : Nur Ahmad Hasanudin
Umur : 24 Umur :
Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa :
Agama : Islam Agama :
Pendidikan : SMA Pendidikan :
Pekerjaan : ………………………….. Pekerjaan :
Alamat : ………………………….. Alamat :
Status perkawinan: Menikah Lama pernikahan : 9 bulan
Hubungan dengan Pasien : Suami pasien

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : Nyeri di luka bekas jahitan sc
2. Riwayat Kesehatan saat ini : Post Sc indikasi PEB (hipertensi), tekanan darah sudah mulai
menurun, kondisi umum baik
3. Riwayat kesehatan lalu : Klien menderita penyakit magh
4. Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada

C. Riwayat Obstetric Ginekologi

1. Riwayat Ginekologi
a. Riwayat menstruasi
Menarche usia : 12 tahun
Siklus : teratur
Lamanya : 4-5 hari
Keluhan selama haid : Nyeri perut
HPHT : 1 februari 2020
Taksiran Persalinan :

b. Riwayat kontrasepsi
Kontrasepsi : Belum pernah KB
Lama penggunaan: -
Keluhan :-
c. Riwayat perkawinan
Usia pernikahan : 9 bulan
Lama Perkawinan : 9 bulan
Pernikahan yang ke: Pertama

2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
P1A0

Tahun Umur Jenis Tempat Jenis Masalah Keadaan

No BB BBL Nifas Bayi sekaranng
Partus Kehamilan partus penolong Kelamin Hamil Lahir
2020 Sc Vk RSUD Laki-laki 3,1 kg 3,1kg Nyeri Hipert Nyeri Keada Baik
1 Tidar pinggan ensi jahitan an
g, mual post bayi
sc baik

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

 b. Riwayat kehamilan lalu
Keluhan waktu hamil: Nyeri punggung, mual
Gerakan janin pertama dirasakan usia kehamilan :
BB sebelum hamil : 65 Kg BB saat ini: 75kg
Imunisasi TT : Ya/Tidak, Jika Ya berapa kali: ……………..…
Pemeriksaan kehamilan : teratur
Tempat pemeriksaan : Bidan desa Hasil: Tidak ada kelainan/ hasil abnormal ketika hamil dan
baru mengalami darah tinggi ketika mau lahiran
Pengalaman menyusui : Tidak
ASI Esklusif : Ya

3. Riwayat persalinan

Jenis persalinan : SC a/i PEB (tekanan darah tinggi)

Lama persalinan : 1 jam
Jenis kelamin bayi : L/P BB/PB 3,1 kilo gram 50 cm
APGAR Skor Bayi : A2P2G2A2R2 (10)
Perdarahan : Tidak ada perdarahan
Masalah dalam persalinan: PEB dengan hipertensi

C. Pemeriksaan Fisik dan pengkajian Gordon
1. Tanda – tanda Vital:
Kesadaran: Composmentis
TD: 160/100 mmHgNadi: 80x/menit Suhu: 37 0C RR: 22 x/menit
2.Persepsi terhadap kelahiran bayi dan manajemen kesehatan
Klien berharap bisa lahiran normal namun karena kondisinya yang berisiko jadi pasien menerima
apapun tindakan terbaik untuk dirinya dan bayinya
3.Kognitif dan perceptual:

………………………………………………………………………………
4. Persepsi diri dan konsep diri: ……………………………………………....
Pasien merasa bersyukur sudah lengkap menjadi wanita yang seutuhnya karena sudah
menjadi seorang ibu

5. Peran dan hubungan :

Pasien mengatakan hubunganya dengan suami semakin harmonis sejak kelahiran bayinya dan
pasien beryukur bisa menjadi seorang istri dan ibu

6. Seksualitas dan reproduksi: Pasien masih dalam masa nifas dan belum berhububgan lagi dengan
suaminya

7. Koping dan mekanisme stress: pasien mengatakan selau bercerita dengan suaminya ketika ada
masalah

8. Nilai dan kepercayaan pada masa postpartum :

Pasien mengatakan jika neneknya melarangnya untuk makan amis seperti ikan karena akan
menambah bau pada darah nifasnya

9. Kepala leher :

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

 Rambut : Persebaran rambut merata, rontok sedikit, ada sedikit ketombe
Mata : Mata simetris, tidak ada gangguan penglihatan
Hidung : simetris, kebersihan terhaga tidak ada pembesaran polip
Mulut : kebersihan mulut terjaga
Telinga : simetris, kebersihan terjaga
Leher : tidak ada nyeri tekan
10. Dada
Jantung : reguler
Paru - paru : suara napas vesikular
Payudara : payudara terlihat besar dan penuh, tidak keras, tidak ada nyeri
Putting susu : puting susu menonjol keluar
Pengeluaran ASI: Klien mengatakan ASI sudah lancar keluarnya
11. Abdomen
Involusi uterus
Fundus Uteri : setinggi pusat Kontraksi: kuat
Kandung kemih : Teraba keras
Diastasis Rektus Abdominis: ……. x ………..cm
Bising Usus : 18x/menit
Pigmentasi:
Linea nigrae : Ya, tampah hitam memanjang
Striae : Ya, terdapat striae di perut pasien

Luka Operasi : ya
Ukuran luka : 5 cm
Tanda – tanda infeksi : Tidak ada

12. Fungsi pencernaan :

Nutrisi dan Cairan
Nafsu makan: Baik
Antropometri : BB75 Kg TB 159 cm
Biochemical :
Klinis : ………………………………………………………
Diet : Laporan asupan makan selama 2 – 3 hari terakhir
Asupan cairan : sehari………ml cukup/kurang
13. Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur: kebiasaan tidur, lama 7 jam jam, frekuensi:
Pola tidur saat ini: Tidur malam sudah mulai nyenyak
Keluhan ketidaknyamana : Ya Lokasi : Bekas jahitan luka sc
Sifat : Intensitas: sedang
14. Mobilisasi dan Latihan
Mobilisasi : Baru bisa miring kanan kiri
Latihan/Senam : Belum
15. Ekstremitas
Varieses : Ya/Tidak, Lokasi : -
Edema : Ya, Lokasi : kaki bawah kanan kiri
Tanda Homan : -
16. Perineum dan Genital
Vagina: Integritas kulit: Baik Edema Tidak ada Memar Tidak ada Hematom Tidak ada
Perineum : Utuh
Tanda – tanda REEDA
R (Kemerahan) :Ya/Tidak

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

 E (Bengkak) : Ya/Tidak
E (Echimosis) : Ya/Tidak
D (Discharge) : Serum/Pus/Darah/Tidak ada
A (Aprproximate) : Baik
Kebersihan : …………………………………………………………
Lokhea : Jumlah. :
Jenis/Warna : Merah tua
Konsistensi : Ada darah yang menggumpal kental
Bau : Amis
Hemorrhoid: Tidak ada

17. Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK 3-4 kali/hari

BAK saat ini : Baru bak sekali Nyeri : Tidak

BAB : Kebiasaan BAB 1kali/hari

BAB saat ini : Belum BAB Konstipasi: Ya/Tidak

D. Pemeriksaan Penunjang
Lab: protein urine +1, Hb: 12,8

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
E. Terapi

Dopamet 25 mg
Nipedipin 10mg
Oxytocin 2x1 mg
Ketorolac 3x30 g
Amoxsan 2gr

Tanggal: _______________, Jam: _____

Perawat Praktikan

( _____________________________ )
Nama dan Tanda Tangan

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA