FORMAT PENGKAJIAN POLA GORDON

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tuan.X
Usia : 35 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status :Menikah
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan swasta
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Magelang
Tanggal masuk : 18 september 2020
Tanggal Pengkajian : 20 september 2020
No RM : 12345678
Diagnosa medis : DM tipe 2
b. Identitas Penanggun Jawab
Nama :Ny. A
Umur :32 tahun
Hub. Dengan pasien : istri
Pekerjaan :Ibu rumah tangga
Alamat :Magelang
Status Kesehatan
a. Status Kesehatan saat ini
Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Lemas, gula darah tinggi
Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Gula darah tinggi
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Tidak makan nasi
b. Status Kesehatan masa lalu
Penyakit yang pernah dialami
- DM tipe 2
Pernah dirawat
- 7 bulan yang lalu
Alergi
- Tidak ada
Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol)
Pasien suka minum
- Kopi (pasien mengatakan suka minum kopi setiap pagi dan
malam hari)
 c. Riwayat penyakit keluarga
- Kakek pasien menderita DM
Diagnosa Medis dan terapi
- DM tipe 2
B. Pola Kebutuhan Dasar
a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Pasien mengatakan jika dirinya sakit dan tidak bisa sempurna
menjadi suami untuk istrinya
b. Pola nutrisi
Tidak ada masalah pada status nutrisi pasien, pasien
mengatakan masih makan seperti biasa dan tidak ada
penurunan napsu mkan dan berat badannya.
c. Pola eliminasi (BAB dan BAK)
Pasien BAK 6kali dalam sehari
BAB 1 kali seehari konsistensi tidak terlalu padat dan tidak
cair
d. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan diri

Makan dan 0
minum

Mandi 0

Toileting 0

Berpakaian 0

Berpindah 0

0 mandiri; 1 alat bantu; 2dibantu orang lain; 3 dibantu orang

lain dan alat; 4 tergantung total
Latihan

e. Pola persepsi dan konsep diri

Pasien merasa tidak bisa memberikan kepuasan untuk istrinya
f. Pola istirahat dan tidur
Pasien sering begadang memikirkan kondisinya saat ini dan
takut jika istrinya berpaling
g. Pola peran dan hubungan
 Pasien masih tetap bekerja sebelum dirawat di RS tapi
hubungannya dengan istri menjadi sedikit renggang karena
pasien merasa dirinya sudah tidak bisa memberikan kepuasan
untuk istrinya
h. Pola seksual dan reproduksi
Pasien mengatakan sudah jarang berhubungan dengan istrinya
semenjak sakit karena sudah tidak ada keinginan juga
Pasien mengatakan tidak nyaman ketika berhubungan dengan
istrinya
Pasien mengatakan sudah tidak memiliki hasrat untuk
berhubungan seksual dengan istri
i. Pola stress-koping
Pasien mengatasi masalahnya dengan menyendiri.
j. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien menganggap jika ini adalah ujian dari Allah untuknya
dan dia harus bisa melewatinya.

Analisa Data

Tgl DATA Masalah Keperawatan

DS: Disfungsi seksual
Pasien mengatakan kehilangan keinginan
untuk berhubungan dengan suaminya
Pasien mengatakan tidak nyaman ketika
berhubungan dengan suami
Pasien mengatakan sudah jarang
berhubungan dengan istri
DO:
Gula darah pasien 450 mg/dl

DS:
.........................................
....................
.........................................
....................
.........................................
....................
DO:
.........................................
...................
.........................................
..................
.........................................
..................
 DS:
.........................................
....................
.........................................
....................
.........................................
....................
DO:
.........................................
...................
.........................................
..................
.........................................
..................

A. Rumusan Diagnosa Keperawatan

Tanggal Jam No Diagnosa Keperawatan

1
Disfungsi seksual b.d. Perubahan fungsi/ struktur
tubuh (efek samping obat diuretik)
2
........................................b.d. .....
......................................
3
........................................b.d. .....
......................................

B. Prioritas Diagnosa Keperawatan

Disfungsi seksual

C. Rencana Asuhan Keperawatan

 Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Pasien: ...............

Diagnosa: ...............
TTL : ..............
NRM : ................

Tgl No Dx SLKI SIKI Rasional EBN

Kep (Tuliskan
jurnal
terkait
intervensi)
1 Fungsi Edukasi
seksual seksual:
Setelah 1.identifi
dilakukan kasi
asuhan kesiapan
keperawatan dan
selama 3x 24 kemampuan
jam, fungsi menerima
seksual informasi
pasien dapat 2.sediakan
membaik materi dan
dengan media
kriteria penkes
hasil: 3.beri
1.kepuasan kesempatan
hubungan pasien
seksual untuk
daribcukup bertanya
menurun 4.
menjadi
cukup Konseling
meningkat seksualita
2.mencari s
informasi 1.identifi
untuk kasi waktu
mencapai disfungsi
kepuasan seksual
seksual dari dan
cukup kemungkina
menurun n
 menjadi penyebabny
cukup a
meningkat 2.monitor
3.verbalisas stress,
i aktivitas kecemasan,
seksual depresi,
berubah dari dan
menirun pentebab
menjadi disfungsi
sedang seksual
4.keluhan 3.fasilita
hubungan si
seksual komunikasi
terbatas antara
dari cukup pasien dan
menurun pasanganny
menjadi a
cukup 4.informas
keningkat ikan
pentingnya
modifikasi
pada
aktivitas
seksualita
s
2

3
 D. Catatan Perkembangan

No Tgl dan Implementasi Evaluasi TTD

Dx.Kep Jam Nama jelas
Disfung 21 Memberikan dukasi S:pasien
si septembe seksual mengatakan
seksual r 2020 menjadi lebih
jam tahu terkait
18.30 maslah yang
dialaminya

O: pasien
terlihat
memperhatikan
penjelasan
perawat

A: edukasi
seksual sudah
tercapai

P: akan dilakukan
kondeling seksual
dengan pasien
besok pagi jam
09.00
Memberikan konseling S: pasien
seksual pada pasien mengatakan
menjadi lebih
lega karena bisa
menceritakan
masalahnya

O: pasien
terlihat lebih
tenang

A: konseling
seksual sudah
teratasi

P: akan dilakukan
konseling
lanjutan
S: ..............
.....
O: ..............
.....

A: ..............
.....

P: ..............
.........