Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Orang tua dari :

Tingkat :

Bersama ini memberikan izin / tidak memberikan izin* anak saya untuk mengikuti kegiatan praktik klinik
keperawatan gadar dan managemen bencana di RSUD Sekayu / Prabumulih / Muara Enim *.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, semoga dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

……………, .... November 2020

Yang menyatakan

Materai 6000

(………………………………………………)

* Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai