Nama :
Alamat :
Tingkat :
Bersama ini memberikan izin / tidak memberikan izin* anak saya untuk mengikuti kegiatan praktik klinik
keperawatan gadar dan managemen bencana di RSUD Sekayu / Prabumulih / Muara Enim *.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, semoga dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Yang menyatakan
Materai 6000
(………………………………………………)