PANITIA HUT RI KE-74

KARANG TARUNA NUSA INDAH

Sekretariat : Balai Desa Tlogorejo Kec. Karangawen Kab. Demak 59566
Telp. 085757120757 (Arif) ; 085876156994 (Musrifun)

Nomor : 02/KNI/PHRI/VII/2019
Lamp : -
Hal : Permohonan Kerjasama Acara

Kepada Yth.
Kepala PMI KABUPATEN DEMAK
Di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Bismillahirrahmanirrahim

Salam silaturrahim kami sampaikan, semoga kita senantiasa dalam curahan rahmat dan
maghfiroh Allah SWT. Amin.

Sehubungan akan dilaksanakannya Gebyar HUT RI ke - 74, maka kami bermaksud

mengadakan serangkaian kegiatan dan mengajak kerja sama dari pihak PMI
KABUPATEN DEMAK agar terwujudnya acara tersebut. Acara tersebut akan
dilaksanakan pada :

Hari : Minggu
Tanggal : 18 Agustus 2019
Tempat : Kantor Kepala Desa (Balai Desa) Tlogorejo
Waktu : 09.00 WIB - Selesai
Sebagai : Pengisi dalam acara tersebut

Karena sudah rutinnya kami terbantu oleh Pihak PMI Kabupaten Demak, dan besarnya
antusias warga ditempat kami yang biyasa lebih dari 50 Peserta, kami mohon untuk
membawa kantong darah lebih dari pada biyasanya dan juga besar harapan kami akan
terkabulnya permohonan ini demi kelancaran dan kesuksesan acara tersebut.
Demikian surat permohonan kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu
kami sampaikan terima kasih.
jaza kumullah ahsanal jaza’.

Wallahul Muwaffiq ila aqwamith thoriq

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Tlogorejo, 24 Juli 2019

PENGURUS KARANG TARUNA NUSA INDAH DESA TLOGOREJO

Ketua Sekretaris

M. Arif Bahtiyar Ahmad Musrifun

Mengetahui :
Pj. Kepala Desa Tlogorejo

ABDUL KHALIM
NIP. 19670105 199211 1 001
 PANITIA HUT RI KE-74
KARANG TARUNA NUSA INDAH
Sekretariat : Balai Desa Tlogorejo Kec. Karangawen Kab. Demak 59566
Telp. 085757120757 (Arif) ; 085876156994 (Musrifun)

Nomor : 05/KNI/PHRI/VIII/2019
Lamp : -
Hal : Undangan dan Permohonan Kerjasama Acara

Kepada Yth.
Ketua / Pimpinan BAZNAS
Kabupaten Demak
Di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Bismillahirrahmanirrahim

Salam silaturrahim kami sampaikan, semoga kita senantiasa dalam curahan rahmat dan
maghfiroh Allah SWT. Amin.

Sehubungan akan dilaksanakannya Gebyar HUT RI ke - 74, maka kami bermaksud

mengadakan serangkaian kegiatan dan mengajak kerja sama dari pihak BAZNAS
KABUPATEN DEMAK agar terwujudnya acara tersebut. Acara tersebut akan
dilaksanakan pada :

Hari : Minggu
Tanggal : 25 Agustus 2019
Tempat : Kantor Kepala Desa (Balai Desa) Tlogorejo
Waktu : 11.00 WIB – 13.00 WIB
Sebagai : Pengisi dalam acara tersebut (Menghadiri Ceremonial Pembukaan
Festival Rebana Tingkat Kabupaten Demak disertai membagikan
kursi roda yang telah kami mohonkan ke BAZNAS dari bulan
Januari yang lalu)

Besar harapan kami akan terkabulnya permohonan ini demi kelancaran dan kesuksesan
acara tersebut.
Demikian surat permohonan kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu
kami sampaikan terima kasih.
jaza kumullah ahsanal jaza’.

Wallahul Muwaffiq ila aqwamith thoriq

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Tlogorejo, 07 Agustus 2019

PENGURUS KARANG TARUNA NUSA INDAH DESA TLOGOREJO

Ketua Sekretaris

M. Arif Bahtiyar Ahmad Musrifun

Mengetahui :
Pj. Kepala Desa Tlogorejo

ABDUL KHALIM
NIP. 19670105 199211 1 001
 PANITIA HUT RI KE-74
KARANG TARUNA NUSA INDAH
Sekretariat : Balai Desa Tlogorejo Kec. Karangawen Kab. Demak 59566
Telp. 085757120757 (Arif) ; 085876156994 (Musrifun)

Nomor : 04/KNI/PHRI/VIII/2019
Lamp : -
Hal : Permohonan Delegasi Peserta Lomba Mewarnai & Pentas Seni

Kepada Yth.
Kepala PAUD/TK ……………………..
Di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Bismillahirrahmanirrahim

Salam silaturrahim kami sampaikan, semoga kita senantiasa dalam curahan rahmat dan
maghfiroh Allah SWT. Amin.

Sehubungan akan dilaksanakannya Semarak HUT RI ke - 74, maka kami bermaksud

mengadakan serangkaian kegiatan dan mengajak kerja sama dari pihak tempat
Bapak/Ibu berada agar terwujudnya acara tersebut. Acara tersebut akan dilaksanakan
pada :

Hari : Minggu
Tanggal : 25 Agustus 2019
Tempat : Kantor Kepala Desa (Balai Desa) Tlogorejo
Waktu : 07.00 – 10.00 WIB
Catatan : Mengirimkan siswa-siswi nya untuk mengikuti lomba mewarnai sebanyak
15 orang dan mengirimkan peserta pentas seni (Umum)

Karena sudah rutinnya acara tersebut yang merebutkan PIALA KADES, kami mohon
partisipasinya dan juga besar harapan kami akan terkabulnya permohonan ini demi
kelancaran dan kesuksesan acara tersebut.
Demikian surat permohonan kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu
kami sampaikan terima kasih.
jaza kumullah ahsanal jaza’.

Wallahul Muwaffiq ila aqwamith thoriq

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Tlogorejo, 7 Agustus 2019

PENGURUS KARANG TARUNA NUSA INDAH DESA TLOGOREJO

Ketua Sekretaris

M. Arif Bahtiyar Ahmad Musrifun

Mengetahui :
Pj. Kepala Desa Tlogorejo

ABDUL KHALIM
NIP. 19670105 199211 1 001

NB : Juklak dan juknis lomba terlampir ; INFO Respon cepat hubungi :

Anita (081901091580)
 PANITIA HUT RI KE-74
KARANG TARUNA NUSA INDAH
Sekretariat : Balai Desa Tlogorejo Kec. Karangawen Kab. Demak 59566
Telp. 085757120757 (Arif) ; 085876156994 (Musrifun)

Nomor : 04/KNI/PHRI/VIII/2019
Lamp : -
Hal : Permohonan Delegasi Peserta Lomba Menggambar & Pentas Seni

Kepada Yth.
Kepala MI MANBAUL ULUM
Di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Bismillahirrahmanirrahim

Salam silaturrahim kami sampaikan, semoga kita senantiasa dalam curahan rahmat dan
maghfiroh Allah SWT. Amin.

Sehubungan akan dilaksanakannya Semarak HUT RI ke - 74, maka kami bermaksud

mengadakan serangkaian kegiatan dan mengajak kerja sama dari pihak tempat
Bapak/Ibu berada agar terwujudnya acara tersebut. Acara tersebut akan dilaksanakan
pada :

Hari : Minggu
Tanggal : 25 Agustus 2019
Tempat : Kantor Kepala Desa (Balai Desa) Tlogorejo
Waktu : 07.00 – 12.00 WIB
Catatan : Mengirimkan siswa-siswi nya untuk mengikuti lomba menggambar
sebanyak 5 peserta dan mengirimkan peserta pentas seni (Umum)

Karena sudah rutinnya acara tersebut yang merebutkan PIALA KADES, kami mohon
partisipasinya dan juga besar harapan kami akan terkabulnya permohonan ini demi
kelancaran dan kesuksesan acara tersebut.
Demikian surat permohonan kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu
kami sampaikan terima kasih.
jaza kumullah ahsanal jaza’.

Wallahul Muwaffiq ila aqwamith thoriq

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Tlogorejo, 7 Agustus 2019

PANITIA HUT RI KE-74

KARANG TARUNA NUSA INDAH DESA TLOGOREJO

Ketua Sekretaris

Ahmad Ghozali Nurul Faqiyah

Mengetahui :
Ketua Karang Taruna

M. ARIF BAHTIYAR

NB : Juklak dan juknis lomba terlampir ; INFO Respon cepat hubungi :

SALMA (081548181338 )
 PANITIA HUT RI KE-74
KARANG TARUNA NUSA INDAH
Sekretariat : Balai Desa Tlogorejo Kec. Karangawen Kab. Demak 59566
Telp. 085757120757 (Arif) ; 085876156994 (Musrifun)

Nomor : 04/KNI/PHRI/VIII/2019
Lamp : -
Hal : Permohonan Delegasi Peserta
Festival Rebana Se-Kabupaten Demak Untuk Umum

Kepada Yth.
Group Rebana MTs MANBAUL ULUM
Tlogorejo Karangawen Demak
Di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Bismillahirrahmanirrahim
Salam silaturrahim kami sampaikan, semoga kita senantiasa dalam curahan rahmat dan
maghfiroh Allah SWT. Amin.

Sehubungan akan dilaksanakannya Semarak HUT RI ke - 74, maka kami bermaksud

mengadakan serangkaian kegiatan dan mengajak kerja sama dari pihak tempat
Bapak/Ibu berada agar terwujudnya acara tersebut. Acara tersebut Insya Allah akan
dilaksanakan besok pada :

Hari/Tanggal : Minggu, 25 Agustus 2019

Tempat : Halaman Balai Desa Tlogorejo Karangawen Demak
Pukul : 12.00 WIB - Selesai
Catatan : Dimohon mengirimkan Group Rebana Terbaiknya.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, besar harapan kami akan terkabulnya
permohonan ini demi kelancaran dan kesuksesan acara tersebut; atas perhatian dan
kerjasama Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih.
jaza kumullah ahsanal jaza’.
Wallahul Muwaffiq ila aqwamith thoriq
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Tlogorejo, 7 Agustus 2019

PENGURUS KARANG TARUNA NUSA INDAH DESA TLOGOREJO

Ketua Sekretaris

M. Arif Bahtiyar Ahmad Musrifun

Mengetahui :
Pj. Kepala Desa Tlogorejo

ABDUL KHALIM
NIP. 19670105 199211 1 001

NB : Juklak dan juknis lomba terlampir ; INFO Respon cepat hubungi :

FIKRI AM (085725716287 )
 PANITIA HUT RI KE-74
KARANG TARUNA NUSA INDAH
Sekretariat : Balai Desa Tlogorejo Kec. Karangawen Kab. Demak 59566
Telp. 085757120757 (Arif) ; 085876156994 (Musrifun)

Nomor : 05/KNI/PHRI/VIII/2019
Lamp : -
Hal : Permohonan Dana

Kepada Yth.
….. ……………………..
Di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Bismillahirrahmanirrahim

Salam silaturrahim kami sampaikan, semoga kita senantiasa dalam curahan rahmat dan
maghfiroh Allah SWT. Amin.

Sehubungan akan dilaksanakannya Serangkaian Kegiatan Semarak HUT RI ke - 74, yang

menghabiskan dana sebesar Rp. 20.852.500,00. maka kami bermaksud memohon
bantuan sumbangan dananya sebesar Rp. 500.000,00. guna terwujudnya acara
tersebut. Acara tersebut akan dilaksanakan pada :

Hari : Minggu
Tanggal : 25 Agustus 2019
Tempat : Kantor Kepala Desa (Balai Desa) Tlogorejo
Waktu : 07.00 WIB – Selesai
Estimasi Dana : Terlampir

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu
kami sampaikan terima kasih.
jaza kumullah ahsanal jaza’.

Wallahul Muwaffiq ila aqwamith thoriq

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Tlogorejo, 7 Agustus 2019

PENGURUS KARANG TARUNA NUSA INDAH DESA TLOGOREJO

Ketua Sekretaris

M. Arif Bahtiyar Ahmad Musrifun

Mengetahui :
Pj. Kepala Desa Tlogorejo

ABDUL KHALIM
NIP. 19670105 199211 1 001

Nomor : 05/KNI/PHRI/VIII/2019
 PANITIA HUT RI KE-74
KARANG TARUNA NUSA INDAH
Sekretariat : Balai Desa Tlogorejo Kec. Karangawen Kab. Demak 59566
Telp. 085757120757 (Arif) ; 085876156994 (Musrifun)

Lamp : -
Hal : Permohonan Menjadi Sponsorship

Kepada Yth.
………………………………………………….
………………………………………………….
Di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Bismillahirrahmanirrahim

Salam silaturrahim kami sampaikan, semoga kita senantiasa dalam curahan rahmat dan
maghfiroh Allah SWT. Amin.

Sehubungan akan dilaksanakannya Serangkaian Kegiatan Semarak HUT RI ke - 74, yang

menghabiskan dana sebesar Rp. 20.852.500,00. maka kami bermaksud menawarkan
kerjasama Tempat Bapak/Ibu Pimpinan berkaitan bantuan sumbangan dana atau
yang lainnya guna terwujudnya acara tersebut. Adapun Acara tersebut Insya Allah akan
dilaksanakan besok pada :

Hari/ Tanggal : Minggu, 25 Agustus 2019

Tempat : Kantor Kepala Desa (Balai Desa) Tlogorejo
Waktu : 07.00 WIB – Selesai
Penawaran & Proposal : Terlampir

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, Besar harapan kami terkabulnya
permohonan ini agar terlaksana dengan baik dan lancar, atas perhatian dan kerjasama
Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih.
jaza kumullah ahsanal jaza’.

Wallahul Muwaffiq ila aqwamith thoriq

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Tlogorejo, 7 Agustus 2019

PENGURUS KARANG TARUNA NUSA INDAH DESA TLOGOREJO

Ketua Sekretaris

M. Arif Bahtiyar Ahmad Musrifun

Mengetahui :
Pj. Kepala Desa Tlogorejo

ABDUL KHALIM
NIP. 19670105 199211 1 001
 PANITIA HUT RI KE-74
KARANG TARUNA NUSA INDAH
Sekretariat : Balai Desa Tlogorejo Kec. Karangawen Kab. Demak 59566
Telp. 085757120757 (Arif) ; 085876156994 (Musrifun)

Nomor : 06/KNI/PHRI/VIII/2019
Lamp : -
Hal : Permohonan Menjadi Juri Lomba Rebana

Kepada Yth.
….. ……………………..
Di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Bismillahirrahmanirrahim

Salam silaturrahim kami sampaikan, semoga kita senantiasa dalam curahan rahmat dan
maghfiroh Allah SWT. Amin.

Sehubungan akan dilaksanakannya Serangkaian Kegiatan Semarak HUT RI ke – 74

Karang Taruna Nusa Indah Desa Tlogorejo, maka kami bermaksud memohon
kesediaannya Bapak/Ibu MENJADI JURI LOMBA FESTIVAL REBANA UMUM Se-
Kabupaten Demak guna terwujudnya acara tersebut. Adapun acara tersebut Insya Allah
akan dilaksanakan pada :

Hari : Minggu
Tanggal : 25 Agustus 2019
Tempat : Halaman Kepala Desa (Balai Desa) Tlogorejo
Waktu : 12.30 WIB – Selesai
Sebagai : JURI LOMBA REBANA

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu
kami sampaikan terima kasih.
jaza kumullah ahsanal jaza’.

Wallahul Muwaffiq ila aqwamith thoriq

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Tlogorejo, 7 Agustus 2019

PENGURUS KARANG TARUNA NUSA INDAH DESA TLOGOREJO

Ketua Sekretaris

M. Arif Bahtiyar Ahmad Musrifun

Mengetahui :
Pj. Kepala Desa Tlogorejo

ABDUL KHALIM
NIP. 19670105 199211 1 001
 PANITIA HUT RI KE-74
KARANG TARUNA NUSA INDAH
Sekretariat : Balai Desa Tlogorejo Kec. Karangawen Kab. Demak 59566
Telp. 085757120757 (Arif) ; 085876156994 (Musrifun)

Nomor : 06/KNI/PHRI/VIII/2019
Lamp : -
Hal : Permohonan Menjadi Juri Lomba Mewarnai

Kepada Yth.
….. ……………………..
Di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Bismillahirrahmanirrahim

Salam silaturrahim kami sampaikan, semoga kita senantiasa dalam curahan rahmat dan
maghfiroh Allah SWT. Amin.

Sehubungan akan dilaksanakannya Serangkaian Kegiatan Semarak HUT RI ke – 74

Karang Taruna Nusa Indah Desa Tlogorejo, maka kami bermaksud memohon
kesediaannya Bapak/Ibu MENJADI JURI LOMBA MEWARNAI DESA
TLOGOREJO KARANGAWEN guna terwujudnya acara tersebut. Adapun acara
tersebut Insya Allah akan dilaksanakan pada :

Hari : Minggu
Tanggal : 25 Agustus 2019
Tempat : GOR BALAI DESA TLOGOREJO
Waktu : 07.30 – 10.000 WIB
Sebagai : JURI LOMBA MEWARNAI KATEGORI A 2-4TH / B 4-6TH

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu
kami sampaikan terima kasih.
jaza kumullah ahsanal jaza’.

Wallahul Muwaffiq ila aqwamith thoriq

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Tlogorejo, 7 Agustus 2019

PENGURUS KARANG TARUNA NUSA INDAH DESA TLOGOREJO

Ketua Sekretaris

M. Arif Bahtiyar Ahmad Musrifun

Mengetahui :
Pj. Kepala Desa Tlogorejo

ABDUL KHALIM
NIP. 19670105 199211 1 001
 PANITIA HUT RI KE-74
KARANG TARUNA NUSA INDAH
Sekretariat : Balai Desa Tlogorejo Kec. Karangawen Kab. Demak 59566
Telp. 085757120757 (Arif) ; 085876156994 (Musrifun)

Nomor : 06/KNI/PHRI/VIII/2019
Lamp : -
Hal : Permohonan Menjadi Juri Lomba Menggambar

Kepada Yth.
….. ……………………..
Di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Bismillahirrahmanirrahim

Salam silaturrahim kami sampaikan, semoga kita senantiasa dalam curahan rahmat dan
maghfiroh Allah SWT. Amin.

Sehubungan akan dilaksanakannya Serangkaian Kegiatan Semarak HUT RI ke – 74

Karang Taruna Nusa Indah Desa Tlogorejo, maka kami bermaksud memohon
kesediaannya Bapak/Ibu MENJADI JURI LOMBA MENGGAMBAR DESA
TLOGOREJO KARANGAWEN guna terwujudnya acara tersebut. Adapun acara
tersebut Insya Allah akan dilaksanakan pada :

Hari : Minggu
Tanggal : 25 Agustus 2019
Tempat : GOR BALAI DESA TLOGOREJO
Waktu : 07.30 – 10.000 WIB
Sebagai : JURI LOMBA MENGGAMBAR

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu
kami sampaikan terima kasih.
jaza kumullah ahsanal jaza’.

Wallahul Muwaffiq ila aqwamith thoriq

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Tlogorejo, 7 Agustus 2019

PENGURUS KARANG TARUNA NUSA INDAH DESA TLOGOREJO

Ketua Sekretaris

M. Arif Bahtiyar Ahmad Musrifun

Mengetahui :
Pj. Kepala Desa Tlogorejo

ABDUL KHALIM
NIP. 19670105 199211 1 001
 PANITIA HUT RI KE-74
KARANG TARUNA NUSA INDAH
Sekretariat : Balai Desa Tlogorejo Kec. Karangawen Kab. Demak 59566
Telp. 085757120757 (Arif) ; 085876156994 (Musrifun)

Nomor : 07/KNI/PHRI/VIII/2019
Lamp : -
Hal : Undangan

Kepada Yth.
Pengurus Karang Taruna
Kabupaten Demak
Di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Bismillahirrahmanirrahim

Salam silaturrahim kami sampaikan, semoga kita senantiasa dalam curahan rahmat dan
maghfiroh Allah SWT. Amin.

Sehubungan akan dilaksanakannya Gebyar HUT RI ke – 74 Karang Taruna Nusa Indah

Desa Tlogorejo, maka kami bermaksud Mengundang Ketua Karang Taruna beserta tim
harian ke Acara tersebut yang Insya Allah akan dilaksanakan pada :

Hari : Minggu
Tanggal : 25 Agustus 2019
Tempat : Kantor Kepala Desa (Balai Desa) Tlogorejo
Waktu : 11.00 WIB – 13.00 WIB
Sebagai : Pengisi dalam acara tersebut (Menghadiri Ceremonial Pembukaan
Festival Rebana Tingkat Kabupaten Demak disertai membagikan
kursi roda dari pihak Baznas)

Besar harapan kami akan terkabulnya permohonan ini demi kelancaran dan kesuksesan
acara tersebut.
Demikian surat permohonan kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu
kami sampaikan terima kasih.
jaza kumullah ahsanal jaza’.

Wallahul Muwaffiq ila aqwamith thoriq

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Tlogorejo, 15 Agustus 2019

PENGURUS KARANG TARUNA NUSA INDAH DESA TLOGOREJO

Ketua Sekretaris

M. Arif Bahtiyar Ahmad Musrifun

Mengetahui :
Pj. Kepala Desa Tlogorejo

ABDUL KHALIM
NIP. 19670105 199211 1 001
 PANITIA HUT RI KE-74
KARANG TARUNA NUSA INDAH
Sekretariat : Balai Desa Tlogorejo Kec. Karangawen Kab. Demak 59566
Telp. 085757120757 (Arif) ; 085876156994 (Musrifun)

BIODATA DEWAN JURI FESTIVAL REBANA SE-KABUPATEN DEMAK

KARANG TARUNA NUSA INDAH DESA TLOGOREJO KARANGAWEN DEMAK

Nama : …………………………………………………………………………………….
TTL : …………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………….
No HP : …………………………………………………………………………………….
Riwayat Pendidikan :
a. SD/MI : ………………………...…………………………………………...
b. SMP/MTs : ………………………...…………………………………………...
c. SMA/MA/SMK : ………………………...…………………………………………...
d. Universitas : ………………………...…………………………………………...
e. Lainnya : ………………………...…………………………………………...
: ………………………...…………………………………………...
Prestasi /Pengalaman Menjadi Peserta / Pengalaman Menjadi Juri :
1. ………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………
6. ………………………………………………………………………………………………
7. ………………………………………………………………………………………………
8. ………………………………………………………………………………………………
9. ………………………………………………………………………………………………
10. ………………………………………………………………………………………………
11. ………………………………………………………………………………………………
12. ………………………………………………………………………………………………
13. ………………………………………………………………………………………………
14. ………………………………………………………………………………………………
15. ………………………………………………………………………………………………
NB :
1. Biodata ini akan kami publikasikan/ bacakan ketika awal dimulai acara.
2. Mohon di isi dengan cermat, jika ada point yang keberatan untuk di publikasikan/bacakan
tolong jangan di isi.
3. Dengan ini kami menyetujui hal tersebut diatas.

Tlogorejo, 25 Agustus 2019

Ketua #KNI Dewan Juri

M. Arif Bahtiyar (….…………..……….)

 PANITIA HUT RI KE-74
KARANG TARUNA NUSA INDAH
Sekretariat : Balai Desa Tlogorejo Kec. Karangawen Kab. Demak 59566
Telp. 085757120757 (Arif) ; 085876156994 (Musrifun)

BIODATA DEWAN JURI LOMBA MEWARNAI

KARANG TARUNA NUSA INDAH DESA TLOGOREJO KARANGAWEN DEMAK

Nama : …………………………………………………………………………………….
TTL : …………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………….
No HP : …………………………………………………………………………………….
Riwayat Pendidikan :
f. SD/MI : ………………………...…………………………………………...
g. SMP/MTs : ………………………...…………………………………………...
h. SMA/MA/SMK : ………………………...…………………………………………...
i. Universitas : ………………………...…………………………………………...
j. Lainnya : ………………………...…………………………………………...
: ………………………...…………………………………………...
Prestasi /Pengalaman Menjadi Peserta / Pengalaman Menjadi Juri :
16. ………………………………………………………………………………………………
17. ………………………………………………………………………………………………
18. ………………………………………………………………………………………………
19. ………………………………………………………………………………………………
20. ………………………………………………………………………………………………
21. ………………………………………………………………………………………………
22. ………………………………………………………………………………………………
23. ………………………………………………………………………………………………
24. ………………………………………………………………………………………………
25. ………………………………………………………………………………………………
26. ………………………………………………………………………………………………
27. ………………………………………………………………………………………………
28. ………………………………………………………………………………………………
29. ………………………………………………………………………………………………
30. ………………………………………………………………………………………………
NB :
4. Biodata ini akan kami publikasikan/ bacakan ketika awal dimulai acara.
5. Mohon di isi dengan cermat, jika ada point yang keberatan untuk di publikasikan/bacakan
tolong jangan di isi.
6. Dengan ini kami menyetujui hal tersebut diatas.

Tlogorejo, 25 Agustus 2019

Ketua #KNI Dewan Juri

M. Arif Bahtiyar (….…………..……….)