1.

PROSES PENURUNAN JANIN ADALAH : Pada saat terjadi penurunan janin, jaringan lunak dan
struktur tulang memberi tekanan yang menyebabkan turunnya janin melalui jalan lahir dengan
serangkaian gerakan. Secara kolektif, gerakan ini disebut mekanisme persalinan. Selama kelahiran
pervaginam, presentasi janin, posisi, dan ukuran janin akan menentukan mekanisme yang tepat karena
janin berespons terhadap tekanan eksternal (Myles, 2009).
       Mekanisme persalinan merupakan gerakan janin dalam menyesuaikan dengan ukuran dirinya
dengan ukuran dirinya dengan ukuran panggul saat kepala melewati panggul. Mekanisme ini sangat
diperlukan mengingat diameter janin yang lebih besar harus berada pada satu garis lurus dengan
diameter paling besar dari panggul.
Adapun gerakan-gerakan janin dalam persalinan/gerakan kardinal menurut Myles (2009) dan
Sumarah (2008) adalah sebagai berikut :

a.    Penurunan kepala (engagement)

       Penurunan kepala janin ke dalam pelvis biasanya dimulai sebelum awitan persalinan. Janin ibu
nulipara biasanya turun ke dalam pelvis selama minggu terakhir kehamilan sedangkan pada
multigravida, tonus otot biasanya lebih lemah dan dengan demikian, engagement tidak terjadi
hingga persalinan benar-benar dimulai. Selama kala satu persalinan, kontraksi dan retraksi otot uterus
menyebabkan ruang dalam uterus menjadi lebih sempit, memberikan tekanan pada janin untuk
menurun. Setelah ruptur forewater dan pengerahan upaya maternal, kemajuan persalinan dapat terjadi
dengan cepat.

b.    Fleksi
       Fleksi meningkat selama persalinan. Tulang belakang janin bersentuhan lebih dekat dengan
bagian posterior tengkorak; tekanan ke bawah pada aksis janin akan lebih mendesak oksiput daripada
sinsiput. Efeknya adalah meningkatkan fleksi, menyebabkan diameter presentasi yang lebih kecil
yang akan melewati pelvis dengan lebih mudah. Pada awitan persalinan, terjadi presentasi
suboksipital yang berdiameter rata-rata sekitar 10 cm; dengan fleksi yang lebih besar, terjadi
presentasi suboksitobregmatik dengan diameter rata-rata sekitar 9,5 cm. Oksiput menjadi bagian yang
terdepan.

c.    Rotasi internal kepala

       Rotasi internal kepala (putar paksi dalam) adalah pemutaran bagian terendah janin dari posisi
sebelumnya kearah depan sampai dibawah simpisis. Bila presentasi belakang kepala dimana bagian
terendah janin adalah ubun-ubun kecil maka ubun-ubun kecil memutar kedepan sampai berada
dibawah simpisis. Gerakan ini adalah upaya kepala janin untuk menyesuaikan dengan bentuk jalan
lahir yaitu bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Rotasi dalam terjadi bersamaan dengan
majunya kepala. Rotasi ini terjadi setelah kepala melewati Hodge III (setinggi spina) atau setelah
didasar panggul. Pada pemeriksaan dalam ubun-ubun kecil mengarah ke jam 12.
Sebab-sebab adanya putar paksi dalam yaitu :
1)    Bagian terendah kepala adalah bagian belakang kepala pada letak  fleksi.
2)    Bagian belakang kepala mencari tahanan yang paling sedikit yang disebelah depan atas yaitu hiatus
genitalis antara muskulus levator ani kiri dan kanan.

d.    Ekstensi kepala
        Gerakan ekstensi merupakan gerakan dimana oksiput berhimpit langsung pada margo inferior
simpisis pubis. Karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan atas,
sehingga kepala menyesuaikan dengan cara ekstensi agar dapat melaluinya. Pada saat kepala janin
mencapai dasar panggul tidak langsung terekstensi, akan tetapi terus didorong kebawah sehingga
mendesak ke jaringan perineum. Pada saat itu ada dua gaya yang mempengaruhi, yaitu :
1)    Gaya dorong dari fundus uteri ke arah belakang.
2)    Tahanan dasar panggul dan simpisis kearah depan.
Hasil kerja dari dua gaya tersebut mendorong ke vulva dan terjadinya ekstensi. Gerakan ekstensi ini
mengakibatkan bertambahnya penegangan pada perineum dan intruitus vagina. Ubun-ubun kecil
semakin banyak terlihat dan sebagai hypomochlion atau pusat pergerakan maka berangsur-angsur
lahirlah ubun-ubun kecil, ubun-ubun besar, dahi, mata, hidung, mulut, dan dagu. Pada saat kepala
sudah lahir seluruhnya, dagu bayi berada di atas anus ibu.

e.    Rotasi luar
       Gerakan rotasi luar merupakan gerakan memutar ubun-ubun kecil ke arah punggung janin, bagian
belakang kepala berhadapan dengan tuber iskhiadikum kanan atau kiri, sedangkan muka janin
menghadap salah satu paha ibu. Bila ubun-ubun kecil pada mulanya disebelah kiri maka ubun-ubun
kecil akan berputar ke arah kiri, bila pada mulanya ubun-ubun kecil disebelah kanan maka ubun-ubun
kecil berputar ke kanan.
       Gerakan rotasi luar atau putar paksi luar ini menjadikan diameter biakromial janin searah dengan
diameter anteroposterior pintu bawah panggul, dimana satu bahu di anterior di belakang simpisis dan
bahu yang satunya di bagian posterior di belakang perineum, sutura sagitalis kembali melintang.

f.     Ekspulsi
       Setelah terjadinya rotasi luar, bahu depan berfungsi sebagai hypomochlion untuk kelahiran bahu
belakang. Kemudian setelah kedua bahu lahir disusui lahirlah trochanter depan dan belakang sampai
lahir janin seluruhnya. Gerakan kelahiran bahu depan, bahu belakang, badan seluruhnya.
 Bidang Hodge Menurut Jenny J.S. Sondakh(2013: 66), bidang hodgedipelajari untuk
menentukan sampai dimana bagian terendah janin turun dalam panggul dalam persalinan,
yaitu:
(1) Bidang Hodge I: bidang datar yang melalui bagian atas simfisis dan promontorium.
Bidang ini dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul.
(2) Bidang Hodge II : bidang yang sejajar dengan bidang Hodge I terletak setinggi bagian
bawah simfisis.
(3) Bidang Hodge III : bidang yang sejajar dengan bidang Hodge I dan II, terletak setinggi
spina ischiadica kanan dan kiri.
(4) Bidang Hodge IV : bidang yang sejajar dengan Hodge I, II, III, terletak setinggi os
coccygis
 Ukuran panggul luar Menurut Sulistyawati & Nugraheny (2013: 21-22), ukuran
panggul luar yang biasa diukur antara lain: (1) Distansia spinarum Jarak antara kedua
spina iliaca anterior superior sinistra dan dextra, jaraknya 24-26 cm. (2) Distansia
kristarum Jarak terpanjang antara dua tempat yang simetris pada krista iliaka kanan dan
kiri, jaraknya 28-30cm. (3) Konjugata eksterna atau Boudelouqe Merupakan jarak
antara bagian atas simfisis dan prosesus spinosus lumbal 5, jaraknya 18-20 cm. (4)
Lingkar panggul Diukur mulai pinggir atas simpisis, trochanter mayor, danprocessus
spinosus lumbal ke-5, ukuran normal 80-90 cm. c. Passenger (Janin dan plasenta) Cara
Penumpang (Passenger) atau janin bergerak sepanjang jalan lahir dipengaruhi ukuran
kepala janin, presentasi, letak, sikap, dan posisi janin. plasenta juga harus melalui jalan
lahir sehingga dapat juga dianggap sebagai penumpang yang menyertai janin. Kepala
janin dapat mengalami cedera pada persalinan yang dapat membahayakanjanin, oleh
karena tulang-tulang masih dibatasi fontanel dan sutura yang belum keras, maka pinggir
tulang dapat menyisip antara tulang satu dengan tulang yang lain disebut moulage atau
molase sehingga kepala bayi bertambah kecil (Rohani, Saswita, & Marisah, 2013:28).
Menurut Sulistyawati& Nugraheny(2013:28), Pada tulang tengkorak janin dikenal
beberapa sutura, antara lain: 1) Sutura sagitalis superior : menghubungkan kedua os.
Parietalis kanan dan kiri. 2) Sutura coronaria : menghubungkan os. Parietalis dengan os.
Frontalis 3) Sutura lambdoidea : menghubungkan os. Parietalis dengan os. Oksipitalis
4) Sutura frontalis : menghubungkan kedua os. Frontalis kanan dan kiri Terdapat dua
fontanel (ubun-ubun), antara lain: 1) Fontanel minor (ubun-ubun kecil) a) Berbentuk
segitiga b) Terdapat disutura sagitalis superior bersilang dengan sutura lambdoidea c)
Sebagai penyebut (penunjuk presentasi kepala) dalam persalinan, yang diketahui
melalui pemeriksanan dalam (vaginal touché). Pada saat tangan pemeriksa meraba
kepala janin, ketika terasa adanya cekungan yang berbentuk segitiga itulah ubunubun
kecil. 2) Fontanel mayor (ubun-ubun besar) a) Berbentuk segi empat panjang b)
Terdapat sutura sagitalis superior dan sutura frontalis bersilang dengan sutura koronaria
Menurut Jenny J.S. Sondakh(2013:21), istilah-istilah yang dipakai untuk menentukan
kedudukan janin dalam rahim adalah sebagai berikut : 1) Presentasi Jika pada
pemeriksaan didapatkan presentasi kepala, maka pada umumnya bagian yang menjadi
presentasi adalah oksiput. Sementara itu, jika pada pemeriksaan didapatkan presentasi
bokong, maka yang menjadi presentasi adalah sakrum, sedangkan pada letak lintang,
bagian yang menjadi presentasi adalah skapula bahu. 2) Posisi Menurut Nurasiah,
Rukmawati, & Badriah (2014: 41), posisi adalah letak salah satu bagian anak yang
tertentu terhadap dinding perut atau jalan lahir, Posisi janin dapat berada disebelah
kanan, kiri, depan atau belakang terhadap sumbu ibu (maternal pelvis) sebagai contoh,
letak belakang kepala (LBK), ubun-ubun kecil (UUK) kiri depan, dan UUK kanang
belakang. 3) Letak/situs Letak/situs ialah letak sumbu panjang janin berada terhadap
sumbu panjang ibu sering dikatakan sebagai letak, letak janin dibagi menjadi tiga yaitu,
yaitu sebagai berikut : a) Letak membujur (longitudinal) (1) Letak kepala: letak fleksi
dan letak defleksi (letak puncak kepala, dahi, muka). (2) Letak sungsang/letak bokong.
b) Letak lintang (transverse lie). c) Letak miring (oblique lie).
  MOLASE : Adalah perubahan bentuk kepala sebagai akibat penumpukan tulang tengkorak
yang saling overlapping satu sama lain karena belum menyatu dengan kokoh dan
memungkinkan terjadinya pergeseran sepanjang garis sambungnya.
Molase (Molding) melibatkan seluruh tengkorak kepala

2. PENYEBAB : merupakan hasil dari tekanan yang dikenakan atas kepala janin oleh struktur
jalan lahir ibu. Sampai batas-batas tertentu, molase akan memungkinkan diameter yang lebih
besar bisa menjadi lebih kecil dan dengan demikian bisa sesuai melalui panggul ibu. Tulang
kepala yang saling menyusup / tumpang tindih menunjukan kemungkinan
adanya disproporsi tulang panggul ( Chepalo Pelvic Disproportion ) CPD.

3. TANDA GEJALA : tanda gejala bisa dilihat melalui pemeriksaan dalam dengan hasil :
 a.    0 = tulang kepala janin terpisah dan sutura dapat teraba dengan mudah
           b.    1 = tulang kepala janin hanya saling bersentuhan
           c.    2 = tulang kepala janin saling tumpang tindih, tetapi masih dapat dipisahkan
           d.    3 = tulang kepala janin tumpang tindih dan tidak dapat di pisahkan

4. Penatalaksanaan :  Hasil penilaian panggul menunjukkan adanya panggul sempit dan bila
derajat molase 2+ maka kedua keadaan tersebut merupakan dasar untuk mengakhiri
persalinan dengan melakukan SC