FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
Nama Preceptee yang mengkaji : A.KURNIATI ABBAS
NIM :A.18.10.006.

Tanggal : 15/12/2020
Tempat : Kapas
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny. H Umur : 55 tahun
Tempat/Tanggal lahir : Maccope, 25-08-1965 Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA Suku : Bugis makassar
Pekerjaan : IRT Lama bekerja :
Alamat : Kapas
telp. -
Tanggal masuk RS : - Ruangan :-
Golongan darah :- Sumber info : Klien dan
keluarga

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : Ny.V Umur : 32 tahun
Pendidikan terakhir : - Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Kapas
telp. -

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : nyeri lutut

2. Alasan masuk RS : -

3. Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative : klien mengatakan pernah terjatuh karena proses degenerasi
disebabkan oleh pemecahan konrosit yang salah satunya disebabkan faktor usia
Quality : klien merasa nyeri seperti ditusuk tusuk dan terasa panas
Region : nyeri dirasakan pada lutut, menyebar sampai paha
Severity : nyeri lutut 5 (sedang )
Timing : hilang timbul, timbul pada malam hari, dan hilang pada saat
diberikan minyak gosok
4. Data Medik
A. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek
B. Diagnosa Medik
o Saat masuk :

o Saat pengkajian :
III.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil / kanak-kanak : klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit waktu
kecil
Penyebab : tidak ada riwayat perawatan terkait penyakit waktu kecil
Riwayat operasi : pernah melakukan operasi ringan pada bagian punggung
belakang
Riwayat pengobatan : klien mengatakan mengkonsumsi obat-obatan anti nyeri
seperti asamefenamat dan ibufropen

2. Riwayat alergi : klien tidak ada alerg terhadap makanan ataupun obat-obatan

3. Riwayat immunisasi : klien mengatakan tidak pernah melakukan imunisasi

4. Lain-lain :

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keterangan

Laki-laki yang meninggal dunia

perempuan yang meninggal dunia

Laki-laki

Peremuan

Dalam satu rumah

 RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping : klien mampu menerima kondisi yang terjadi pada
dirinya saat ini

2. Harapan klien thd keadaan penyakitnya : klien berharap penyakitya bisa cepat
sembuh

3. Faktor stressor : apabila nyerinya timbul, klien mengeluh susah

tidur dan gelisah

4. Konsep diri : klien berusi 49 tahun dan sudah berkeluarga yang

di karunia 2 orang anak satu laki-laki dan satu perempuan saat ini kondisi klien sudah
stabil

5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : klien mengakui penyakit yang dialaminya

6. Adaptasi : adaptasi klien dengan tentangga baik

7. Hubungan dengan anggota keluarga : klien mengatakan hubun gannya tidak

baik dengan keluarganya

8. Hubungan dengan masyarakat : hubungan dengan masyarakat baik

9. Perhatian thd org lain & lawan bicara : kurang perhatian karena fungsi
pendengarannya menurun dan sudah
tidak bisa melihat

10. Aktifitas sosial : tidak ada

11. Bahasa yang sering digunakan : bahasa bugis

12. Keadaan lingkungan : kurang bersih karena tidak pernah dibersihkan

13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : sudah tidak bisa menunaikan ibadah/sholat

14. Keyakinan tentang kesehatan : klien yakin bisa sehat setelah melakukan
pegobatan dan perawatan

V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum sakit : nafsu makan baik, makan 3 kali sehari, porsi dihabiskan, menyukai
makana sayuran bening dan ikan masak
 Setelah sakit : nafsu makan berkurang 2 kali sehari, porsi dihabiskan, menyukai
makanan sayuran bening dan ikan masak

2. Minum
Sebelum sakit : klien minum sebanyak 8-10 liter perhari
Setelah sakit : klien minumnya berkurang menjadi 5-6 liter perhari

3. Tidur
Sebelum sakit : klien menyatakan sulit tidur pada malam hari jika nyeri lutu timbul

Setelah sakit : klien menyatakan tidurnya terjaga karena kondisi lingkungan yang
bising

4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum sakit : Bab kurang baik, frekunsi bab 3-4 kali seminggu, konsistensi cair,
warna kuning kecoklatan
Setelah sakit : Bab lancer dengan frekuensi 2-3 kali sehari dengan konsistwnsi padat
warna kuning kecoklatan

5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum sakit: frekuensi BAK setiap hari , volume normal, jernih dan tidak ada alat
bantu

Setelah sakit : tidak ada perubahan eliminasi erine sebelum dan setelah sakit

6. Aktifitas dan latihan

Sebelum sakit : kurang aktivitas, karena sudah tidak bekerja

Setelah sakit : aktifitas klien tetap sama sebelum dan sesudah sakit

7. Personal hygiene
Sebelum sakit : kurang bersih , mandi 2x sehari, cuci rambut 3x seminggu, kuku
kaki dan tangan lumayan panjang dan kotor, kurang rapi,hambatan
personal hygine
Setelah Sakit : kuku klien sudah Nampak bersih, mandi 2x sehari, cuci rambut 4x
seminggu, kuku kaki dan tangan sudah lumayan bersih, tampak rapi

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari , tanggal , jam
1. Keadaan Umum
Kehilangan BB :-
Kelemahan : klien nampak sedikit lemah
Perubahan mood :
Vital sign : suhu tubuh 37ºc, Rr, 60, nadi 65xmenit
Tingkat kesadaran : kompos mentis

2. Head to toe
o Kulit/integument : tekstur kulit halus, kelembapan kering, tidak ada lesi, warna
 kuning langsat, suhu kilit normal.

o Kepala & rambut : bentuk kepala lonjong, ukuran normal, warna rambut putih,
gelombang dan pendek kebersihan kurang.

o Kuku : warna buntalan kuku putih, ketebalan lumayan tebal dan

penjang, kuku kotor

o Mata/penglihatan : bentuk mata baik, lapanh pandang sudah tidak baik karena
sudah buta

o Hidung/penghiduan : bentuk hidung mancung, posisi lurus, tidak ada peradangan

indra penciuman masih bagus, tidak ada sumbatan dan tidak ada alat bantu

o Telinga/pendengaran : bentuk normal, posisi baik, fungsi pendengaran kurang

baik, tidak ada alat bantu

o Mulut dan gigi : bibir kering, fungsi pengecapan masih baik, tidak ada
pendarahan dan peradangan pada mulut gigi sudah tidak ada
tidak terjadi gangguan menelan.

o Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tidak kaku

o Dada : bentuk dada simetris, pernafasan normal, tidak ada suara

tambahan, tidak nyeri

o Abdomen : abdomen Nampak simetris, tidak terdapat vulnus dan tidak

ada pembengkakan pada abdomen

o Perineum & genitalia : tidak ada peradangan dan pembengkakan

 FORMAT KLARIFIKASI DATA
Nama/Umur : Ny H/49 tahun

Kategori dan subkategori Data subjektif dan objektif

Fisiologis Respirasi
Sirkulasi
Nutrisi dan cairan
Eliminasi
Aktivitas dan istrahat
Ds
 Klien mengatakan sulit menggerakkan kakinya
karena lututnya sakit
 Klien mengatakan nyeri pada saat bergerak dan
berdiri
Do
 Klien Nampak kurang mampu menggerakkan
lututnya
 Klien Nampak berhati-hati saat melakukan
pergerakan
 Klien Nampak lemah
Neorosensori
Reproduksi dan
seksualitas
Psikologis Nyeri dan Ds
kenyamanan  Klien mengeluh nyeri
Do
 Klien Nampak gelisah pada saat nyeri timbul
 Sulit tidur
Proses berfikir terganggu
Perilaku Kebersihan diri Ds
 Tetangga klien mengatakan klien sulit dibujuk untuk
mandi
Do
 Tidak mampu mandi dan mengganti pakaian
 Klien tidak minat melakukan perawatan diri
Penyuluhan dan
pembelajaran
Rasional Interaksi sosial
Lingkunga Keamanan dan
n proteksi
 FORMAT ANALISIS DATA
Umur/Nama : 49/Ny.H

Tanda dan gejala Penyebab Masalah

Ds Nyeri akibat cedera pada Gangguan mobilitas fisik
 Klien mengatakan sulit lutut
tidur menggerakkan
kakinya karena lututnya
sakit
 Klien mengatakan nyeri
pada saat bergeraak dan
berdiri
Do
 Klien nampak berhati-hati
saat melakukan
pergerakan
 Klien nampak lemah
Ds Agen pencedera fisik Nyeri akut
 Klien mengeluh nyeri
Do
 Klien Nampak gelisah
pada saat nyeri timbul
 Sulit tidur
 Proses berfikir terganggu
Ds Gangguan muskulosketal Defisit perawatan diri
 Klien mengatakan
mandi 2x sehari, cuci
rambut 3x seminggu,
kuku kaki dan tangan
lumayan panjang dan
kotor , kurang rapi
Do
 Kuku klien Nampak warna
buntalan kuku putih,
ketebalan lumayan tebal
dan panjang, kuku kotor
 FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama/Umur:Ny.H/49 Tahun

Diagnosis keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi

Gangguan mobilitas fisik b/d nyeri akibat 15 juni 2020 Tidak teratasi
cedera pada lutut

Nyeri akut b/d agen pencedera fisik 15 juni 2020 Tidak teratasi

Defisit perawatan diri b/d gangguan 15 juni 2020 Tidak teratasi

musculoskeletal
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama/Umur :Ny.H/49 Tahun

No Keperawatan Tujuan dan kriteria Intenvensi

hasil
1. Gangguan mobilitas fisik b/d Dukungan ambulansi
nyeri akibat cedera pada lutut Tindakan
Observasi
- Identifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik
melakukan ambulansi
Terapautik
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulansi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prediksi
ambulansi
Ambulansi
- Anjurkan melakukan
ambulansi dini
- Ajarkan ambulansi
sederhana ang harus
dilakukan
2. Nyeri akut b/d agen pencedera Manajamen nyeri
fisik Tindakan
Observasi
- Identifikasi lokasi,
karakteristik durasu,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi faktor yang
memperberat dan yang
memperingan nyeri edukasi
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
3. Defisit perawatan diri b/d Tindakan
gangguan muskalosketal Observasi
- Identifikasi kebutuhan alat
bantu kebersihan diri,
 berpakaian dan berhias
Terapeutik
- Siapkan keperluan
pribadi(mis perfume dan
tissue basah)
- Damping dalam melakukan
perawatan dini
 FORMAT IMPLEMENTASI

Nama/umur : Ny.H /49 Tahun

IMPLEMENTASI
Implementasi / tindakan keperawatan terhadap keluarga Ny”M” yang menderita
Osteoartritis, penulis melakukan implementasi keperawatan keluarga yang sesuai teori yaitu:
Memberikan edukasi kesehatan tentang Osteartritis dengan kriteria teah mampu
menjelaskan pengertian Osteoartris, dan gejala serta pencehagan Osteoartritis,menganjurkan
pada klien untuk menggunakan obat medis maupun tradisional, menganjurkan klien untuk
tidak terlalu banyak beraktivitas, menganjurkan klien untuk selalu menggerakkan Lutut agar
tidak kaku, menganjurkan keluarga untuk membersihkan rumah setiap hari, memberikan
motivasi pada klien untuk berobat ke pelayanan kesehatan.

EVALUASI
a. Gangguan mobilitas fisi b/d nyeri
- Melakukan ROOM secara teratur
- Menggunakan alat bantu saat beraktifitas
- Malakukan teknik ambulasi secara teratur
b. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik
- Melakukan identifikasi nyeri
- Mengenal karakteristik durasi dan intensitas nyeri
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengatasi nyeri
c. Defisit perawatan diri b/d muskuloskeletal
- Mempasilitasi keperluan mandi seperti sabun, sampo, dan lain-lain
- Mendampingi pasien saat melakukan perawatan diri
- Edukasi keluarga untuk melakukan perawatan diri pasien