Lampiran 3

Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor .... Tahun 2018

Tentang Petunjuk Teknis Inventarisasi Lima

Tahunan Barang Milik Daerah

TATA CARA PENGISIAN FORMAT

INVENTARISASI LIMA TAHUNAN BARANG MILIK DAERAH

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

HASIL INVENTARISASI

1. HI 01 : Berita Acara Hasil Inventarisasi Lima Tahunan BMD Tahun 2018

2. HI 02 : Rekapitulasi Buku Inventaris (Rekap Hasil Inventarisasi Lima Tahunan)
3. HI 03 : Buku Inventaris
4. HI 04 : Risalah Permasalahan Inventarisasi Lima Tahunan BMD Tahun 2018

1
Format HI 01 – Berita Acara Hasil Inventarisasi Lima Tahunan
BMD Tahun 2018

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

Hasil Inventarisasi - Berita Acara Hasil Inventarisasi Lima
Tahunan BMD Tahun 2018

2
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD. NEGERI KEDUNGREJO 2 No. 146
KECAMATAN JABON
Alamat : Jl. Gayam No. 18 Kedungrejo Kec. Jabon
e-mail : sdn.kedungrejo434@yahoo.com website : Kode Pos 61276 Kab. Sidoarjo

BERITA ACARA HASIL INVENTARISASI LIMA TAHUNAN BARANG MILIK

DAERAH TAHUN 2018

Pada hari Senin. sampai dengan Sabtu tanggal 23 sampai dengan 30 Bulan Juli
Tahun 2018, Kami yang bertanda tangan di bawah ini Tim Inventarisasi Lima
Tahunan Barang Milik Daerah pada Unit Kerja/SKPD SD Negeri Kedungrejo 2
telah melaksanakan Inventarisasi Lima Tahunan Barang Milik Daerah di
lingkungan SD Negeri Kedungrejo 2 Pemerintah Kabupaten Sidoarjo dengan
hasil sebagaimana terlampir pada Kartu Inventaris Barang (KIB), Kartu
Inventaris Ruangan (KIR), Buku Inventaris (BI) dan Rekapitulasi Buku Inventaris
(Rekap Hasil Inventarisasi Lima Tahunan).

Adapun beberapa permasalahan yang ditemukan pada saat pelaksanaan

Inventarisasi Lima Tahunan Barang Milik Daerah tahun 2018, dituangkan
sebagaimana terlampir dalam Risalah Permasalahan Inventarisasi Lima Tahunan
Barang Milik Daerah tahun 2018.

Demikian Berita Acara Hasil Inventarisasi Lima Tahunan Barang Milik Daerah
ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Sidoarjo, 30 Juli 2018

TIM
JABATAN NAMA/NIP TTD
INVENTARISASI
(12) (13) (14) (15)

1. Penanggung 1. Kepala 1. SUPRIONO, S.Pd 1. ...................

Jawab Sekolah NIP. 19650415 199308 1 002

2. Pengurus 2. Guru Kelas 2. Lilik Kurniati, S.Pd 2. ....................

NIP.
Barang 198111012007012004

3. Pengurus 3. Guru Kelas 3. ....................

Barang 3. Wonten Sri
Rahayu, S.PD
NIP.
4. Pengurus 4. Penjaga 196803022005012006 4. ....................
Barang Sekolah
4. KHOIRI
NIP.

3
 197909292009021003

Hasil Inventarisasi (HI) - Berita Acara Hasil Inventarisasi Lima Tahunan

Barang Milik Daerah Tahun 2018 adalah hasil yang digunakan untuk
membuat berita acara pelaksanaan inventarisasi lima tahunan oleh tim
inventarisasi lima tahunan tingkat Unit Kerja/SKPD, dengan melampirkan KIB,
KIR, BI, dan rekapitulasi buku inventaris (rekap hasil inventarisasi lima
tahunan), serta risalah permasalahan pelaksanaan inventarisasi lima tahunan.

Petunjuk pengisian format HI sebagai berikut:

(1) Diisi dengan nama Unit Kerja/SKPD;
(2) Diisi dengan alamat Unit Kerja/SKPD;
(3) Diisi dengan alamat email Unit Kerja/SKPD, dan Kode Pos;
(4) Diisi dengan hari mulai pelaksanaan inventarisasi lima tahunan;
(5) Diisi dengan hari selesai pelaksanaan inventarisasi lima tahunan;
(6) Diisi dengan tanggal mulai pelaksanaan inventarisasi lima tahunan;
(7) Diisi dengan tanggal selesai pelaksanaan inventarisasi lima tahunan;
(8) Diisi dengan bulan pelaksanaan inventarisasi lima tahunan;
(9) Diisi dengan nama Unit Kerja/SKPD;
(10) Diisi dengan nama Unit Kerja/SKPD;
(11) Diisi dengan tanggal pembuatan Berita Acara;
(12) Diisi dengan susunan Surat Keputusan Tim Inventarisasi Lima Tahunan
(Pembina/Pengarah, Ketua, Sekretatris, dan Anggota);
(13) Diisi dengan Jabatan Tim Inventarisasi Lima Tahunan dalam Unit
Kerja/SKPD;
(14) Diisi dengan Nama/NIP Tim Inventarisasi; dan
(15) Diisi dengan tandatangan Tim Inventarisasi.

4
5
 Format HI 02 – Rekapitulasi Buku Inventaris (Rekap Hasil Inventarisasi Lima Tahunan)
PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
Hasil Inventarisasi - Rekapitulasi Buku Inventaris (Rekap Hasil Inventarisasi Lima Tahunan)

Bidang : Dinas Pendidikan (1)

Unit Organisasi/SKPD : Dinas Pendidikan dan Kabudayaan (2)
Sub Unit/Unit Kerja : SD Negeri Kedungrejo 2 (3)

Kode Jumlah Jumlah Harga Perolehan

No
Golongan Bidang Nama Bidang Barang Barang dalam Ribuan Keterangan
Urut
Barang (Rp)
5 6 7
1 2 3 4
(9) (10)
(4) (5) (6) (7) (8)
1 01 01 TANAH 1

2 02 PERALATAN DAN MESIN

02 a. Alat-alat Besar
03 b. Alat-alat Angkutan
04 c. Alat-alat Bengkel dan Alat Ukur
05 d. Alat-alat Pertanian/Peternakan
06 e. Alat-alat Kantor dan Rumah Tangga 25 54,990,000
07 f. Alat-alat Studio dan Komunikasi 3 11,800,000
08 g. Alat-alat Kedokteran
09 h. Alat-alat Laboratorium
10 i. Alat-alat Keamanan
3 03 GEDUNG DAN BANGUNAN
11 a. Bangunan Gedung
12 b. Bangunan Monumen
4 04 JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN
13 a. Jalan dan Jembatan
14 b. Bangunan Air/Irigasi

6
 Kode Jumlah Jumlah Harga Perolehan
No
Golongan Bidang Nama Bidang Barang Barang dalam Ribuan Keterangan
Urut
Barang (Rp)
5 6 7
1 2 3 4
(9) (10)
(4) (5) (6) (7) (8)
15 c. Instalasi
16 d. Jaringan

5 05 ASET TETAP LAINNYA

17 a. Buku Perpustakaan
18 b. Barang Bercorak Kesenian/Kebudayaan
19 c. Hewan Ternak dan Tumbuhan
TOTAL

Sidoarjo, 28 Juli 2018

Mengetahui
Pengguna Barang/Kuasa Pengguna Barang Tim Inventarisasi

1. LILIK KURNIATI, S.Pd.SD

NIP. 198111012007012004
SUPRIONO, S.Pd
NIP. 19650415 199308 1 002
2. WONTEN SRI RAHAYU, S.Pd
NIP. 196803022005012006

3. KHOIRI
NIP . 197909292009021003

7
Hasil Inventarisasi (HI) - Rekapitulasi Buku Inventaris (Rekap Hasil
Inventarisasi Lima Tahunan) adalah hasil yang digunakan untuk untuk
mencatat Rekapitulasi jumlah Barang Hasil Inventarisasi Lima Tahunan
(Buku Inventaris).

Petunjuk pengisian format HI sebagai berikut:

(1) Diisi dengan Kode dan Nama Bidang;
(2) Diisi dengan kode dan nama Unit Organisasi/SKPD;
(3) Diisi dengan kode dan nama Sub Unit Organisasi/Unit Kerja;
(4) Diisi dengan nomor urut;
(5) Diisi dengan Klasifikasi/Golongan;
(6) Diisi dengan Kode Bidang Barang;
(7) Diisi dengan Nama Bidang Barang;
(8) Diisi dengan jumlah barang yang ada dalam bidang barang yang
bersangkutan;
(9) Diisi dengan jumlah harga dari bidang barang yang bersangkutan dan
dibawah tuliskan jumlah total pencatatannya adalah dalam ribuan
rupiah;
(10) Diisi dengan keterangan yang dianggap perlu yang ada hubungannya
dengan bidang barang yang bersangkutan;
(11) Diisi dengan tanggal pelaksanaan rekapitulasi buku inventaris;
(12) Diisi dengan nama, NIP, dan tandatangan Tim Inventarisasi; dan
(13) Diisi dengan nama, NIP, dan tandatangan Kepala SKPD/Unit Kerja.

8
 Format HI 03 – Buku Inventaris

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

Hasil Inventarisasi - Buku Inventaris

Bidang : Dinas Pendidikan (1)

Unit : Dinas Pendidikan dan (2)

Organisasi/SKPD Kabudayaan
Sub Unit/Unit Kerja : SD Negeri Kedungrejo 2 (3)

Asal-Usul Ukuran Jumlah

Keadaan
Cara Tahun Barang/
Nomor Spesifikasi Bahan Satuan Barang Keterangan
Perolehan Perolehan Konstruksi
(B, RR, RB)
Barang (P, SP, D)
No. Sertifikat Barang Harga
No Kode Merk/ No. Pabrik Perolehan
Register Nama/
Urut Barang Jenis Type No. Chasis (Rp)
Barang No. Mesin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
(4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)

Sidoarjo, 28 Juli 2018

Mengetahui
Pengguna Barang/Kuasa Pengguna Barang

LILIK KURNIATI, S..Pd

9
 SUPRIONO, S.Pd
NIP. 198111012007012004
NIP. 19650415 199308 1 002

10
Hasil Inventarisasi (HI) - Buku Inventaris adalah hasil yang digunakan untuk
mencatat barang yang datanya diambil dari Kartu Inventaris Barang (KIB) A, B, C,
D, E dan F.

Petunjuk pengisian format HI sebagai berikut:

(1) Diisi dengan Kode dan Nama Bidang;
(2) Diisi dengan kode dan nama Unit Organisasi/SKPD;
(3) Diisi dengan kode dan nama Sub Unit Organisasi/Unit Kerja;
(4) Diisi sesuai dengan nomor urut pencatatan setiap jenis barang,
(kecuali jika barang tersebut sama (jenisnya, harganya dan lokasinya),
maka kelompok barang tersebut diberi nomor urut (bukan per barang);
(5) Diisi dengan nomor kode barang yang telah ditetapkan sesuai dengan
masing-masing barang seperti tercantum dalam Tabel Kode Barang;
(6) Diisi dengan nomor urut pencatatan dari setiap barang yang sejenis,
kecuali barang tersebut sama (jenisnya, harga dan lokasinya), maka
nomor register barang tersebut ditulis dengan nomor 0001 sampai
dengan sejumlah barang sejenis tersebut;
(7) Diisi dengan nama/jenis barang yang dimaksud;
(8) Diisi dengan merk atau type barang;
(9) Diisi dengan nomor sertifikat, pabrik, chasis,mesin barang;
(10) Diisi dengan bahan, dari jenis barang yang bersangkutan;
(11) Diisi asal/cara perolehan barang, misalnya dari pembelian melalui proyek
dan atau rutin, hibah, sumbangan dan lain-lain;
(12) Diisi tahun saat barang itu dibeli atau saat diperoleh;
(13) Diisi dengan ukuran barang/kontruksi gedung kantor, rumah dan
barang/kontruksi gedung dan sebagainya, serta ditulis P,SP,D untuk
bangunan yang sifatnya Permanen, Semi Permanen atau Darurat,
sedangkan jenisnya ditulis tidak bertingkat, satu, dua dan selanjutnya;
(14) Diisi satuan barang bersangkutan, misalnya sekian unit, buah, dan
sebagainya;
(15) Diisi keadaan barang bersangkutan ditulis B, RR, RB untuk barang yang
keadaannya baik, rusak ringan atau rusak berat;
(16) Diisi jumlah/banyaknya barang bersangkutan;
(17) Diisi harga barang yang bersangkutan pada saat dibeli/diperoleh atau
bila perlu ditaksir, dan bagi barang yang sama jenisnya, sama barangnya
dan sama lokasinya maka diisi jumlah harga barangnya, sedangkan
harga satuannya ditulis pada kolom keterangan;
(18) Diisi dengan keterangan yang dipandang perlu;
(19) Diisi dengan tanggal pembuatan buku inventaris;
(20) Diisi dengan nama, NIP, dan tandatangan Tim Inventarisasi; dan
(21) Diisi dengan nama, NIP, dan tandatangan Kepala SKPD/Unit Kerja.

11
 Format HI 04 – Risalah Permasalahan Inventarisasi Lima
Tahunan BMD Tahun 2018

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

Hasil Inventarisasi - Risalah Permasalahan Inventarisasi Lima
Tahunan Tahun 2018

12
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD. NEGERI KEDUNGREJO 2 No. 146
KECAMATAN JABON
Alamat : Jl. Gayam No. 18 Kedungrejo Kec. Jabon
e-mail : sdn.kedungrejo434@yahoo.com website : Kode Pos 61276 Kab. Sidoarjo

RISALAH PERMASALAHAN INVENTARISASI LIMA TAHUNAN BARANG MILIK

DAERAH TAHUN 2018
Dalam pelaksanaan inventarisasi lima tahunan Barang Milik Daerah pada tahun
2018 pada SD Negeri Kedungrejo 2 di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sidoarjo
terdapat permasalahan sebagai berikut :

1. Permasalahan pada KIB A

a. .................(5)...............
b. dst.
2. Permasalahan pada KIB B
a..................(6)...............
b. Dst.
3. Permasalahan pada KIB C
a. .................(7)...............
b. dst.
4. Permasalahan pada KIB D
5. .................(8)...............
a. dst.
6. Permasalahan pada KIB E
7. .................(9)...............
a. dst.
8. Permasalahan pada KIB F
9. .................(10)...............
a. dst.

Sidoarjo, ...(11)... 2018

Mengetahui
Tim Inventarisasi
Pengguna Barang/Kuasa Pengguna Barang

SUPRIONO, S.Pd 1 LILIK KURNIATI, S.Pd

NIP. 19650415 199308 1 002 NIP. 198111012007012004

2 WONTEN SRI RAHAYU, S.Pd

NIP. 196803022005012006

3 KHOIRI
NIP . 197909292009021003

13
Hasil Inventarisasi (HI) - Risalah Permasalahan Inventarisasi Lima Tahunan
Barang Milik Daerah Tahun 2018 adalah hasil yang digunakan untuk
mencatat semua permasalahan selama pelaksanaan inventarisasi lima tahunan
Barang Milik Daerah tahun 2018 pada semua KIB (A, B, C, D, E, dan F).

Petunjuk pengisian format HI sebagai berikut:

(1) Diisi dengan nama Unit Kerja/SKPD;
(2) Diisi dengan alamat Unit Kerja/SKPD;
(3) Diisi dengan alamat email Unit Kerja/SKPD, dan Kode Pos;
(4) Diisi dengan nama Unit Kerja/SKPD;
(5) Diisi dengan permasalahan pada KIB A;
(6) Diisi dengan permasalahan pada KIB B;
(7) Diisi dengan permasalahan pada KIB C;
(8) Diisi dengan permasalahan pada KIB D;
(9) Diisi dengan permasalahan pada KIB E;
(10) Diisi dengan permasalahan pada KIB F;
(11) Diisi dengan tanggal pembuatan Risalah Permasalahan Inventarisasi
Lima Tahunan;
(12) Diisi dengan nama, NIP, dan tandatangan Tim Inventarisasi; dan
(13) Diisi dengan nama, NIP, dan tandatangan Kepala SKPD/Unit Kerja.

14