SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : ANANDA FIRMANSYAH

Tempat, tanggal lahir : BATAM, 04-09-1996
Pendidikan : S-1 TEKNIK METALURGI
Alamat : PERUM MKI 1 BLOK AW NO.17 RT 07/ RW 04 KEL.BULIANG,
KEC.BATU AJI
Formasi yang dilamar : UMUM
Jabatan yang dilamar : AHLI PERTAMA – PENYULUH PERINDUSTRIAN DAN
PERDAGANGAN
Kualifikasi pendidikan : S-1 TEKNIK METALURGI

menyatakan bahwa saya bersedia dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat (TMS) dan tidak akan
mengajukan keberatan/aduan apabila data yang disampaikan dalam seleksi penerimaan CPNS
Pemerintah Kabupaten Tegal tahun 2019 terbukti tidak benar dan tidak sesuai dengan persyaratan
yang telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak
manapun.

Bandung, 13 November 2019.

Ananda Firmansyah

Keterangan :

*) Tempel meterai Rp 6.000 dan tanda tangani dengan pena bertinta hitam.