SURAT PERNYATAAN

Tidak memiliki NPWP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama Wajib Pajak * : MUHAMMAD ABDUL AJIS

Kode Agen / ID Member * : 15752283 / 15968979

No. KTP / Paspor * : 3516082402980003

Jenis Kelamin : Pria

Pekerjaan : Pekerja Dinas Luar Asuransi

No Telp / HP : 088805997688

Alamat Tempat Tinggal : modopuro RT. 003 RW. 008 Kel. Modopuro Kec. Mojosari Kab/Kota Kab.
Mojokerto Kd Pos 61382

Bahwa sehubungan dengan Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor No. PER-16/PJ/2016 tentang Pedoman Teknis Tata Cara
Pemotongan, Penyetoran dan Pelaporan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau Pajak Penghasilan Pasal 26 Sehubungan Dengan
Pekerjaan, Jasa dan Kegiatan Orang Pribadi. Pada Pasal 20 ayat (1) “Bagi penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21 yang
tidak memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak, dikenakan pemotongan PPh Pasal 21 dengan tarif lebih tinggi 20% (dua puluh persen)
daripada tarif yang diterapkan terhadap Wajib Pajak yang memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak”, maka dengan ini saya sebagai
Pekerja Dinas Luar Asuransi menyatakan bahwa “bersedia dipotong lebih tinggi 20% (dua puluh persen) “ daripada tarif yang
diterapkan terhadap Wajib Pajak yang memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak atau Pasal 20 ayat (2) “dipotong sebesar 120%
(seratus dua puluh persen)” dari jumlah PPh Pasal 21 yang seharusnya dipotong dalam hal yang bersangkutan memiliki Nomor
Pokok Wajib Pajak.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Dalam hal ini saya pribadi bertanggung jawab mengikuti peraturan
perpajakan yang berlaku di negara Republik Indonesia. Saya juga bertanggung jawab atas SPT PPh 21 Pribadi saya sendiri dan
setiap kelalaian/kesalahan/masalah yang terjadi terkait pernyataan di atas serta dengan ini membebaskan Perusahaan dari
segala tuntutan hukum/kewajiban perpajakan yang timbul di kemudian hari terkait pernyataan ini.

13 Oktober 2020

Yang menyatakan,

MUHAMMAD ABDUL AJIS

Pedoman pengisian Surat Pernyataan status pajak :

1. Wajib diisi (*)

2. Bagi yang tidak memiliki NPWP, maka tidak mendapat pengurangan PTKP dan bila di kemudian hari, tenaga marketing tersebut
memiliki NPWP wajib menyampaikan/memberitahukan sejak awal tahun sebelum tanggal 30 Januari 20xx, pada awal pendaftaran
sebagai Pekerja Dinas Luar Asuransi atau awal menerima penghasilan pada tahun berjalan , dan bila menyampaikan NPWP pada
pertengahan tahun berjalan maka perhitungan akumulasi perpajakan dimulai pada saat penerimaan dan tidak berlaku surut.