STATUS PASIEN PEDIATRI

IDENTITAS PENDERITA Tanggal/Jam masuk:

Nama : by, Anugrah Nama Orangtua :

JenisKelamin : laki laki Pekerjaan :

Tgl.Lahir/Usia: usia 7 hari Alamat : rujukan dari

RS. torabelo

Ruangan :peristi

ANAMNESIS

KeluhanUtama : Bayi sesak

RiwayatPenyakitSekarang : Pasien bayi masuk rumah sakit dengan keluhan demam, demam di

rasakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, by juga mengalami sesak napas, sesak napas di

rasakan sejal 1 Hari smrs, pasien juga mengeluhkan kejang, kejang di rasakan 3 kali sejak sebelum

masuk rumah sakit, lama kejang di alami sekitar 15 menit. Pasien di lahirkan di tempat pengungsian di

kab, sigi, by lahir tidak langsung menangis, dan tampak kebiruan, by tampak lemas, dan tidak mau

menyusu, by lahir normal di pengungsian dengan bantuan bidan.

RiwayatPenyakitDahulu : Tidak ada

RiwayaSSSSSSSSSSt Penyakit Keluarga : Dikeluarga tidak ada yang mengalami hal yang serupa

Riwayat Sosial-ekonomi : Menengah

Riwayat Kebiasaan dan Lingkungan : bayi tidak aktiv selama di pengungsian.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan : bayi anak ke 7 dari 7 bersaudara.

Kemampuan dan Kepandaian Bayi :

Anamnesis Makanan : bayi mendapatkan PASI

Riwayat Imunisasi :

PEMERIKSAAN FISIK

KeadaanUmum:lemah Kesadaran: E4V5M6 Status Gizi : baik

Berat Badan : 4300 kg Tinggi/Panjang Badan: cm

Lingkar Kepala: cm Lingkar Lengan Atas : cm

Lingkar Dada: cm Lingkar Perut : cm

Tanda Vital
0
DenyutNadi :172 kali/menit Suhu :38 C

TekananDarah : / mmHg Respirasi : kali/menit

Kulit :Ruam (−), Rumple Leed (−), Efloresensi (−), Sianosis (−), Turgor (−)
Lainnya: .......................
Kepala :Normocephali (+), Mikrocephali (−), Makrocephali (−)
Bentuk: Ubun-ubun tertutup (−) Mulut : Sianosis (−). Bibir Kering (−)
Ubun-ubun cekung(−) Lidah kotor (−). Stomatitis (−)
Deformitas (−) Lainnya, .................
Mata : Ikterus (−/−), Anemis (−/−)
Cekung (−/−). Pupil isokor (−/−) Tonsil : T /T , Faring Hiperemis (−)
Lainnya, .......................... Telinga: Otorrhea (−), ......................
Hidung: Rhinorrhea (−), ........................

Leher
Kelenjar getah bening : Pembesaran (−)
Kelenjar tiroid : Pembesaran (−), Struma (−)
Kaku Kuduk (−), Massa Lain (−)

Dada
Paru-paru
 Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris bilateral (+/+), Retraksi (−)
Palpasi : Vocal fremitus (+/+), Penonjolan/massa (−)
Perkusi : Sonor kedua paru (+/+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+) Rhonki (−/−)
Bonkovesikuler (−/−) Wheezing (−/−)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak (−)
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistra (+)
Perkusi : Batas jantung normal (+)
Auskultasi : Bunyi jantung S1/S2 murni regular (+), Bising jantung (−)

Abdomen
Inspeksi : Permukaan datar (−), cembung (+), cekung (−)
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal, Bising usus (−)
Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen (+), Shifting dullness (−)
Palpasi : Nyeri tekan abdomen (−), regio ........................... Turgor .................
Penonjolan/massa (−), Hepatomegaly (−), Splenomegali (−)
Punggung :

Genitalia :
Laki-laki: Dalam batas normal (+), fimosis (−), parafimosis (−)

Perempuan: Dalam batas normal (−)

Anggotagerak
Ekstremitasatas : Akral hangat/dingin (+/+), Edema (−/−)
Ekstremitas bawah : Akral hangat/dingin (+/+), Edema (−/−)
Otot-otot :Eutrofi(+/+) Atrofi (−/−)

Refleks :

Fisiologis: Patologis:

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium: Radiologi:

Jenis Nilai Keterangan

WBC 12,9
RBC 4,78
HGB 17,6
HCT 54,1
PLT 191
MCV
MCH
MCHC
EKG:

Resume:

Diagnosis: Diagnosis Kerja :Asfiksia

Respiratori distress

Kejang demam fokal

Diagnosis Banding :infeksi neonatus

Terapi: di pasang NGT

O2 nasal 2 lpm

Ivfd infuse mikroset detrosa 10% 8 tpm

Cefotakxime 2x 250 mg setiap 12 jam

Dexametaxone 3 x0,7 mg

Gentamicin 1x 20 mg / 24 jam

Sibital 50 mg IV

Anjuran :
 DokterMuda Konsulen

Catatan Dokter Muda

Tanggal Tanggal
Follow Up Follow Up
Waktu Waktu