LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS TETANUS

DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

IGD RSPAL DR. RAMELAN SURABAYA

Oleh :

NUR AZIS GUSTA MARDIKA

NIM. 1821014

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH

SURABAYA

TAHUN 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS TETANUS

DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

IGD RSPAL Dr. RAMELAN SURABAYA

Oleh :

NUR AZIS GUSTA MARDIKA

NIM. 1821014

Surabaya, 24 Desember 2020

CI Pendidikan

Ceria Nurhayati, S.Kep., Ns.,M.Kep

NIP.
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HANG TUAH SURABAYA

A. DATA UMUM
Nama Mhs : Nur Azis Gusta M. Nama Pasien : Tn. S
Tgl Pengkajian : 28 Januari 2020 Umur Pasien : 68 tahun
Jam : 08.00 WIB Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl MRS : 27 Januari 2020 No Rekam Medik : 64-XX-XX
Ruangan : ICU IGD RSPAL Dr. Diagnosa Medis : Tetanus
Ramelan Surabaya

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan Utama Pasien tidak bisa buka mulut sejak tadi malam sebelumnya ada luka
ditelinga kiri karena digaruk

Riwayat Pada tanggal 26 Januari 2020 sore pasien mengeluh sakit pada bagian
kejadian/penyakit
wajah. Kemudian oleh keluarga dibawa menuju dokter praktek setempat
sekarang
dan didiagnosa suspect stroke, dan disarankan segera dibawa ke rumah
sakit. Pada tanggal 27 Januari pukul 05.30 WIB pasien merasa kaku pada
bagian wajah, tidak bisa menelan, telinga kiri terasa nyeri seperti
kesetrum, kesulitan bicara, kemudian oleh keluarga segera dibawa ke RS
Fatma Medika, disana pasien didiagnosa Suspect Tetanus. Saat di IGD RS
Fatma Medika diberikan injeksi Tetagam 3000 IU (IM), Antrain 500mg
(IV) , Mecobalamin 500mg (IV). Pada pukul 17.00 WIB pasien dirujuk ke
IGD Rumkital Dr. Ramelan, dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
dengan hasil tensi darah 136/87mmHg, nadi 90x/menit, suhu 36,2°C, RR
23x/menit, Spo2 100%. Kemudian pasien diberikan tindakan pemasangan
O2 nasal 3 lpm, injeksi Tetagam 3000 (IM), Diazepam pump
120mg/24jam, injeksi Metronidazole 500 mg, injeksi Ondansentron 8mg
(IV), injeksi Omeprazole 40mg (IV), pemasangan kateter urin. Pada pukul
17.37 WIB dokter memutuskan pasien untuk MRS di ruang ICU IGD
untuk mendapatakan perawatan intensif dan obsevasi lebih lanjut. Pada
tanggal 28 Januari 2020 pukul 09.00 WIB dilakukan pengkajian dan
 ditemukan gejala penyakit seperti: klien mengalami kesulitan menelan
karena adanya kekakuan otot, susah membuka mulut, dan terasa nyeri
dibagian telinga.

Riwayat penyakit Keluarga pasien mengatakan, pasien memiliki riwayat sakit gigi dan
dahulu
hipertensi tapi tidak minum obat.5 bulan yang lalu pada bagian ibu jari
tangan kanan pasien pernah tertusuk kayu hingga membengkak.

Riwayat Allergi Pasien tidak memiliki riwayat alergi pada jenis obat atau makanan
tertentu

Keadaan umum : Baik Sedang Lemah BB : 60 Kg TB :158 cm IMT: 24 cm

Status kesadaran : Compos mentis Delirium Sopor Somnolen Koma

GCS E : 3 V: 5 M: 6 Total : 14

Nadi : 90 x/menit Lokasi : ICU RR : 23x/menit Tensi: 136/87 mmHg

Suhu: 36,2 0C Lokasi : ICU

Skala Nyeri (PQRST)

P : Nyeri karena luka di telinga kiri yang digaruk
Q : Nyeri seperti kaku dan kesetrum
R : Telinga kiri
S : Skala nyeri 4 (1-10)
T : Terus menerus

AIRWAY & Pasien bernafas spontan melalui O2 nasal 3 lpm, bentuk dada normo
BREATHING
chest, trakea di tengah, tidak ada retraksi dinding dada, irama nafas
reguler, tidak menggunakan otot bantu napas. Tidak sianosis, tidak
terdapat napas cuping hidung, irama napas regular, RR 30x/menit.
Produksi secret banyak ketika di suction berwarna putih kental, batuk
tidak efektif, terdengar suara ronkhi pada lapang paru kanan bagian atas.

Masalah Keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif

SIRKULASI Konjungtiva anemis, warna kulit pucat, turgor kulit menurun, sklera tidak
ikterik, tidak tampak distensi vena juguler, mendapat infus Tutofusin
1000 cc/24 jam, mendapatkan tranfusi darah PRC 3 kantong dengan dosis
 1x300cc sejak tanggal 27 Januari 2020, tidak ada diaforesis, CRT < 2
detik, akral teraba dingin, tensi 153/75 mmHg, suhu 36,7°C, nadi
83x/menit teraba kuat dan regular, bunyi jantung S1 S2 tunggal, tidak
terdengar bunyi jantung tambahan.

Masalah Keperawatan : Risiko hipovolemia

NEUROLOGI Kesadaran composmentis, GCS 356, pupil isokor diameter 2mm/2mm,

reflek cahaya +/+. Pasien merasa nyeri pada bagian telinga kiri, rasa nyeri
seperti kaku dan kesetrum, skala nyeri 4 (1-10), terasa terus menerus,
pasien tampak gelisah. Pemeriksaan nervus:
1. Nervus I (olfaktorius) : pasien tidak dapat mencium aroma makanan,
2. Nervus II (optikus) : lapang pandang luas
3. Nervus III (okulomotoris) pupil bulat isokor, diameter 2mm reflek
cahaya +
4. Nervus IV (troklearis) : lapang pandang luas, pasien dapat
menggerakkan bola mata keatas dan kebawah.
5. Nervus VI (abduscent): pasien dapat menggerakkan bola mata ke
samping kanan dan kiri.
6. Nervus V (trigeminus) : pasien dapat berkedip.
7. Nervus VII (fasialis): tampak bercak putih pada lidah pasien.
8. Nervus VIII (vestibulochoclearis): pasien dapat mendengar rangsangan
suara.
9. Nervus IX (glosofaringeus) : pasien mengalami kesulitan menelan
10. Nervus X (Vagus): pasien kesulitan menelan dan pernapasan dibantu
O2 nasal.
11. Nervus XI (aksesorius) : otot dapat berkontraksi melawan gravitasi
(mengangkat).
12. Nervus XII (hipoglosus): pasien tidak dapat menggerakkan lidah.

Masalah Keperawatan : Nyeri Akut

URINARY Pasien terpasang Folley kateter no.16 terfiksasi dengan baik, foley kateter
terpasang sejak tanggal 27 Januari 2020, warna kuning jernih, tidak ada
distensi kandung kemih, produksi urin 850 cc/24 jam
 Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

GASTROINTESTIN Bising usus 14 x/menit, tidak ada ascites, tidak kembung, diet MLP
AL
(makanan lewat pipa) 6x100cc, IMT 24, BB sebelum MRS 61kg, BB
setelah MRS 60kg, mukosa bibir kering, pasien merasa kesulitan dalam
menelan makanan, BAB sebelum MRS setiap satu hari sekali setelah
MRS pasien belum pernah BAB sejak tanggal 27 Januari 2020.

Masalah Keperawatan : Risiko defisit nutrisi

BONE & Warna kulit sawo matang, turgor kulit sedang, tidak didapatkan edema
INTEGUMEN
pada kaki dan tangan, pasien beresiko mengalami kontraksi otot secara
tiba- tiba (kejang), kelemahan ekstrimitas atas dan bawah, trismus, kaku
kuduk. Terpasang infus perifer di lengan kanan sejak tanggal 27 Januari
2020. Kekuatan otot :
3333 3333

3333 3333
Keterangan:
5: otot normal, dapat melawan tahanan maksimal
4: otot mampu berkontraksi dan bergerak melawan tahanan minimal 3:
otot dapat berkontraksi dan bergerak melawan gravitasi
2: otot dapat berkontraksi tetapi tidak mampu melawan gravitasi 1:
Terdapat kontraksi otot
0: Tidak ada kontraksi otot
Pemenuhan kebutuhan Activity Daily Living pasien dibantu sepenuhnya
oleh perawat.
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri

Pembimbing Institusi Surabaya, 24 Desember 2020

Mahasiswa Perawat

Ceria Nurhayati, S.Kep., Ns.,M.Kep

NIP. Nur Azis Gusta Mardika
NIM. 1821014
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium

AnalysisItem Result Unit Ref. Range

Ph 7,341 7,35 – 7,45

PO2 136,3 mmHg 80 – 100
PCO2 29,3 mmHg 35 – 45
BE -10,3
HCO3 15,5 mmol/L 22 – 26
SaO2 99.76 % 90 – 100
Leukosit 6,2 /mm3 4000-10000
Hemoglobin 6,4 g/dL L13-17, P11,5-16
Trombosit 160.000 /mm3 150-400ribu
SGOT 29 U/l 0-35
SGPT 14 U/l 0-37
Albumin 3,51 g/dL 3,5-5
Gula darah puasa 83 Mg/dl 90-200
tanggal 27 Jan2020
Natrium 139 mmol/UL 135-145
Kalium 4,2 mmol/UL 3,5-5
Clorida 113,2 mmol/UL 95-108
BUN 32 Mg/dl 10-24
Kreatinin 14,3 Mg/dl 10-24
Prokalcitoin 1.4 Ng/dl >0.5

PT 16,7 Detik 11,00-15,00

APPT 32,6 Detik 26.00-40.00
INR 1,29 Detik 1.00-2.00

2. Foto Rontgen (27 Januari 2020)

Cor : Besar dan bentuk kesan normal, tampak kalsifikasi di aorta. Pulmo : Tak tampak
infiltrate. Sinus phericocostalis kanan kiri tajam.Tulang tak tampak kelainan.Kesimpulan :
Aortosclerotic.

LEMBAR PEMBERIAN TERAPI

Nama Pasien : Tn. S
Ruangan : ICU IGD RSPAL Dr. Ramelan Surabaya

Medikasi Alur Dosis Indikasi

28/01/2020
Inf Tutofusin IV 1000cc/24 jam Memenuhi
kebutuhan air dan
elektrolit

Inj Metronidazole IV 3x500mg Obat antibiotik

Inj Penicilin Procain IM 3x1,5juta Unit Obat antibiotik
Inj Tetagam IM 1x250 IU Antitetanus serum
Inj Lansoprazole IV 1x30mg Menekan produksi
asam lambung

Inj Tramadol IV 1x100mg Obat antinyeri

Inj Diazepam IV (pump) 120mg/24 jam Obat penenang dan
antikejang

Inj Cinam IV 3x1,5gr Obat antibiotik

Inpepsa Oral 3x20cc Mencegah gangguan
asam lambung

Gabaxa IV 20g/24jam Membantu

kebutuhan nutrisi
pada pasien Gagal
ginjal
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : Pasien mengeluh merasa kaku pada Nyeri Akut
Agen Pencedera Fisik
bagian wajah, kesulitan berbicara, telinga
kiri terasa nyeri seperti kesetrum
- TTV :
Tensi : 136/87mmHg Kategori : Psikologis
Suhu : 36,2 ℃ Subkategori : Nyeri
Nadi : 90 x/menit dan Kenyamanan
RR : 23 x/menit D.0077
DO : SDKI HAL 172
P : Telinga bagian kiri
Q:-
R : Bagian wajah
S : 4 ( 1-10)
T : Terus - menerus
2 DS : pasien merasa kesulitan dalam Ketidakmampuan Resiko Defisit Nutrisi
Menelan Makanan
menelan makanan, BAB sebelum MRS
setiap satu hari sekali setelah MRS Kategori : Fisiologis
pasien belum pernah BAB sejak tanggal Subkategori : Nutrisi
27 Januari 2020 dan Cairan
DO : Bising usus 14 x/menit, tidak ada D.0032
ascites, tidak kembung, diet MLP SDKI HAL 81
(makanan lewat pipa) 6x100cc, IMT 24,
BB sebelum MRS 61kg, BB setelah
MRS 60kg, mukosa bibir kering,

3 DS : - Hipersekresi Jalan Bersihan Jalan Napas

DO : Pasien bernafas spontan melalui O2 Napas
Tidak Efektif
nasal 3 lpm, bentuk dada normo chest,
trakea di tengah, tidak ada retraksi
dinding dada, irama nafas reguler, tidak
Kategori : Fisiologis
menggunakan otot bantu napas. Tidak
sianosis, tidak terdapat napas cuping Subkategori :
hidung, irama napas regular, RR
Respirasi
30x/menit. Produksi secret banyak ketika
di suction berwarna putih kental, batuk D.0001
tidak efektif, terdengar suara ronkhi pada
SDKI HAL 18
lapang paru kanan bagian atas
 LEMBAR OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF
Nama Pasien : Tn. S Hari/Tanggal : 28 Januari 2020
Jam Tensi RR HR SUHU MAP SPO2 CVP Resp Mode FIO2 Input (cc) Output (cc)
06.00 136/87mmHg 30x/menit 90x/menit 36,20C 103 99% - - 32% 71 cc 73 cc
07.00 153/75mmHg 29x/menit 88x/menit 36,30C 101 98% - - 32% 71 cc 73 cc
08.00 152/80mmHg 29 x/menit 85x/menit 36,20C 104 100% - - 32% 71 cc 73 cc
09.00 150/75 mmHg 28x/menit 87x/menit 36,40C 100 98% - - 32% 71 cc 73 cc
10.00 154/80mmHg 29x/menit 86x/menit 36,20C 104 98% - - 32% 71 cc 73 cc
11.00 140/75mmHg 28x/menit 88x/menit 36,20C 96 99% - - 32% 71 cc 73 cc
12.00 145/70mmHg 27x/menit 84x/menit 36,30C 95 98% - - 32% 71 cc 73 cc
13.00 150/75mmHg 27x/menit 84x/menit 36,50C 100 98% - - 32% 71 cc 73 cc
14.00 148/85mmHg 28x/menit 82x/menit 36,20C 106 99% - - 32% 71 cc 73 cc
15.00 148/78mmHg 29x/menit 84x/menit 36,40C 101 98% - - 32% 71 cc 73 cc
16.00 150/70mmHg 28xmenit 83x/menit 36,30C 97 98% - - 32% 71 cc 73 cc
17.00 145/70mmHg 28x/menit 84x/menit 36,40C 95 98% - - 32% 71 cc 73 cc
18.00 140/75mmHg 29x/menit 86x/menit 36,30C 97 99% - - 32% 71 cc 73 cc
19.00 145/70mmHg 27x/menit 85x/menit 36,50C 95 98% - - 32% 71 cc 73 cc
20.00 140/85mmHg 29x/menit 82x/menit 36,20C 103 99% - - 32% 71 cc 73 cc
21.00 143/78mmHg 27x/menit 87x/menit 36,40C 100 98% - - 32% 71 cc 73 cc
22.00 145/85mmHg 28x/menit 86x/menit 36,30C 105 99% - - 32% 71 cc 73 cc
23.00 143/76mmHg 30x/menit 85x/menit 36,20C 98 98% - - 32% 71 cc 73 cc
24.00 144/85mmHg 28x/menit 82x/menit 36,40C 105 98% - - 32% 71 cc 73 cc
01.00 142/78mmHg 29x/menit 83x/menit 36,20C 99 98% - - 32% 71 cc 73 cc
02.00 143/80mmHg 27x/menit 82x/menit 36,40C 101 99% - - 32% 71 cc 73 cc
03.00 142/75mmHg 28x/menit 83x/menit 36,20C 97 98% - - 32% 71 cc 73 cc
04.00 143/84mmHg 27x/menit 81/x/menit 36,30C 104 99% - - 32% 71 cc 73 cc
05.00 142/87mmHg 27x/menit 82x/menit 36,20C 105 99% - - 32% 71 cc 73 cc

Rencana Asuhan Keperawatan

N Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

o (Observasi , Mandiri, Edukasi, Kolaborasi)
1. Setelah dilakukan 1. Keluhan nyeri Observasi : - Untuk memperoleh intervensi yang
Nyeri Akut
intervensi menurun - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, tepat dan untuk mengevaluasi terapi
keperawatn selama 2. Meringis frekuensi, kualitas, intensitas nyeri yang perawat berikan
1x24jam maka menurun - Identifikasi skala nyeri - Untuk memonitoring skala nyeri
tingkat nyeri 3. Kemampuan - Identifikasi respons nyeri non verbal yang dirasaka pasien sehingga dapat
menurun menuntaskan - Identifikasi factor yang memperberat dan menentukan intervensi yang
aktivitas memperingsn nyeri diberikan
SLKI HAL 145 - Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas - Untuk mengetahui apakah rasa nyeri
hidup pasien dapat berpengaruh pada
- Mnitor efek samping penggunaan analgetik aktivitas pasien yang lain
Terapeutik : - Tindakan ini dapat mengontrol rasa
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk nyeri yang dialami pasien
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, compress hangat/dingin, terapi
bermain)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgetik, Jika perlu
 SIKI HAL 201

2. Resiko Defisit Nutrisi Setelah dilakukan 1. Kekuatan otot Observasi : - Untuk memonitorng asupan gizi agar
intervensi menelan membaik - Monitor asupan dan keluarnya makanan dan dapat memenuhi syarat AKG
keperawatan 2. Porsi makanan yang cairan serta kebutuhan kalori - Untuk bisa perawat memantau
selama 1x24 jam dihabiskan Terapetik : aktivitas apa yang dapat memicu
maka status nutrisi membaik - Diskusikan perilaku makan dan jumlah pasien sakit saat menelan
membaik 3. Verbslisasi aktivitas fisik (termasuk olahraga) yang - Untuk mengoptimalkan jalannya
keinginan untuk sesuai terapi yang pasien dapatkan
meningkatkan - Lakukan kontrak perilaku
nutrisi membaik - Berikan konsekuensi jika tidak mencapai
4. Membrane mukosa target sesuai kontrak
membaik - Rencanakan program pengobatan untuk
perawatan dirmah
SLKI HAL 121 Edukasi :
- Anjurkan membuat catatan harian tentang
perasaan dan situasi pemicu pengeluaran
makanan
- Anjurkan keterampilan koping untuk
penyelesaian masalah perilaku makan
Kolaborasi :
- Kolaboras dengan ahli gizi tentang target
berat badan, kebutuhan kalori dan pilihan
makanan
 SIKI HAL 177

3 Bersihan Jalan Napas Tidak Setelah dilakukan 1. Batuk efektif Observasi :

Efektif
intervensi meningkat - Identifikasi kemampuan batuk
keperawatan 2. Frekuensi napas - Monitor adanya retensi batuk
selama 1x24 jam meningkat - Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
maka bersihan 3. Pola napas napas
jalan napas meningkat Terapeutik :
meningkat - Atur posisi semi fowler atau fowler
SLKI HAL 18 - Buang sekret pada sputum
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- Anjurkan Tarik napas dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan selama 2 detik
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir
mecucu (dibulatkan) selama 8 dedtik
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah
Tarik napas dalam yang ke 3
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberisn mukolitik atau
ekspetoran, jika perlu

SIKI HAL 142

 IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Dx Hari/Tgl Implementasi Paraf Hari/Tgl No Dx Evaluasi Formatif SOAPIE/Catatan Perkembangan Paraf
Jam Jam
1. Selasa, 28  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Chanif Selasa, S : pasien mengeluh kaku pada bagian wajah sulit
Januari 28 1.
frekuensi,kualitas, Intensitas nyeri bicara dan telinga kiri terasa nyeri seperti kesetrum
2020 Januari
 Identifikasi skala nyeri P : Luka garukan di telinga
09.00 WIB 2020
 Identifikasi respon nyeri non verbal 11.00
Q:-

 Identifikasi faktor yang memperberat dan WIB R : Bagian telinga kiri

memperingan nyeri S:4

 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup T : Terus menerus

 Monitor efek samping penggunaan analgetik

O:
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
- Pasien tampak meringis
rasa nyeri
- Pasien tampak menahan rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
  Jelaskan strategi meredakan nyeri - Ttv :
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat Suhu : 36,2℃
Tensi ; 136/87 mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR : 23x/menit
A : Masalah Teratasi
P : intervensi dilanjutkan

2. Selasa, 28 Chanif Selasa, 2.

Januari  Kekuatan otot menelan membaik 28 S : pasien tidak bisa membuka mulut, terlihat kaku,
2020
 Porsi makanan yang dihabiskan membaik
Januari sulit menelan
13.00 WIB 2020 O : pasien tidak menggunakan alat bantu makan
 Verbslisasi keinginan untuk meningkatkan nutrisi
14.00
A : Masalah teratasi
membaik
P : Intervensi dilanjutkan
3. Selasa, 28  Membrane mukosa membaik Chanif Selasa, 3.
Januari 28 S : Pasien mengatakan sesak napas dan sulit
 Batuk efektif meningkat
2020 Januari berbicara
 Frekuensi napas meningkat
15.00 2020 O : Pernapasan spontan dan terdengar suara
 Pola napas meningkat 16.00
tambahan ronkhi, RR 23x/menit, dan terdapat
penumpukan sputum/sekret
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan