FORM 3a. LPD PPRA Rev
FORM 3a. LPD PPRA Rev
No.Kode : Diagnosis Masuk: Tgl MRS Kondisi MRS Tgl Pindah Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Nama : (catat jam MRS) (catat jam KRS)
Usia : ( L/ P )
BB :
No. RM : Diagnosis Keluar:
Biaya :
Alamat :
Heri ke- 1 2 3 4
Tanggal
Diagnosis
Kondisi umum
Tanda vital
(N, RR, temp)
Tindakan
(apabila dilakukan tindakan pada px, misalnya operasi, tulis
prosedur operasi, pemakaian AB profilaksis/terapi, dosis
AB, waktu pemberian, lama penggunaan, dosis ulang)
Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain
Kondisi umum
Tanda vital
(N, RR, temp)
Tindakan
(apabila dilakukan tindakan pada px, misalnya operasi, tulis
prosedur operasi, pemakaian AB profilaksis/terapi, dosis
AB, waktu pemberian, lama penggunaan, dosis ulang)
Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain
No.Kode : Diagnosis Masuk: Tgl MRS Kondisi MRS Tgl Pindah Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Nama : (catat jam MRS) (catat jam KRS)
Usia : ( L/ P )
BB :
No. RM : Diagnosis Keluar:
Biaya :
Alamat :
Tgl Tgl Bahan Jenis Hasil Tes Kepekaan Antibiotik
Kirim Jadi Kultur (Catat nama bakteri dan
jumah koloni jika ada) Sensitif Intermediate Resisten