www.kanduru.

net

BPJS
SKB Perawat Kanduru
Ketentuan Umum
• Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam)
bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran.
• Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang menjadi hak peserta dan/atau anggota
keluarganya. Setiap
• peserta berhak untuk memperoleh Jaminan Kesehatan yang bersifat komprehensif
(menyeluruh yang terdiri dari:
• pelayanan kesehatan pertama, yaitu Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan
Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)
• pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, yaitu Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
(RJTL) dan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)
• pelayanan persalinan
• pelayanan gawat darurat
• pelayanan ambulan bagi pasien rujukan dengan kondisi tertentu antar fasilitas
kesehatan
• pemberian kompensasi khusus bagi peserta di wilayah tidak tersedia fasilitas
kesehatan memenuhi syarat
• Manfaat jaminan yang diberikan kepada peserta dalam bentuk pelayanan kesehatan
yangbersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medik sesuai dengan
standar pelayanan medik.
• Fasilitas kesehatan (Faskes) adalah fasilitas kesehatan yang digunakan dalam
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif
maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah dan/atau
Masyarakat.

Fasilitas Kesehatan
Fasilitas kesehatan yang dapat memberikan pelayanan kesehatan tingkat pertama
adalah:
1. Rawat Jalan Tingkat Pertama
a. Puskesmas atau yang setara;
b. praktik dokter;
c. praktik dokter gigi;
d. klinik Pratama atau yang setara termasuk fasilitas kesehatan tingkat pertama milik
TNI/POLRI;dan
e. Rumah sakit Kelas D Pratama atau yang setara.

2. Rawat Inap Tingkat Pertama, Fasilitas kesehatan tingkat pertama dengan fasilitas
rawat inap.

www.kanduru.net
Cakupan Pelayanan
1. Rawat Jalan Tingkat Pertama
• administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat,
penyediaan dan pemberian surat rujukan ke fasilitas kesehatan lanjutan untuk penyakit yang
tidak dapat ditangani di fasilitas kesehatan tingkat pertama;
• pelayanan promotif preventif, meliputi:
• kegiatan penyuluhan kesehatan perorangan; Penyuluhan kesehatan perorangan
meliputi paling sedikit penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan
perilaku hidup bersih dan sehat.
• imunisasi dasar; Pelayanan imunisasi dasar meliputi Baccile Calmett Guerin (BCG),
Difteri Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B (DPTHB), Polio, dan Campak.
• keluarga berencana;
• a) Pelayanan keluarga berencana meliputi konseling, kontrasepsi dasar,
vasektomi dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang membidangi
keluarga berencana.
• b) Penyediaan dan distribusi vaksin dan alat kontrasepsi dasar menjadi
tanggung jawab pemerintah pusat
• dan/atau pemerintah daerah.
• c) BPJS Kesehatan hanya membiayai jasa pelayanan pemberian vaksin dan alat
kontrasepsi dasar yang sudah termasuk dalam kapitasi, kecuali untuk jasa
pelayanan pemasangan IUD/Implan dan Suntik di daerah
• skrining kesehatan
• Pelayanan skrining kesehatan diberikan secara perorangan dan selektif.
• Pelayanan skrining kesehatan ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan
mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu, meliputi:
1) diabetes mellitus tipe 2;
2) hipertensi;
3) kanker leher rahim;
4) kanker payudara; dan
5) penyakit lain yang ditetapkan oleh Menteri.
• Pelayanan skrining kesehatan penyakit diabetes mellitus tipe 2 dan hipertensi
dimulai dengan analisis riwayat kesehatan, yang dilakukan sekurang-kurangnya 1
(satu) tahun sekali.

www.kanduru.net
Cakupan Pelayanan
• Jika Peserta teridentifikasi mempunyai risiko penyakit diabetes mellitus tipe 2
dan hipertensi berdasarkan riwayat kesehatan, akan dilakukan penegakan
diagnose melalui pemeriksaan penunjang diagnostik tertentu dan kemudian
akan diberikan pengobatan sesuai dengan indikasi medis.
• Pelayanan skrining kesehatan untuk penyakit kanker leher rahim dan kanker
payudara dilakukan sesuai dengan indikasi medis.
• pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
• tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
• pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
• pemeriksaan penunjang diagnostic laboratorium tingkat pertama;
• pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui dan bayi ;
• upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi termasuk penanganan komplikasi KB
paska persalinan;
• rehabilitasi medik dasar.

Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan

Pelayanan rawat jalan dan rawat inap dapat dilakukan di:
1. klinik utama atau yang setara;
2. rumah sakit umum; dan
3. rumah sakit khusus.

Jenis alat kesehatan di luar paket INA CBG’s adalah:

1. Kacamata
2. Alat bantu dengar
3. Protesa alat gerak
4. Protesa gigi
5. Korset tulang belakang
6. Collar neck
7. Kruk

www.kanduru.net
 Peserta harus melengkapi persyaratan administrasi sebelum
pasien pulang,maksimal 3 x 24 jam hari kerja sejak masuk Rumah
Sakit

Peserta mengurus Surat Elijibilitas Peserta (SEP) di BPJS Center

dalam waktu maksimal 3 x 24 jam hari kerja sejak pasien terdaftar
sebagai peserta BPJS kesehatan;

Klaim pelayanan persalinan ditagihkan oleh fasilitas kesehatan

dan tidak diperkenankan ditagihkan secara perorangan

Pada kasus kegawatdaruratan medis tidak diperlukan surat

rujukan. Kriteria kegawatdaruratan sebagaimana terlampir

Pada keadaan gawat darurat (emergency), seluruh fasilitas

kesehatan baik yang bekerja sama maupun yang tidak bekerja
sama dengan BPJS Kesehatan, wajib memberikan pelayanan
kegawatdaruratan sesuai indikasi medis. Fasilitas kesehatan tidak
diperkenankan menarik biaya pelayanan kesehatan kepada
peserta
 Peserta harus melengkapi
persyaratan administrasi sebelum
pasien pulang,maksimal 3 x 24 jam
hari kerja sejak masuk Rumah Sakit
 Peserta harus melengkapi persyaratan administrasi sebelum
pasien pulang,maksimal 3 x 24 jam hari kerja sejak masuk Rumah
Sakit

Peserta mengurus Surat Elijibilitas Peserta (SEP) di BPJS Center

dalam waktu maksimal 3 x 24 jam hari kerja sejak pasien terdaftar
sebagai peserta BPJS kesehatan;

Klaim pelayanan persalinan ditagihkan oleh fasilitas kesehatan

dan tidak diperkenankan ditagihkan secara perorangan

Pada kasus kegawatdaruratan medis tidak diperlukan surat

rujukan. Kriteria kegawatdaruratan sebagaimana terlampir

Pada keadaan gawat darurat (emergency), seluruh fasilitas

kesehatan baik yang bekerja sama maupun yang tidak bekerja
sama dengan BPJS Kesehatan, wajib memberikan pelayanan
kegawatdaruratan sesuai indikasi medis. Fasilitas kesehatan tidak
diperkenankan menarik biaya pelayanan kesehatan kepada
peserta
Tarif kapitasi di Puskesmas, RS Kelas D Pratama, Klinik Pratama
atau fasilitas kesehatan yang setara sudah termasuk dokter gigi

Perhitungan hari rawat adalah tanggal keluar dikurangi tanggal

masuk

Transfusi set yang digunakan dalam transfuse darah sudah

termasuk paket rawat inap/ kapitasi di Puskesmas atau
Klinik

Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu yang dibayar secara fee-for-

service hanya untuk Program Rujuk Balik. Pemeriksaan GDS yang
dilaksanakan di faskes tingkat pertama dan bukan Program Rujuk
Balik termasuk dalam komponen kapitasi.

Pelayanan gawat darurat di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama

dan tingkat lanjutan yang tidak bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan, klaimnya diajukan oleh Fasilitas Kesehatan kepada
BPJS Kesehatan. Fasilitas Kesehatan tidak boleh menarik bayar
kepada pasien

Klaim perorangan hanya diberlakukan pada peserta yang berada

di daerah yang belum tersedia fasilitas kesehatan yang memenuhi
syarat (sesuai ketentuan yang berlaku), yang mendapatkan
pelayanan di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang tidak
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 82 TAHUN
2018 TENTANG JAMINAN
KESEHATAN
Catatan penting
1. peserta bukan penerima bantuan iuran (PBI) yang mengalami cacat total tetap dan tidak
mampu, berhak menjadi peserta PBI. Penetapan cacat total tetap dilakukan oleh dokter yang
berwenang.
2. pasangan suami istri yang masing-masing merupakan pekerja, keduanya wajib didaftarkan
sebagai peserta pekerja penerima upah (PPU) oleh masing-masing pemberi kerja. Suami, istri,
dan anak dari peserta PPU berhak memilih kelas perawatan tertinggi. Ada tiga kelas
perawatan dalam program JKN yakni kelas I, II, dan III.
3. bayi baru lahir dari peserta JKN wajib didaftarkan kepada BPJS Kesehatan paling lama 28 hari
sejak dilahirkan. Peserta yang tidak mendaftarkan bayinya sebagaimana ketentuan tersebut
bakal dikenakan sanksi. Perpres mengamanatkan ketentuan lebih lanjut mengenai
pendaftaran bayi baru lahir itu diatur melalui Peraturan BPJS Kesehatan.
4. pengenaan sanksi juga akan dilakukan jika peserta kategori pekerja bukan penerima upah
(PBPU) dan bukan pekerja (BP) belum mendaftarkan dirinya paling lambat 1 Januari 2019.
Kelima, peserta yang pindah kerja wajib melaporkan data kepesertaannya dan identitas
pemberi kerja yang baru kepada BPJS Kesehatan.
5. peserta PPU yang mengalami pemutusan hubungan kerja (PHK) tetap dijamin BPJS Kesehatan
paling lama enam bulan sejak di-PHK tanpa membayar iuran. Manfaat yang diberikan berupa
pelayanan di ruang perawatan kelas III. Tapi PHK itu harus memenuhi beberapa kriteria
meliputi PHK yang sudah ada putusan pengadilan hubungan industrial (PHI) dibuktikan dengan
putusan/akta; PHK karena penggabungan perusahaan, dibuktikan dengan akta notaris; PHK
karena perusahaan pailit atau mengalami kerugian, dibuktikan dengan putusan kepailitan;
atau PHK karena pekerja sakit yang berkepanjangan dan tidak mampu bekerja, dibuktikan
dengan surat dokter.
6. batas upah paling rendah yang digunakan sebagai dasar perhitungan besaran iuran bagi
peserta PPU di perusahaan swasta/BUMN/BUMD, yakni upah minimum kabupaten atau kota.
Jika di daerah tersebut tidak ada upah minimum kabupaten atau kota, yang jadi dasar
perhitungan yaitu upah minimum provinsi. Ketentuan ini tidak berlaku bagi perusahaan yang
mendapatkan penangguhan dari kewajiban membayar upah minimum yang ditetapkan oleh
pemerintah daerah setempat.
7. BPJS Kesehatan wajib mencatat dan menagih tunggakan iuran sebagai piutang BPJS Kesehatan
paling banyak untuk 24 bulan
8. setiap peserta berhak mendapat manfaat jaminan kesehatan yang bersifat pelayanan
perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Termasuk
pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai sesuai kebutuhan medis yang
diperlukan peserta. Manfaat itu juga berlaku bagi bayi baru lahir dari peserta paling lama 28
hari sejak dilahirkan.
9. ada pelayanan kesehatan yang tidak dijamin program JKN antara lain pelayanan kesehatan
akibat tindak pidana penganiayaan, kekerasan seksual, korban terorisme, dan tindak pidana
perdagangan orang.
10. untuk peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan, fasilitas kesehatan
tingkat pertama (FKTP) wajib merujuk ke fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan (FKRTL)
sesuai dengan kasus dan kompetensi faskes serta sistem rujukan. Pelayanan yang diberikan
kepada peserta yang dirujuk ke FKRTL itu dilakukan paling lama 3 bulan
11. faskes yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dilarang menarik biaya pelayanan kesehatan
kepada peserta selama peserta yang bergkutan mendapatkan pelayanan sesuai dengan
haknya. Dalam pelayanan gawat darurat, faskes yang bekerja sama maupun yang tidak bekerja
sama dengan BPJS Kesehatan dilarang menarik biaya pelayanan kesehatan kepada peserta.
Semua biaya pelayanan yang diberikan sesuai hak peserta ditanggung oleh BPJS Kesehatan.
 12

Hubungi Kanduru

@infokanduru

@infokanduru

08-13-13-55-56-57

www.kanduru.net