BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
a. Identitas klien
1. Data keluarga
Data keluarga yang harus dikaji meliputi nama kepala keluarga, usia,
alamat dan nomor telepon, pekerjaan, agama dan suku, bahasa sehari-hari,
status kelas sosial.
Pada identitas, yang perlu diperhatikan adalah usia. Diare terjadi pada 2
tahun pertama kehidupan. Insiden paling tinggi adalah golongan umur 6-
11 bulan.
2. Data anggota keluarga
Nama keluarga, hubungan dengan klien, umur, jenis kelamin, suku,
pendidikan terakhir, pekerjaan, status gizi, TTV dan status imunisasi dasar.
3. Genogram
Genogram 3 generasi sesuai komposisi keluarga.
b. Tahap dan riwayat perkembangan keluarga
Kaji tahap perkembangan keluarga saat ini dan tahap perkembangan keluarga
yang belum terpenuhi
c. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pada umumnya anak masuk rumah sakit dengan keluhan buang air cair
berkali-kali baik disertai atau tanpa dengan muntah, tinja dapat bercampur
lendir dan atau darah. Keluhan lain yang mungkin didapatkan adalah nafsu
makan menurun, suhu badan meningkat, volume diuresis menurun dan
gejala penurunan kesadaran. BAB warna kuning kehijauan, bercampur
lendir dan darah atau lendir saja. Konsistensi encer, frekuensi lebih dari 3
kali, waktu pengeluaran : 3-5 hari (diare akut), lebih dari 7 hari ( diare
berkepanjangan), lebih dari 14 hari (diare kronis).
2. Riwayat kesehatan dahulu
 Meliputi pengkajian riwayat prenatal, natal dan post natal, hospitalisasi dan
pembedahan yang pernah dialami, alergi, pola kebiasaan, tumbuh-kembang,
imunisasi, status gizi (lebih, baik, kurang, buruk), psikososial, psikoseksual,
interaksi dan lain-lain. Pernah mengalami diare sebelumnya, pemakian
antibiotik atau kortikosteroid jangka panjang (perubahan candida albicans
dari saprofit menjadi parasit), dan alergi makanan.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Meliputi pengkajian pengkajian komposisi keluarga, lingkungan rumah dan
komunitas, pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan
hubungan angota keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang dapat
mempengaruhi kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit klien dan lain-
lain. Ada salah satu keluarga yang mengalami diare.
d. Riwayat nutrisi
Pada anak usia toddler makanan yang diberikan seperti pada orang dewasa,
porsi yang diberikan 3 kali setiap hari dengan tambahan buah dan susu.
kekurangan gizi pada anak usia toddler sangat rentan,. Cara pengelolahan
makanan yang baik, menjaga kebersihan dan sanitasi makanan, kebiasaan cuci
tangan.
e. Struktur keluarga
Kaji pola komunikasi antar anggota keluarga, peran dalam keluarga, nilai dan
norma keluarga serta pengambilan keputusan dalam keluarga.
f.Fungsi keluarga
Meliputi fungsi afektif, fungsi sosial dan fungsi ekonomi
g. Pola koping keluarga
Kaji mekanisme koping dan stressor yang dihadapi oleh keluarga. Semua anak
sakit yang MRS bisa mengalami stress yang berupa perpisahan, kehilangan
waktu bermain, terhadap tindakan invasive respon yang ditunjukan adalah
protes, putus asa, dan kemudian menerima
 h. Pengkajian Lingkungan
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh
Type rumah : permanen/semi permanen* tenaga kesehatan :
Lantai : Ya/
tanah/plester/keramik,lainnya….................... Tidak* ..................................................................
Kepemilikan rumah : sendiri / sewa* ......
 Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/
 Ventilasi : Tidak*
Baik (10-15% dari luas lantai): ya/tidak*  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Jendela setiap hari dibuka: ya/tidak* Ya/
……………………………………………… Tidak* ..................................................................
.....
PencahayaanRumah :  Menggunakan air bersih untuk makan &
Baik/ Tidak* minum:
……………………………………………… Ya/
Tidak* ..................................................................
 Saluran Buang Limbah : .............
Tertutup/terbuka*  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
……………………………………………… Ya/
Tidak* ..................................................................
Air Bersih : .............
Sumber air bersih: sumur/PAM/sungai/lain-  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
lain*, Ya/
sebutkan........................................................ Tidak* ..................................................................
Kualitas air: .............
………………………..................................  Melakukan pembuangan sampah pada
tempatnya :
 Jamban Memenuhi Syarat : Ya/
Kepemilikan jamban : ya/tidak* Tidak* ..................................................................
Jenis jamban : leher angsa/cemplung* .............
Jarak septic tank dengan sumber air :  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
…………...................................................... ya/tidak
...............................................................................
 Tempat Sampah: (observasi dan validasi)
Kepemilikan tempat sampah ;Ya/Tidak*  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Jenis : Tertutup/Terbuka * Ya/
…………………………………………… Tidak* ..................................................................
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan .............
Jumlah  Menggunakan jamban sehat :
Anggota Keluarga (8m2/orang) Ya/Tidak * Ya/
…………………………………………… Tidak* ..................................................................
.............
 Memberantas jentik di rumah sekali
seminggu :
Ya/ Tidak* (menguras, mengubur, menutup)
...............................................................................
 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak*
..............................................................................
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/
Tidak* .................................................................
Tidak merokok di dalam rumah  : Ya/
Tidak* ..................................................................
............
Penggunaan alkohol dan zat adiktif : ya/tidak
...............................................................................

i.Pengkajian kemampuan keluarga melakukan tugas pemeliharaan kesehatan

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak
karena..........................................................................................................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :
 Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya:
 Ya  Tidak , ………………………………………………………………..
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota
dalam keluarganya :
 Ya  Tidak , ………………………………………………………………..
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya bila tidak diobati/dirawat :
 Ya  Tidak
…………………………………………………………………………………
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami
anggota keluarganya:
  Keluarga  Tetangga , ……………………………………………………...
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu…………………………………………..
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes
 Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota
keluarganya secara aktif : (bagaimana bentuk tindakan upaya peningkatan kesehatan),
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang
dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan..................................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah
kesehatan yang dialaminya:  Ya  Tidak, jelaskan
.........................................................................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan...................................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung
kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak, jelaskan
...........................................................................................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk
mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan.
..........................................................................................................................

KEMANDIRIAN KELUARGA
Kriteria :
1. Menerima petugas puskesmas Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1&2
2. Menerima yankes sesuai rencana Kemandirian II : jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara
Kemandirian III : jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
benar
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
5. Melaksanakan perawatan sederhana
sesuai anjuran
6. Melaksanakan tindakan pencegahan
secara aktif
7. Melaksanakan tindakan promotif secara
aktif
Kategori :
Kemandirian I Kemandirian II

Kemandirian III Kemandirian IV

j.Pengkajian fisik/pemeriksaan fisik

1. Pengakajian secara umum dilakukan dengan metode head to too yang
meliputi: keadaan umum dan status kesadaran, tanda-tanda vital, area
kepala dan wajah, dada, abdomen, ekstremitas dan genito-urinaria.
2. Fokus pengkajian pada anak dengan diare adalah penemuan tanda-tanda
yang mungkin didapatkan yang meliputi: penurunan BB, denyut nadi cepat
dan lemah, tekanan darah menurun, mata cekung, mukosa bibir dan mulut
kering, kulit kering dengan turgor berkurang. Dapat ditemukan
peningkatan frekuensi pernapasan, peningkatan peristaltik usus dan adanya
luka lecet sekitar anus.
3. Pemeriksaan Fisik
a) Pengukuran panjang badan, berat badan menurun, lingkar lengan
mengecil, lingkar kepala, lingkar abdomen membesar,
b) Keadaan umum : klien lemah, gelisah, rewel, lesu, kesadaran
menurun.
c) Kepala : ubun-ubun tak teraba cekung karena sudah menutup pada
anak umur 1 tahun lebih
d) Mata : cekung, kering, sangat cekung
e) Sistem pencernaan : mukosa mulut kering, distensi abdomen,
peristaltic meningkat >35 x/mnt, nafsu makan menurun, mual muntah,
minum normal atau tidak haus, minum lahap dan kelihatan haus,
minum sedikit atau kelihatan bisa minum
 f) Sistem Pernafasan : dispnea, pernafasan cepat >30 x/mnt karena
asidosis metabolic (kontraksi otot pernafasan)
g) Sistem kardiovaskuler : nadi cepat >120 x/mnt dan lemah, tensi
menurun pada diare sedang .
h) Sistem integumen : warna kulit pucat, turgor kulit kurang, suhu
meningkat > 370 C, akral hangat, akral dingin (waspada syok),
capillary refill time > 2 dt, kemerahan pada daerah perianal.
i) Sistem perkemihan : urin produksi oliguria sampai anuria (200-400
ml/ 24 jam ), frekuensi berkurang dari sebelum sakit.
B. Analisa Data
DATA MASALAH
KEPERAWATAN
DS: Domain 2. Nutrition Class
- Keluarga mengatakan bahwa pasien BAB lebih 5. Hydration
dari 3x sehari dengan konsistensi cair dan disertai 00027 Deficient fluid
muntah, tidak ada lendir, tidak ada darah volume
- Keluarga mengatakan bahwa pasien rewel dan
meminta minum terus
DO:
- Konsistensi BAB cair
- Nadi cepat >120 x/mnt dan lemah
- RR cepat >30 x/mnt
- Suhu tubuh > 370 C
- Mata tampak cekung
- Nafsu makan menurun
- Turgor kulit kurang
- Mukosa bibir dan mulut kering
- Minum lahap dan kelihatan haus
DS: Domain 5.
- Keluarga mengatakan pasien sering terserang Perception/Cognition Class
diare kemudian sembuh setelah diberi obat yang 4. Cognition
dibeli di warung 00126 Deficient knowledge
- Keluarga mengatakan tidak mengerti tentang
 perawatan anak dengan diare dan muntaber
DO:
- Keluarga tampak bingung ketika ditanya tentang
perawatan anak tentang diare dan muntaber
- Keluarga sering bertanya tentang perawatan diare
dan muntaber

C. Scoring/Prioritas Diagnosa Keperawatan Keluarga

1. Diagnosa Keperawatan : Kekurangan volume cairan b.d ketidakmampuan
keluarga merawat anggota keluarga yang sakit
No Kreteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran
1. Sifat Masalah BAB >3x sehari,
Aktual 3 3/3 x 1 = konsistensi cair, disertai
1 muntah, turgor kulit
1
kurang, KU lemah. Jika
tidak segera diatasi bisa
terjadi dehidrasi.
2. Kemungkinan Keluarga mau tahu
masalah untuk diubah tentang diare dan
Tinggi muntaber tetapi masih
2
2 2/2 x 2 = belum mampu untuk
2 merawatnya
3. Potensial untuk Masalah masih dapat
dicegah dicegah agar tidak terjadi
Cukup 2 2/3 x 1 = komplikasi yaitu dengan
1
2/3 minum air yang banyak
dan pemberian larutan
gula garam atau oralit.
 4. Menonjolnya masalah Keluarga ingin masalah
Masalah dirasakan, yang dialami anaknya
dan perlu penanganan 2 1 2/2 x 1 = segera ditangani.
segera 1

TOTAL 4.2/3

2. Diagnosa Keperawatan : Kurang pengetahuan tentang penyakit diare dan

muntaberb.d ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit
No Kreteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran
1. Sifat Masalah 3/3 x 1 = Diare dan muntaber
Aktual 3 1 adalah penyakit yang
sering terjadi karena
1 kurang pengetahuan
keluarga dalam
merawat anggota
keluarga yang sakit.
2. Kemungkinan Masalah masih
Masalah untuk mungkin untuk
diubah dicegah dengan
Sedang 1 ½ x 2 = 1 penyuluhan perawatan
2 kesehatan tentang
penyakit diare dan
muntaber.
3. Potensial untuk Keluarga kurang
dicegah 2 2/3 x 1 = menyadari bahwa
Cukup 1 1 penyakit dapat timbul
dari lingkungan yang
tidak bersih
4. Menonjolnya Masalah lingkungan
 masalah yang tidak bersih tidak
Masalah dirasakan, 1 1 ½ x 1 = dianggap sebagai
tidak perlu ditangani 1/2 masalah kesehatan
segera

TOTAL 3 1/2

Diagnosa Keperawatan Keluarga berdasarkan Prioritas :

1. Kekurangan volume cairan b.d ketidakmampuan keluarga merawat anggota
keluarga yang sakit
2. Kurang pengetahuan tentang penyakit diare dan muntaber b.d
ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit.
 D. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan Evaluasi Intervensi
TUM TUK Kreteria Standar
Keperawatan
Domain 2. Nutrition. Setelah Setelah dilakukan
Class 5. Hydration. dilakukan tindakan keperawatan,
00027 Deficient fluid tindakan diharapkan:
volume. keperawatan, 1. Keluarga dapat
Diagnosa: Kekurangan diharapkan memberikan Respon Banyak minum dan 1. Diskusikan dengan keluarga untuk
volume cairan b.d kekurangan cairan pengganti verbal dan memberikan cairan oralit menggantikan cairan tubuh dan elektrolit
ketidakmampuan volume cairan tubuh yang hilang: psikomotor dapat menggantikan yang hilang
keluarga merawat dapat teratasi a. Menga cairan dan ion tubuh 2. Anjurkan keluarga memberikan banyak
anggota keluarga yang njurkan keluarga yang hilang. minum
sakit. untuk memberi 3. Ajarkan keluarga untuk membuat cairan
banyak minum dan oralit
membuatkan 4. Berikan pujian atas kemampuan keluarga
larutan oralit

2. Keluarga dapat Respon Berikan makanan yang 1. Gali pengalaman keluarga merawat diare
memenuhi verbal bergizi : teruskan ASI selama ini
 kebutuhan nutrisi dan untuk anak > 6 bulan 2. Anjurkan keluarga untuk memberikan
anak dengan diare atau telah mendapat makanan padat (nasi tim, sayur, kacang-
dan muntaber makanan padat : kacangan)
a. Membe a. berikan bubur dengan 3. Anjurkan untuk memberikan anak makan
rikan makanan kacang-kacangan, sedikit tapi sering
menu seimbang sayur, daging dan 4. Beri pujian atas upaya keluarga yang
untuk buah pisang halus. sudah benar
mempercepat b. Berikan makanan
penyembuhan yang segar, masak
dan haluskan
c. Dorong anak makan,
sedikitnya 6 kali
sehari
 Diagnosa Tujuan Evaluasi Intervensi
TUM TUK Kreteria Standar
Keperawatan
Domain 5. Setelah Setelah dilakukan
Perception/Cognition. dilakukan tindakan keperawatan,
Class 4. Cognition. tindakan diharapkan :
00126 Deficient keperawatan, 1. Keluarga dapat Respon Diare adalah keadaan 1. Diskusikan pengertian diare pada balita
knowledge. diharapkan mengenal diare& verbal dimana frekuensi BAB > 2. Anjurkan keluarga mengungkapkan
Diagnosa: Kurang keluarga dapat muntaber : 4x pada bayi dan >3x pada kembali
pengetahuan tentang mengetahui a. Menjelaskan anak, tinja encer, tanpa 3. Beri pujian atas kemampuan keluarga
penyakit diare dan dan mengerti pengertian diare & atau dengan disertai
muntaber b.d tentang muntaber. muntah, dapat berwarna
ketidakmampuan perawatan hijau atau bercampur
keluarga merawat diare dan dengan lendir dan darah.
anggota keluarga yang muntaber.
sakit b. Menyebutkan Respon Menyebutkan minimal 1 1. Diskusikan penyebab diare & muntaber
penyebab diare& verbal dari 3 penyebab diare & 2. Beri kesempatan keluarga bertanya
muntaber. muntaber: 3. Dorong keluarga untuk menyebutkan
1. Infeksi : virus, bakteri, penyebab diare & muntaber
parasit. 4. Bantu keluarga mengiden-tifikasi
 2. Makanan : basi, penyebab diare& muntaber
beracun. 5. Beri pujian atas kemampuan keluarga
3. Gangguan penyerapan
makanan misalnya pada
bayi dan anak yang
tidak tahan terhadap
susu. 1. Diskusikan tanda dan gejala diare&
c. Menyebutkan Respon muntaber pada balita
tanda dan gejala verbal Menyebutkan minimal 2 2. Bantu keluarga mengidentifikasi tanda dan
diare dari 7 tanda/ gejala diare& gejala diare & muntaber yang ada dalam
muntaber: keluarga
1. Buang air besar lebih 3. Dorong keluarga untuk menyebutkan
dari 3x sehari kembali tanda dan gejala diare &
2. Tinja cair, bercampur muntaber pada balita
lendir/darah. 4. Beri pujian atas kemampuan keluarga
3. Anak rewel, gelisah,
mual dan muntah.
4. Suhu tubuh biasanya
meningkat.
 5. Nafsu makan
berkurang/tidak ada.
6. Badan lemah.
7. Kencing sedikit.
1. Jelaskan akibat yang bisa terjadi
2. Keluarga mampu Respon Menyebutkan 1 dari 3 bilakeluarga tidak mengambil keputusan
mengambil verbal akibat bila keluarga tidak untuk mengatasi diare& muntaber
keputusan untuk melakukan perawatan 2. Beri kesempatan keluarga bertanya
merawat anggota diare& muntaber yaitu : 3. Dorong keluarga untuk mengungkapkan
keluarga yang a. Dehidrasi kembali penjelasan yang diberikan
menderita diare & b. Mengalami syok 4. Beri pujian atas kemampuan keluarga
muntaber c. Lemas dan tak berdaya
a. Menjelaskan akibat
yang terjadi bila
keluarga tidak
segera merawat
diare & muntaber

b. Mengambil Keluarga dapat mengambil 1. Gali pendapat keluarga tentang diare &
keputusan yang Respon keputusan yang tepat muntaber
tepat untuk segera verbal dan untuk segera merawat 2. Bimbing dan bantu keluarga untuk
merawat diare & afektif anggota keluarga yang mengambil keputusan yang tepat
muntaber menderita diare& 3. Beri kesempatan keluarga memikirkan
muntaber kembali keputusan yang diambil